傳導(dǎo)阻滯分析.ppt

,傳導(dǎo)阻滯,竇房傳導(dǎo)阻滯,一 竇房結(jié)解剖與功能 竇房結(jié)位于上腔靜脈與右心房結(jié)合部的外面，界溝的最上端處，埋在心外膜下大約1mm處，表面無心肌覆蓋，深部為心房肌，與心內(nèi)膜面無接觸。竇房結(jié)的形態(tài)是個狹長卵圓形，兩頭尖，中間粗，分竇房結(jié)頭部，體部和尾部，是心臟最高起搏點，竇房結(jié)發(fā)出協(xié)調(diào)的激動，稱為竇性心律。,心臟示意圖,二 定義, 竇性沖動在傳導(dǎo)心房過程中受阻，造成P波脫落。 三 分類 按阻滯程度分：I度II度III度。,四 心電圖特點,I 度竇房傳導(dǎo)阻滯：心電圖無法診斷單純的I 度竇房傳導(dǎo)阻滯。,II 度I型竇房傳導(dǎo)阻滯（文氏型）,A P-R間期固定； B P-P周期逐漸縮短直至出現(xiàn)一次P-QRS脫落； C P波脫落前的P-P周期最短，之后的P-P周期最長； D 長P-P周期非短周期P-P周期倍數(shù)； E 規(guī)律性的變化周而復(fù)始出現(xiàn)；,II度I型竇房傳導(dǎo)阻滯,3：2竇房傳導(dǎo)阻滯文氏型需與竇性早搏鑒別,II度II型竇房傳導(dǎo)阻滯心電圖特點,鑒別點：,A 竇性心律不齊時，長間期非基本心率的整倍數(shù)，此時可取最小的和最大的基本心率的均數(shù)作為基數(shù)測量； B 慢而規(guī)則的心率要注意II度2：1竇房傳導(dǎo)阻滯。,III度竇房傳導(dǎo)阻滯,心電圖P-P極為緩慢勻齊，或間有交界性逸搏，與竇性停搏極難鑒別。,房室傳導(dǎo)阻滯 一 定義,房室傳導(dǎo)系統(tǒng)某個部位（有時二個以上部位）的不應(yīng)期延長，激動自心房向心室傳布的過程中出現(xiàn)傳導(dǎo)延緩、或者部分甚至全部激動不能下傳的現(xiàn)象。 一過性 間歇性 持久性 器質(zhì)性病變或損傷,器質(zhì)性、迷亢、心內(nèi)或心外因素,二. 正常房室傳導(dǎo),心房房室結(jié)房室束（希氏束）左右束支浦氏纖維 心電圖：P-R間期,希氏束電圖,P-A間期體表心電圖P波的開始至希氏束電圖上A波的開始（2545mm)。不受頻率及自主神經(jīng)的影響。 A-H間期A波起始處至希氏束電位（H波）起始處(60-130mm)。（1）固有頻率時房率增快，A-H時間延長；（2）受自主神經(jīng)及藥物的影響大。 H-V間期H波起始處至心室波（V波）起始處（35-55mm)。通常保持恒定。,希氏束電圖對P-R間期的分期,三. 傳導(dǎo)系統(tǒng)各部位的傳導(dǎo)速度,竇房結(jié) 50mm/s 結(jié)間傳導(dǎo)束 心房 8001000mm/s 房室結(jié) 100200mm/s 希氏束 4000mm/s 浦氏纖維 25004000mm/s 心室肌 300400mm/s,8501700mm/s,四.影響傳導(dǎo)的基本因素,（一）生理因素： 1. 刺激的有效性： A 0相上升速度及振幅； B 產(chǎn)生反應(yīng)時膜電位的水平； C 閾電位的水平。,2.起反應(yīng)細胞的興奮性,二次沖動之間時間短：III 相阻滯 二次沖動之間時間長：IV 相阻滯,A,B,右束支動作電位,右束支 動作電位,ECG,P,ECG,0,1,2,3,0,1,2,3,4,III相阻滯,IV 相阻滯,（二）解剖因素,纖維的直徑：與直徑呈正比，直徑越大，傳導(dǎo)速度越快，反之則慢。 纖維的幾何排列： A 一根纖維分成幾根纖維，電流密度降低，傳導(dǎo)速度減慢； B 幾根纖維同時匯集到一根纖維，傳導(dǎo)速度加快。,五. 房室結(jié)和房室交接區(qū)的生理功能,（一）房室交接區(qū)：1.房室結(jié)的心房延伸部；2. 房室結(jié)；3. 希氏束近端。 （二）房室結(jié)的分區(qū)： 房結(jié)(AN)區(qū)： 結(jié)（N)區(qū): 結(jié)希（NH）區(qū)： 三個區(qū)域的劃分是根據(jù)動作電位的差別，即電生理學(xué)特點進行。,房室結(jié)傳導(dǎo)功能的特點： 雙向傳導(dǎo)； 雙徑路或多徑路； 傳導(dǎo)的延擱。,六. 房室傳導(dǎo)阻滯的分類,（一）心電圖傳統(tǒng)分類法： I 房室傳導(dǎo)阻滯； II房室傳導(dǎo)阻滯； I型 II型 2:1房室傳導(dǎo) 高度房室傳導(dǎo) III房室傳導(dǎo)阻滯。 “度”與傳導(dǎo)障礙的嚴重程度不一定相符。,傳統(tǒng)分類法的若干問題,1. 阻滯的定義不夠精確，某些概念模糊：只強調(diào)房室傳導(dǎo)比例，忽視了生理性干擾的存在。,P1,P8,P15,P22,P29,31個P波，下傳5個，干擾13個，阻滯13個,心電圖診斷,竇性心律 II度房室傳導(dǎo)阻滯伴房室連接處干擾 房室連接處逸搏心律,2. 阻滯分型與臨床意義不一致：忽視了房率和室率的變化。,A,B,C,D,V5,V5,II,II,116,56,100,84,100,56,84,V5,I,心房頻率對房室傳導(dǎo)比影響示意圖,A,A-V,V,60bpm,60bpm,79bpm,不應(yīng)期,不應(yīng)期延長但長度相等，傳導(dǎo)阻滯嚴重程度未變，在房率增快時傳導(dǎo)比由1:1轉(zhuǎn)為2:1,（二）部位分類法,（根據(jù)希氏束電圖的分布概況462例分析）,同一種類型的房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生于不同部位，意義截然不同，而同一部位出現(xiàn)的不同類型阻滯卻有大致相近的臨床意義。 高位阻滯房室交接區(qū)和房內(nèi)阻滯 低位阻滯希氏束主干和束支系統(tǒng)阻滯,七 .房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生原理與交接區(qū)的不應(yīng)期有關(guān),正常,IAVB,III型AVB,IIII型AVB,IIIAVB,有效不應(yīng)期,相對不應(yīng)期,應(yīng)激期,（一）不應(yīng)期的基本概念,心肌細胞或組織因內(nèi)在興奮或外在刺激發(fā)生激動后在一定的短時間內(nèi)完全的或部分的喪失興奮性即為不應(yīng)期。 一個心電周期由興奮期和不應(yīng)期2部分組成。 閾刺激是衡量興奮性的指標，它是能夠穩(wěn)定引起激動反應(yīng)的最低刺激強度。閾刺激值越高，提示該組織的興奮性越低。,（二）不應(yīng)期分類,絕對不應(yīng)期：應(yīng)用閾刺激值100倍強度的刺激也不引起興奮反應(yīng)時稱之。臨床電生理檢查不可能應(yīng)用如此強的刺激，心電圖學(xué)和心電生理學(xué)幾乎不用此術(shù)語。,有效不應(yīng)期（ERP):,定義：應(yīng)用比閾刺激值高出24倍強度的刺激，不能引起興奮反應(yīng)的時期稱之。 持續(xù)時間：200300 ms，興奮性從100降至為0 。,相對不應(yīng)期（RRP),定義：應(yīng)用比閾刺激值高出2 4倍的強度刺激能夠引起擴布性激動反應(yīng)的間期稱之。 持續(xù)時間：50100ms，興奮性逐漸從 0 開始恢復(fù)，此期中，時間越早，興奮性越低。,八.房室傳導(dǎo)阻滯心電圖表現(xiàn),(一）I房室傳導(dǎo)阻滯： 診斷標準：(在竇性心律下) 成人P-R間期 0.21s，兒童 0.18s； P-R間期超過該心率的正常上限； 心率無顯著變化，或心率增快，P-R間期較前增加0.04s。,I房室傳導(dǎo)阻滯的部位可根據(jù)QRS的寬度作大致的估計：,QRS窄多見AH延長，或HH延長；少見H-V延長，與雙側(cè)束支延長程度相等有關(guān)。 