病毒性肝炎醫(yī)本.ppt

1,病毒性肝炎 （viral hepatitis）,2,病毒性肝炎,一、概述： Viral hepatitis是多種肝炎病毒引起的，以肝臟損害為主的的一組全身性傳染病。主要通過糞口、血液或體液傳播。 主要臨床表現：疲乏、食欲減退、厭油、肝腫大、肝功能異常，部分病例出現黃疸，無癥狀感染常見。,3,病毒性肝炎,是我國感染率和發(fā)病率最高的傳染病 以甲、乙型病毒性肝炎最常見！ 約25% HBsAg陽性者可發(fā)展為慢性肝病 （慢性肝炎、肝硬化、肝癌），其發(fā)生肝癌的相對危險率為10100倍。,4,乙型病毒性肝炎,全球約3.5億病人，死亡200萬人年； 以亞洲（東亞、東南亞）感染率及發(fā)病 率最高。,5,我國HBV流行狀況,HBV流行率 50%60% HBsAg陽性率 9.75%。(廣東12.6-17.8%) HBeAg陽性率 31.94% 無癥狀攜帶者 1.2億 乙型肝炎病人 約2800萬 年發(fā)病率 230/10萬 HBV相關疾病年死亡人數 27.3萬,6,二、病原學,己確定的有5型：HAV、HBV、HCV、 HDV、HEV 不確定的2型： HGV、T T V,7,幾種肝炎病毒的共同特點：,除HBV和TTV屬DNA病毒外，其余均屬RNA病毒； 除HBV有3個主要抗原抗體系統(tǒng)外，其余只有一個抗原抗體系統(tǒng)； HAV和HEV在肝細胞內復制，通過膽汁從糞便排出； 抵抗力較強，耐冷和干燥、一般濃度消毒劑無效。,8,（一）HAV的基本特征：,微小RNA病毒科，嗜肝RNA病毒屬； 球形，直徑2732 nm ，無包膜； HAV的標志： 抗-HAV-IgM 持續(xù)812W，近期感染； 抗-HAV-IgG 保存多年， 過去感染； HAAg 可在糞便檢出，用于科研。,9,（二） The Structure of HBV,嗜肝DNA病毒科，嗜肝DNA病毒屬；,10,Danes particle,Small spherical particle,Filamentous particles Or tubular structures,11,乙 型 肝 炎 病 毒 (Hepatitis B Virus; HBV) 病毒的基因組 HBV基因組又稱HBV-DNA,由3200bp組成,為環(huán)狀部分雙股DNA,分長(L),短(S)兩股,L鏈含4個開放讀碼區(qū),S: preS1 ,pre-S2, HBsAg C: HBcAg Pre-C: HBeAg P: DNAp X Xgene (HBxAg),病毒性肝炎(病原學）,12,3.HBV的抵抗力 強 ! 能耐受604h; 煮沸10min和一般濃度的消毒劑。 血清中3032,保存6個月; 20可保存15年 高壓蒸氣消毒可滅活 !,病毒性肝炎(病原學）,易感動物 黑猩猩 無滿意的細胞培養(yǎng)體系,Hepatitis B Virus; HBV,13, Marker,三大抗原抗體系統(tǒng)： 抗 抗 抗,14, Marker,其他抗原抗體系統(tǒng)： PreS1 g 抗PreS1 PreS2g 抗PreS2 HBV-DNA HBV-DNAP,15,（三）HCV的基本特征,1.黃病毒科丙型肝炎病毒屬； 2.為55nm直徑的球形顆粒； 3.單股正鏈RNA（9400個核苷酸） 4.分6個組12個基因型： 中國北方2a型 南方1b型 香港 6a 型,16,結合,囊泡融合與病毒釋放,RNA 復制,正鏈,負鏈,翻譯與多肽鏈加工,脫殼,與膜融合,病毒裝配與成熟,胞飲作用,HCV 生活周期,17,抗-HCV IgM 1.急性期； 2.慢性HCV活動復制期。 抗-HCV 1.有傳染性；2.無保護性； 6.分子生物學標記： HCV-RNA 感染后12周檢出，1.HCV存在 2.有傳染性；3.評價抗病毒藥物療效。,5.抗原抗體系統(tǒng)：,18,（四）HDV的基本特征：,1.