QRS寬 1.呈RBBB型正常電軸，A-H延長； 2.呈RBBB型電軸左偏，A-H、H-V延長； 3.呈LBBB型電軸右偏，H-V延長。 異常延長的P-R間期（0.40s以上），往往是房室結(jié)內(nèi)阻滯。 隱匿型I房室傳導(dǎo)阻滯只能依靠希氏束檢查。,診斷I房室傳導(dǎo)阻滯應(yīng)注意的有關(guān)問題：,房性早搏的P-R間期延長： 插入性早搏后的P-R間期延長； 隱匿性交界早引起的P-R間期延長；,4. 房室結(jié)雙徑路所致的P-R間期延長,室早中止慢通道開放,心電圖診斷,竇性心律 室性早搏 早搏誘發(fā)房室結(jié)慢徑路開放伴快經(jīng)路蟬聯(lián),(二）II房室傳導(dǎo)阻滯：,心房活動間歇下傳心室的現(xiàn)象稱謂II房室傳導(dǎo)阻滯，分為I型和II型。 1、I 型房室傳導(dǎo)阻滯文氏現(xiàn)象 （1）典型： a. PR間期逐搏延長，直至心室漏搏； bR-R間期逐搏縮短（P-R增量呈遞減）； c長間歇后第一個RR間期長間歇前的RR間期； d長R-R間距短R-R間距的兩倍； eRP與PR呈反比關(guān)系； f. 周而復(fù)始。,A,V,600,600,600,600,600,600,600,150,350,450,150,350,450,800,700,900 (1200-300),800,700,R-P與 P-R呈反比關(guān)系,A,A-V,V,P5,P4,P3,P2,P1,典型文氏示意圖,R,A-V,B不典型文氏：,a. 文氏周期中第一個心搏的 PR 間期不縮短，或文氏周期以兩個P波連續(xù)受阻而結(jié)束；,bP-R增量非進行性縮小， R-R也不呈進行性縮短：,I 文氏周期中，第一個增量不是最大 II. 文氏周期中，PR出現(xiàn)一次或一次以上的重復(fù)不變； III. 文氏周期中，PR出現(xiàn)一次或一次以上的縮短； IV 文氏周期中，最后一次增量加大或最大，造成長RR間期短R-R間期的兩倍,增量無規(guī)律的P-R間期,不典型文氏中的P-R間期多變，但周期中第1個P-R間期總是小于周期中最后1個P-R間期。,c可以反復(fù)心搏結(jié)束文氏周期，不造成QRS波群脫落，亦可引起折返性心動過速；,II,V1,d早搏中止、參與或打亂文氏周期；,e長間歇后出現(xiàn)交界處逸搏，若發(fā)生于3：2文氏周期中，酷似逸搏奪獲二聯(lián)律；,頓挫型3:2文氏,心電圖診斷,竇性心律 II度I型房室傳導(dǎo)阻滯呈3：2頓挫型 房室連接處逸搏,2、II型房室傳導(dǎo)阻滯,P-R間期固定，伴QRS波群（一般為1次）脫漏。 心電圖特點：無P-R間期延長，房室的關(guān)系為可傳可不傳。 II型的阻滯區(qū)幾乎全限于希氏浦肯野系統(tǒng)內(nèi)。,3、形成2:1房室傳導(dǎo),1、可能是I型，也可能是II型，不能作分型診斷； 2、阻滯部位可能在房室結(jié)，也可能在希浦系統(tǒng)；,根據(jù)P-R間期區(qū)分I型或II型,I 型AVB,II 型AVB,I 型AVB,.26,.18,2 ：1房室傳導(dǎo)阻滯酷似竇緩,1.50s,2.26s,3.0s,3.I型和II型阻滯的區(qū)別,I型 II型,病程 常是急性的、暫時性的 常是慢性的、永久性的 病因 下壁心梗多見，迷亢及 前側(cè)壁心梗多見，原發(fā)性傳導(dǎo) 心得安等藥物作用 系統(tǒng)病變，心肌病 解剖 常是房室結(jié)、有時為希氏 總是結(jié)下阻滯，常為希浦系統(tǒng) 束水平的阻滯 電生理 相對不應(yīng)期延長， 有效不應(yīng)期延長 ，很少或無 呈遞減傳導(dǎo) 相對不應(yīng)期，呈全或無傳導(dǎo) 心電圖 R-P /P-R呈反比關(guān)系 固定的P-R間期 P-R間期逐漸延長 P-R間期正常 QRS波群正常 束支阻滯圖形多見 預(yù)后 很少轉(zhuǎn)為完全阻滯 常轉(zhuǎn)為完全阻滯,文氏周期中P-R間期增量幅度很小，高度提示阻滯區(qū)在希浦系統(tǒng)內(nèi),（三）高度房室傳導(dǎo)阻滯,房室傳導(dǎo)比在3:1以上者稱之，但必須遵循： 1、合適的心房率： 130bpm； 2、排除干擾、隱匿等因素引起的P波未下傳； 3、逸搏心率最好45bpm; 4、除外2:1交替文氏； 5、可以是II度I型或II型演變。