是一種缺陷的RNA病毒，必須有HBV的輔助才能復制、表達抗原、引起肝損害。 2.球形，病毒包膜為HBsAg； 3.只有一個抗原抗體系統(tǒng)： HDAg 出現在血中數日， 急性感染； 抗-HDV IgM 3040d 急性感染； 抗-HD 慢性感染；,19,4分子生物學標記： HDV RNA 為病毒復制、評價抗病毒 療效的指標； 5.HDV與HBV 可同時感染，也可在感染 后再重疊HDV感染。,20,（五）HEV的基本特征：,屬于病毒亞組的成員，有2個亞型； 球狀，無包膜，直徑3234nm， 單股正鏈RNA，全長7.5kb，分結構區(qū)和非結構區(qū)； 血清免疫學標記： 抗-HEV IgM 消失較早 近期感染 抗-HEVIgG 不超過1年 近期感染,21,流行特點： 甲肝多為散發(fā)性發(fā)病，可因水和食物污染而 暴發(fā)流行。全年可見散發(fā)病例. 秋冬季多見， 易感和高發(fā)病率人群: 以6個月10歲, 兒童多見。 戊型肝炎：全國各地均有散發(fā)病例，部分地區(qū)因 水污染造成流行； 雨季,洪水后流行; 兒童多為隱性感染; 成人多為臨床性感染; 免疫力不持久,三 病毒性肝炎流行病學 (Epidemiology of viral hepatitis),22,流行特點：,乙 、丙型肝炎四季散發(fā) ： 乙肝家庭聚集現象 經血液或體液或母嬰傳播,23,甲型肝炎流行的地理分布,抗-HAV流行率,高,中等,低,很低,Adapted from CDC,24,乙型肝炎流行的地理分布,發(fā)病地區(qū) 乙肝標記物 攜帶比率 比率 (HBsAg陽性) 高 7095% 820% 中等 2055% 27% 低 46% 2%,25,三.流行病學,1.患者 急性：甲、乙、丙、丁、戊型肝炎 慢性：乙、丙、丁、庚型肝炎 2.病毒攜帶者 ： 乙、丙、丁、庚、TTV,（一）傳染源,26,（二）傳播途徑,1.糞口傳播 HAV、HEV 方式：水源、食物污染 2.體液傳播 HBV、HCV、HDV 、HGV、TTV 、 方式：輸血及血制品、集體預防接種、藥 物注射、針刺、紋身等 3.社區(qū)獲得性傳播,27,4.母嬰傳播 HBV、HCV 方式： 胎盤、分娩、哺乳 、喂養(yǎng) 5.性接觸傳播 HBV、HCV 6.醫(yī)院內傳播 病人病人 醫(yī)護人員醫(yī)護人員 方式： 醫(yī)療操作（手術、窺鏡、牙醫(yī)、血透）,（二）傳播途徑,28,HBV感染的傳播方式無處不在,母嬰 注射 輸血 剃須 穿耳,血透 紋身 拔牙 傷口 性交,29,母嬰傳播主要有: 產前宮內傳播 分娩時和產后接觸HBV陽性母親的血液和體液傳播,母嬰傳播：,30,經破損的皮膚和粘膜傳播： 未嚴格消毒的醫(yī)療器械 侵入性診療操作和手術 醫(yī)務人員工作中的意外暴露,31,輸血或血制品： 對獻血員篩查HBsAg后傳播率已顯著降低！,32,經破損的皮膚和粘膜傳播： 修足、紋身、扎耳環(huán)孔,33,經破損的皮膚和粘膜傳播： 未嚴格消毒的注射器,34,經破損的皮膚和粘膜傳播： 共用剃須刀和牙刷等,35,性接觸傳播：多個性伴侶者，HBV感染危險性增高,婚檢制度取消帶來的負面效應之一：乙肝水平傳播風險升高？,36,（三）易感性與免疫力,男女= 35:1 甲肝 幼兒、學齡前兒童 乙肝 嬰幼兒、青少年 丙肝 成年人 戊肝 各年齡組,37,四、發(fā)病機制,（一）甲型肝炎 HAV口腸道血（病毒血癥）1周肝臟 HAV可能通過免疫介導而不是直接引起肝細胞損傷； 被激活的T細胞所分泌的-IFN可能促進HLA-類抗原在肝細胞上表達，再由細胞毒性CD8細胞殺傷被HAV感染的靶細胞；,38,（二）乙型肝炎,HBV皮膚、粘膜血肝臟、其他器官 1.急性自限性HBV感染時，受感染的肝細胞通過雙重識別作用而導致肝細胞溶解； 促進B細胞釋放抗-HBs而達到清除HBV的效果。 2.HBcAg在肝細胞表達直接引起細胞病變。 3.HBsAg在肝細胞內高度表達但分泌不足。 4.同時或重疊感染其他嗜肝病毒。,39,免疫復合物引起的肝外損傷 乙型肝炎慢性化的關鍵因素是免疫耐受， HBeAg的大量產生可能導致免疫耐受 慢性HBsAg攜帶者的發(fā)生機制可能與年齡、免疫力、遺傳等因素有關。 各種細胞因子（TNF、IL-1、IL-6）可能加重肝細胞損害，也可能是機體清除病毒的手段之一。 HBV在肝細胞內的整合，是癌變的啟動因子。,40,（三）丙型肝炎,肝細胞損害的機制，和乙肝相似，由免疫應答所介導。 HCV慢性化的原因：由于HCV的變異能力很強，新的突變株不斷出現以逃避宿主的免疫清除作用。 ！ HCV與HCC的關系密切。,41,（四）丁型肝炎,復制狀態(tài)的HDV與肝損害有密切關系； 免疫應答也可能是HDV導致肝損害的主要原因。 （五）戊型肝炎： 引起肝損害原因，同甲型病毒性肝炎。,42,Liver cell lesion Fibrosis Mononuclear cell Deg Necrosis Reg infiltration 急性肝炎 + + + - + 慢性肝炎 + + + + + 重型肝炎 急 性 + - - + 亞急性 + + - + 慢 性 + + + + 淤疸型肝炎 肝細胞內淤疸,膽小管內膽栓形成 Deg: Degeneration（變性）; Reg: Regeneration（再生）,五、 病毒性肝炎病理解剖 (Pathology of viral hepatitis),43,Grading of inflammation (G) Staging of fibrosis (S) 級 匯管區(qū)及周圍 小葉內 期 纖維化程度 0 無炎癥 無炎癥 0 無 1 匯管區(qū)炎癥 變性及少數點、 1 匯管區(qū)纖維化擴大,局限間隔形成 灶壯壞死灶 及小葉內纖維化 2 輕度PN 變性,點、灶壯壞死灶 2 匯管區(qū)周圍纖維化,纖維間隔 或嗜酸性小體 形成, 小葉結構保留 3 中度PN 變性, 融合壞死或見BN 3 纖維間隔伴小葉結構紊亂, 無肝 硬化 4 重度PN BN范圍廣,累及多個小 4 早期肝硬化 葉(多小葉壞死) PN: Pieces necrosis; BN: Bridging necrosis,五、 病毒性肝炎病理解剖 (Pathology of viral hepatitis),44,五、病毒性肝炎病理解剖 (Pathology of viral hepatitis) 慢性肝炎的分度病理學標準 分度 組織病變 輕度A 匯管區(qū)炎癥(G1),匯管區(qū)纖維化, 芒狀纖維(S1) 輕度B 出現界面炎癥(G2), 可有少數纖維間隔形成(S2) 中度 橋接壞死、纖維間隔伴腺泡結構紊亂(G3及/或S3) 重度 多小葉融合性壞死、結節(jié)(G4和/或S4),病毒性肝炎(病理）,45,肝纖維化,肝硬化,肝癌,正常肝臟,46,結局：慢性肝病-肝纖維化-肝硬化肝癌,肝硬化,肝癌,正常肝組織,肝纖維化,47,肝硬化,48,原發(fā)性肝癌,49,【病理生理】,肝細胞黃疸為主。 （1）LC壞死，導致膽小管壁破裂，膽汁反流入血竇。 （2）腫脹的LC壓迫膽小管，膽小管內膽栓形成，炎癥細胞壓迫肝內小膽管導致淤膽。 （3）LC膜通透性增加、膽紅素的攝取、結合、排泄功能障礙。,黃疸,50,（二）肝性腦病,1.血氨及其他毒性物質的潴積：使中樞神經系統(tǒng)中毒，導致肝性腦病。 2.氨基酸比例失調：正常 支芳 3.03.5 肝性腦病 支芳 0.61.2 3.假性神經遞質假說：胺類物質不能被清除，通過血-腦屏障，取代正常神經遞質，導致腦病。 誘發(fā)因素：低鉀、低鈉血癥，消化道大出血、高蛋白飲食、感染、鎮(zhèn)靜劑、大量放腹水等。,51,（三）出血,肝細胞損害 凝血因子合成減少 脾亢 血小板減少； 重肝時DIC 凝血因子和血小板消耗,52,（四）急性腎功能不全 （肝腎綜合征）,內毒素血癥 腎血管收縮 腎缺血 PGE2 有效血容量,腎小球濾過率 腎血流量,急性腎功能 不全,53,（五）肝肺綜合征,原因：1.