,2:1AVB演變成高度AVB,竇性診斷,竇性心律 II度2:1至高度房室傳導(dǎo)阻滯 房室連接處逸搏,2:1房室傳導(dǎo)伴房室交界性逸搏,房率70bpm，逸搏頻率36bpm，奪獲P-R顯著延長，推測為I型AVB,心電圖診斷,竇性心律 II度I型房室傳導(dǎo)阻滯呈2：1傳導(dǎo) 頻發(fā)房室連接處逸搏，時呈逸搏心律,2:1房室傳導(dǎo)合并室性逸搏心律,房率90bpm 室率47bpm 奪獲P-R正常，推測為II型,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,心電圖診斷,竇性心律 II度II型房室傳導(dǎo)阻滯呈2：1傳導(dǎo) 頻發(fā)室性逸搏，時呈逸搏心律,3:1房室傳導(dǎo)阻滯合并室性逸搏心律,心電圖診斷,竇性心律 高度房室傳導(dǎo)阻滯（呈3：1房室傳導(dǎo)） 室性逸搏心律（時與竇性心律干擾，形成短陣干擾性房室分離）,II度I型AVB演變成高度AVB陣發(fā)性房室阻滯,55bpm,60bpm,60bpm,66bpm,68bpm,在束支水平阻滯的房室傳導(dǎo)阻滯 三支阻滯,心電圖診斷,竇性心律 II度II型房室傳導(dǎo)阻滯 完全性右束支傳導(dǎo)阻滯 間歇性左前分支傳導(dǎo)阻滯（快頻率依賴型),（四）III房室傳導(dǎo)阻滯完全性房室阻滯,診斷標準： 1. 心房率快于心室率； 2. 心室率緩慢而勻齊，通常在3045bpm，先天性完全房室阻滯頻率則快； 3. 排除其他原因引起的房室分離； 4. QRS形態(tài)隨阻滯區(qū)的不同位置而有差別。,完全性房室分離的主要原因：,一級起搏點（竇房結(jié)）頻率緩慢； 次級起搏點（交接或室性）頻率的加速； 竇房或房室傳導(dǎo)阻滯； 上述3項原因的不同組合。,房顫時診斷III 房室傳導(dǎo)阻滯要排除干擾競爭現(xiàn)象,*,*,心電圖診斷,心房顫動伴完全性左束支傳導(dǎo)阻滯 短陣加速性室性自主心律 不完全性干擾性房室分離,房撲伴III AVB診斷需注意F-R間期,AF伴III AVB F-F相等，R-R相等，F(xiàn)-R不等,AF伴4:1房室傳導(dǎo) F-F相等，R-R相等，F(xiàn)-R相等,AF伴不規(guī)則房室傳導(dǎo) F-F相等，R-R不等，F(xiàn)-R不等,有關(guān)傳導(dǎo)阻滯時的逸搏問題,1. 同時存在2個（罕見2個以上）室性逸搏頻率,33bpm,37bpm,心電圖診斷,竇性心律 頻發(fā)房性早搏 III度房室傳導(dǎo)阻滯 室性逸搏心律,2.逸搏可伴II I型或II型傳出阻滯,3. 逸搏節(jié)奏點不穩(wěn)定，頻率可不規(guī)則； 4. 經(jīng)常合并室性早搏，應(yīng)與奪獲伴差傳相鑒別（提前搏動之前的P-R間期固定為奪獲，反之則為早搏）；,心電圖診斷,竇性心律 III度房室傳導(dǎo)阻滯 房室連接處逸搏心律伴3：2傳出阻滯,逸搏周期2倍的P-P周期； 心室率45bpm； 依靠長程心電圖檢查； 觀測應(yīng)連續(xù)性，注意與阻滯+干擾的鑒別。,診斷III房室傳導(dǎo)阻滯的要點：,九、房室傳導(dǎo)阻滯的病因、預(yù)后和治療,（一）病因： 1、I 及II I型AVB： 迷走神經(jīng)張力過高：I AVB