肺內毛細血管擴張，出現動-靜脈 分流，嚴重影響氣體交換功能。 2門脈循環(huán)受阻、門-腔靜脈分流， 腸道細菌進入肺循環(huán)釋放內毒素。 臨床表現：胸悶、氣促、胸痛、發(fā)紺、頭 昏，重者暈厥、昏迷。PaO2 10.6kPa。,54,（六）腹水,早期腹水產生的原因鈉潴留： 腎皮質缺血，腎素分泌，刺激腎上 腺皮質分泌過多醛固酮；利鈉激素。 后期腹水產生的原因： 門脈高壓、低蛋白血癥和肝硬化結節(jié)壓迫血竇，肝淋巴液生成。,55, Incubation period （潛伏期） Hepatitis A, 26W （4W） Hepatitis B, 16M（3M） Hepatitis C, 2W6M（40d） Hepatitis D, 420W Hepatitis E 2 9W,六、病毒性肝炎的臨床表現 (Clinical manifestations of viral hepatitis),56,（二）臨床分型,1.急性肝炎： 急性無黃疸型 急性黃疸型 2.慢性肝炎： 輕度 中度 重度 3重型肝炎： 急性 亞急性 慢性 4.淤膽型肝炎：,57,1.急性黃疸型肝炎分3期：,1.黃疸前期 全身乏力消化道癥狀 持續(xù)121d 2.黃疸期 乏力及消化道癥狀減輕，尿黃、 眼黃、膚黃、膚癢，肝（脾）大。持續(xù)26w 此期應警惕重型肝炎發(fā)生！ 3.恢復期 黃疸漸退、癥狀消失、肝（脾）回縮、肝功正常。,58,各型急性肝炎的臨床特點：,甲、戊型急性肝炎: 起病較急,有明顯發(fā)熱等感染癥狀 黃疸型肝炎較多,戊型肝炎黃疸較深,病情較重,特別是妊娠和老年人 不轉化為慢性肝炎 乙、丙、丁型急性肝炎 起病較慢,無明顯發(fā)熱等感染癥狀 黃疸發(fā)生率相對較低 可轉化為慢性,59,2.急性無黃疸型肝炎,最多見，占90， 癥狀輕，無黃疸，易忽視。,60,（三）慢性肝炎,1.輕度慢性肝炎：病程半年以上，反復出現乏力、消化道癥狀，肝區(qū)不適，肝脾腫大，ALT、AST反復或持續(xù)升高 病程遷延數年。 2.中度慢性肝炎：病程半年，癥狀明顯，可有慢肝體征，肝大脾腫大，肝功能持續(xù)異常，血漿蛋白改變，肝纖維化指標升高，可伴有肝外損害，自身抗體持續(xù)升高。,在五型肝炎病毒中只有乙丙丁型肝炎病毒可引起慢性肝炎,61,3.重度慢性肝炎：除上述臨床表現外，有早期肝硬化的肝活檢病理改變，代償期肝硬化表現。,62,慢性肝炎實驗室診斷參考指標,項目 輕度 中度 重度 ALT(U) 正常3倍 3-10倍 10倍 TBIL 17.134.2 34.-85.5 85.5 A(g/L) 35 3235 32 A/G 1.4 1.01.4 1.0 丙種球蛋白 21 2125 26 PTA（%） 70 6070 40-60,63,重癥肝炎的診斷要點 表1,一、基本條件 1、進行性深度黃疸，伴嚴重的消化道癥狀和極度乏力 2、凝血酶元活動度40 二、附加條件 1、出血傾向 2、肝性腹水 3、肝腎綜合征 4、肝性腦病,急性、亞急性、慢性,64,三型重癥肝炎的鑒別 表2,急性、亞急性、慢性,65,六、重型肝炎的臨床分期 早期: 符合重型肝炎的診斷的基本條件,無并發(fā)癥 中期: 符合重型肝炎的診斷的基本條件, 有度肝性腦 病,或明顯腹水,出血傾向(出血點或瘀斑) 晚期: 有難治性的并發(fā)癥: 肝腎綜合征; 度以上肝性 腦病; 消化道出血等嚴重出血傾向(注射部位瘀斑); 嚴重感染; 難以糾正的電解質紊亂; PTA20%,病毒性肝炎(臨床表現）,66,六 淤膽型肝炎的臨床表現 臨床特點: 明顯的皮膚鞏膜黃染,有阻塞性黃疸的臨床表現 實驗室指標的改變(皮膚搔癢,大便顏色變淺; DBIL/TDIL60%;尿膽紅素陽性,尿膽原陰性; Gt, AKP明顯升高) 無明顯消化道癥狀和乏力 主要鑒別診斷: 重型肝炎: 消化道癥狀重，全身一般狀況差 肝外阻塞性黃疸: 臨床特征 主要依靠影像學檢查,病毒性肝炎(臨床表現）,67,（六）特殊人群的肝炎表現,小兒肝炎的特點：多不表現癥狀而成為隱性感染。有癥狀者一般表現較輕，以無黃疸型或遷延性肝炎為主。 老年肝炎的特點 ：黃疸發(fā)生率高，黃疸程度較深，持續(xù)時間較長；淤膽型較多見，合并癥較多；重型肝炎比例高，病死率也較高。,68,特點 ：消化道癥狀較明顯，產后大出血多見，重型肝炎比例高，因而病死率較高，可對胎兒有影響 (早產，死胎，畸形）。妊娠合并戊型肝炎時病死率可高達30%以上。妊娠期合并乙型肝炎時，胎兒受傳染的機會大。,3妊娠期肝炎：,69,六.實驗室檢查,1.血清酶的檢測： ALT.AST.ALP. r-GT （肝臟炎癥活動最敏感的指標. 但與肝壞死的嚴重程度不成正比） 2.血清蛋白的檢測： （1）肝損害時合成血清蛋白的功能下降，導致血清蛋白濃度下降。 （2）A/G的檢測有助于慢性活動性肝炎和肝硬化的診斷。 血清白蛋白: 降低程度與肝功能衰竭程度成正比,（一）肝功能受損的相關檢查,70,七 病毒性肝炎的實驗室檢查 (Laboratory detection of viral hepatitis) 3. 血清和尿膽色素 血清總膽紅素: (與肝細胞壞死嚴重性相關的指標) 血總膽紅素(TBIL)升高代表肝細胞有壞死,其升 高程度與肝細胞壞死的嚴重程度成正比,重型肝 炎患者TBIL171mol/L.黃疸越深預后越差 尿雙膽檢測: 尿膽原與尿膽紅素均增加.,病毒性肝炎(實驗室檢查）,71,七 病毒性肝炎的實驗室檢查 (Laboratory detection of viral hepatitis) 4. 凝血酶原活動度(PTA): 降低程度與肝細胞壞死嚴重程 度相關. 5. 膽堿酯酶活性: 降低程度與肝細胞壞死嚴重程度相關. 6. 血氨濃度檢測 提示肝性腦病,病毒性肝炎(實驗室檢查）,PTA40%或PT比正常對照延長一倍以上時提示肝損害嚴重。,72,七 病毒性肝炎的實驗室檢查 (Laboratory detection of viral hepatitis) 二. 肝纖維化相關血生化指標 Hyaluronic acid (HA) Procollagen peptide (PP) Collagen (C- ) Laminin (LN),病毒性肝炎(實驗室檢查）,纖維化指標越高，肝炎的慢性化程度越高!,73,七 病毒性肝炎的實驗室檢查 (Laboratory detection of viral hepatitis) 三. 肝活組織病理學檢查: 是診斷病毒性肝炎的金標準,能準確的病理分型和 肝纖 維化的進展，也可通過免疫組化檢測肝細胞內的病毒. 四. 影像學檢查: B超檢查: 對慢性肝炎及肝硬化的診斷有參考價值. CT, MRI: 對慢性肝炎的診斷參考價值不如B超檢查, 但對肝癌的診斷價值較大!,病毒性肝炎(實驗室檢查）,74,七 病毒性肝炎的實驗室檢查 (Laboratory detection of viral hepatitis) 病原學檢查 一.甲型肝炎 血清標志物: 抗HAV IgM. 抗HAV IgG. 病毒學檢查： 糞便中HAV顆粒（免疫電鏡） 糞便中HAV抗原 糞便中HAV RNA,病毒性肝炎(實驗室檢查）,75,七 病毒性肝炎的實驗室檢查 (Laboratory detection of viral hepatitis) 二. 乙型肝炎 血清標志物 血清免疫學標志物: 常用的有HBsAg, HBeAg, 抗HBc IgM，抗HBs, 抗HBe, 抗HBc 血清分子生物學標志物: HBV-DNA ( PCR) 肝組織病原學檢查 肝組織免疫組化技術: 肝細胞內HBsAg, HBcAg, HBeAg 肝組織分子生物學檢查: HBV-DNA (原位雜交、PCR),病毒性肝炎(實驗室檢查）,76,病毒性肝炎(病原學）,乙 型 肝 炎 病 毒 (Hepatitis B Virus; HBV) HBsAg/抗HBs系統(tǒng) HBsAg: HBV感染的證據, 不代表病毒復制 血清型：10個亞型， 主要有adr, adw, ayr, ayw 抗HBs: HBV感染后唯一的保護性抗體,77,乙 型 肝 炎 病 毒 (Hepatitis B Virus; HBV) HBeAg/抗HBe系統(tǒng) HBeAg: 是臨床上最常用的反映HBV 復制的指標. 抗HBe的臨床意義: HBV感染康復的表現,常伴有抗HBc和/或抗HBs的 陽性. HBV PreC基因變異,常致肝炎慢性化,病情 活動,甚至重型肝炎. 通常有HBsAg和HBV DNA陽性. HBV DNA與肝細胞DNA整合: 見于抗HBe持續(xù) (2年)陽性患者,常伴HBsAg陽性, HBV-DNA有時陰性.,病毒性肝炎(病原學）,78,乙 型 肝 炎 病 毒 (Hepatitis B Virus; HBV) HBcAg/抗HBc系統(tǒng) HBcAg： 肝細胞內和HBV病毒顆粒中，陽性表明 HBV復制活躍。 抗HBc：低滴度：過去感染的標志，窗口期 高滴度：HBV復制活躍 IgM 抗HBc：HBV感染的急性期，慢性感染的急 性活動期，慢性HBV感染有持續(xù)性 HBV復制活躍,病毒性肝炎(病原學）,79,病毒性肝炎(診斷）,Window phase：HBV急性 感染的恢復期，HBsAg消失， 抗HBs尚未出現 的空隙期,Acute Hepatitis B,80,七 病毒性肝炎的實驗室檢查 (Laboratory detection of viral hepatitis) 小 結 唯一的保護性抗體： 抗HBs HBsAg代表現癥感染，不代表傳染性 空窗期及空窗期標志物（抗HBc/抗HBe） 抗HBe的臨床意義(康復/前C變異/HBV-DNA整合） HBV感染的血清復制指標 HBV DNA ; HBV DNAp HBeAg ; HBcAg ; PreS2 ; PHSA-R 高滴度抗HBc；IgM 抗HBc,病毒性肝炎(實驗室檢查）,81,七 病毒性肝炎的實驗室檢查 (Laboratory detection of viral hepatitis) 一. 丙型肝炎 血清標志物 血清免疫學標志物: 抗HCV(IgG, IgM) 血清分子生物學標志物: HCV-RNA: Quality test ：nested RT-PCR； TMA(transcription-mediated amplification) Quantity test ：real time PCR: bDNA （branch DNA hybridization)， Genotyping,病毒性肝炎(實驗室檢查）,82,七 病毒性肝炎的實驗室檢查 (Laboratory detection of viral hepatitis) 一. 丁型肝炎 血清標志物 血清免疫學標志物: 抗HDV IgG; 抗HDV IgM; HDAg 血清分子生物學標志物: HDV-RNA (HDV cDNA雜交;套式RT-PCR) (肝組織),病毒性肝炎(實驗室檢查）,83,七 病毒性肝炎的實驗室檢查 (Laboratory detection of viral hepatitis) 一. 戊型肝炎 血清標志物 抗HEV IgG; 抗HEV IgM 糞便中HEV檢測(血清） HEV-RNA(RT-PCR),病毒性肝炎(實驗室檢查）,84,七.并發(fā)癥與后果,甲型與戊型肝炎僅引起急性肝炎，少數發(fā)展為重型肝炎而不轉為慢性，合并癥少見。 乙型肝炎為全身感染性疾病 各系統(tǒng)均可發(fā)生并發(fā)癥，消化系統(tǒng)（膽道炎癥，胰腺炎，胃腸炎等）內分泌系統(tǒng)（糖尿?。? 血液系統(tǒng)（再障，溶血性貧血）循環(huán)系統(tǒng)（心肌炎，結節(jié)性多動脈炎）泌尿系統(tǒng)（腎小球腎炎，腎小管性酸中毒）皮膚（過敏性紫癜）,85,重型肝炎繼發(fā)細菌感染（膽系感染，自發(fā)性腹膜炎） 肝硬化是乙型和丙型肝炎的重要后果。 急性和亞急性肝炎易發(fā)展為壞死后性肝硬化，慢性肝炎易發(fā)展為門脈性肝硬化， 淤膽型肝炎則可演變?yōu)槟懼愿斡不?乙型肝炎在我國是肝細胞癌的主要病因，其次是丙型肝炎。,86,各型肝炎臨床轉歸 急性肝炎 急性甲、戊型病毒性肝炎基本痊愈,無慢性化,個別可轉化 為重型肝炎,或遺留肝炎后高膽紅素血癥.妊娠后期合并急 性戊型病毒性肝炎病死率高,10% 20%,最高達39% 急性乙、丙、丁型病毒性肝炎有多種臨床轉歸: 痊愈；慢性肝炎；重型肝炎,87,急性感染,慢性乙型肝炎,肝硬化,Progress of HBV infection,Hepatic failure,5年內12-30%,5年內6-15%,88,六、各型病毒性肝炎的臨床轉歸 急性丁型肝炎 急性HDV與HBV同時感染(Coinfection of HBV and HDV) 急性起病,有HBV和HDV急性感染的標志物 疾病轉歸呈良性經過,慢性轉化率約5%, HDV與HBV的重疊感染(HBV and HDV Superimposed infection; HDV and HBV super-infection) 在慢性HBV感染的基礎上重疊感染HDV 使病情加重, 甚至成重型肝炎 慢性轉化率高, 約70%,89,各型肝炎臨床轉歸 慢性肝炎病毒感染: 無癥狀或臨床診斷為慢性輕度肝炎，無反復炎癥活動 者, 預后良好,一般不會發(fā)展至肝硬化 反復炎癥活動的中度以上慢性肝炎患者小部份 (30%) 可發(fā)展至肝硬化和肝癌(15%) 重型肝炎: 預后差, 病死率達70%以上 淤膽型肝炎: 預后良好, 慢性者可至膽汁性肝硬化,病毒性肝炎(臨床表現）,90,八 病毒性肝炎的診斷 (Diagnosis of viral hepatitis) 診斷依據 一. 流行病學資料 二. 臨床特點 三. 實驗室資料 肝功能受損的實驗室改變 病原標志物檢測結果 肝組織病理檢查結果,病毒性肝炎(診斷）,91,八 病毒性肝炎的診斷 (Diagnosis of viral hepatitis) 甲型肝炎的診斷 急性肝炎的臨床特點 抗HAV IgM陽性；抗HAV IgG滴度升高； 糞便中HAV顆粒、HAV抗原、HAV RNA,病毒性肝炎(診斷）,92,八 病毒性肝炎的診斷 (Diagnosis of viral hepatitis) 乙型肝炎的診斷 各種臨床類型肝炎的臨床特點 肝損傷的有關實驗室檢查 HBV現癥感染標志物的陽性 肝組織病理檢查 急慢性肝炎的鑒別方法診斷 血清HBV-M陰性的病毒性肝炎 無癥狀HBV感染的肝損害的判斷,病毒性肝炎(診斷）,93,八 病毒性肝炎的診斷 (Diagnosis of viral hepatitis) 急性乙型肝炎的診斷 急性肝炎的臨床特點 急性HBV感染的證據（無特異指標， 強調動態(tài)觀察HBV-M ） ,病毒性肝炎(診斷）,既往無乙肝病史： 急性期HBsAg陽性，恢復期HBsAg陰轉,并且抗HBs陽轉 發(fā)病前6M內HBV-M確為陰性，但發(fā)病后HBsAg陽性者 急性期抗HBc-IgM高滴陽性,抗HBc-IG 陰性者 急性期HBV-M陰性，恢復期出現抗HBs或/和抗HBe或抗HBc者,94,八 病毒性肝炎的診斷 (Diagnosis of viral hepatitis) 慢性乙型肝炎的診斷 慢性肝炎的臨床特點 慢性肝炎的實驗室指標的變化(肝功能,肝組織病 理學) HBV現癥感染的證據,病毒性肝炎(診斷）,95,八 病毒性肝炎的診斷 (Diagnosis of viral hepatitis) HBV現癥感染的證據 現癥感染 現在是HBV感染者， 體內存在HBV. 見于各種臨床類 型的 乙型肝炎, HBsAg 慢性攜帶者 主要指標： 血清中能檢測出病毒成分：HBsAg 、 HBeAg、 HBcAg、HBV-DNA、抗HBc IgM 等任一項 陽性 復制與傳染性 HBeAg, HBV-DNA, HBcAg, HBV-DNAp,病毒性肝炎(診斷）,96,八 病毒性肝炎的診斷 (Diagnosis of viral hepatitis) 重型乙型肝炎的診斷 重型肝炎的臨床特點 HBV現癥感染的標志物陽性,病毒性肝炎(診斷）,97,八 病毒性肝炎的診斷 (Diagnosis of viral hepatitis) 丙型肝炎的診斷 各臨床類型肝炎的臨床特點 血清抗HCV和/或HCV-RNA陽性,病毒性肝炎(診斷）,98,八 病毒性肝炎的診斷 (Diagnosis of viral hepatitis) 丁型肝炎的診斷 HDV+HBV同時感染(Coinfection) 急性肝炎的臨床特點 HDV和HBV急性感染的血清標志物改變 HDV+HBV重疊感染(Super-infection) 各臨床類型肝炎的臨床特點 HBV現癥感染的血清標志物改變 HDV感染標志物陽性 (IgM HDV, IgM HDV, HDV-RNA),病毒性肝炎(診斷）,99,八 病毒性肝炎的診斷 (Diagnosis of viral hepatitis) 戊型肝炎的診斷 急性肝炎的臨床特點 HEV感染的血清學標志物陽性 IgG 抗HEV 1:40陽性,或抗體滴度4 倍以上升高 IgM 抗HEV陽性,病毒性肝炎(診斷）,100,九.鑒別診斷,（一）其他原因引起的黃疸 1.溶血性黃疸 2.肝外梗阻性黃疸 （二）其他原因引起的肝炎 1.其他病毒引起的肝炎：EBV.CMV 2.感染中毒性肝炎：細菌.；立克次體.鉤端螺旋體感染 3.藥物引起的肝損害 4.酒精性肝病 5.肝豆狀核變性（Wilson?。?101,九 病毒性肝炎的治療 (Treatment of viral hepatitis) 急性病毒性肝炎的治療 一般支持療法為主 適當的隔離（甲型肝炎至起病后3周；戊型肝炎至起病 后2周） 恰當的對癥治療 抗病毒治療：急性無黃疸型丙型肝炎可考慮應用干擾素 抗病毒治療,病毒性肝炎(治療）,102,九 病毒性肝炎的治療 (Treatment of viral hepatitis) 慢性病毒性肝炎的治療 一般支持療法（適當休息、合理飲食、心理輔導） 恰當的對癥治療：“護肝”藥物不宜應用過多，在 有肝臟明顯炎癥活動時宜采用12種“護肝藥” 抗纖維化治療 抗病毒治療,病毒性肝炎(治療）,103,干擾素（IFN 、Peg-干擾素） 用 法： IFN：500萬 im 7d，隨后qod2448w Peg-干擾素 180 g im qw 用藥指征：有HBV復制活躍，ALT升高的慢性乙型肝炎病人,慢性乙型病毒性肝炎的抗病毒治療,104,拉米夫定（Lamivudine） 用 法：100mg po qd，療程視療效而定 用 藥 指 征：有HBV復制活躍的慢乙肝病人,九 病毒性肝炎的治療,過早停藥后復發(fā)率高，甚至病情加重,105,化學結構：單磷酸腺苷核苷酸類似物 作用機理：抑制HBV DNA鏈的合成 臨床療效：對HBV野生株和拉米夫定耐藥株同樣有效 服藥方法：口服，10mg，qd 安全性：48周的安全性與安慰劑相似 顯著特點：耐藥變異發(fā)生遲且罕見,-阿德福韋酯,2005年4月在中國批準,106,恩替卡韋,鳥嘌呤類似物 具有極強的抗HBV能力, 應用32w時DNA量降低了8個log 0.5mg 口服，qd 安全性良好,107,抗病毒藥物的療效判斷 完全應答：HBV-DNA陰轉、 HBeAg/抗HBe轉換、ALT復常 部分應答： HBV-DNA陰轉、 ALT復常、無HBeAg/抗HBe轉換 無效：未達上述標準者 短期療效（End treatment response)：治療中至停藥時有效 長期療效(Sustained response)：停藥后隨訪612月無復發(fā)者 反跳（Breakthrough）：用藥過程中復發(fā) 復發(fā)（Relapse）：停藥后復發(fā),九 病毒性肝炎的治療,108,慢性丙型