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1,醫(yī)療保險政策培訓提綱,職工基本醫(yī)保/居民醫(yī)保 生育保險 省直企業(yè)離休 商業(yè)保險/異地醫(yī)保/新農合,2,職工/居民基本醫(yī)療保險普通門診規(guī)定,普通門診: 就醫(yī)手冊、IC卡； 規(guī)定藥量:門診7天,急診3天；,3,特病門診： 職工特病病種共六種，居民醫(yī)保二種 持特病證、IC卡就醫(yī)，僅允許開與特病有關的檢查和藥品；(超范圍用藥) 規(guī)定藥量:7天或14天；(問題:病志中不寫劑量用法),職工/居民基本醫(yī)療保險特病門診,4,結算 職工特病定額結算 三種慢病省市350 元/人/月;透析、抗排斥治療均為 定額結算；特病進大額后仍按定額算； 居民醫(yī)保年度限額結算 惡性腫瘤放療5000元、化療（灌注3000元）、 透 析10000元；,職工/居民基本醫(yī)療保險特病門診,5,起付標準 省直職工醫(yī)保1300元； 市職工醫(yī)保600元； 居民醫(yī)保18歲250元； 居民醫(yī)保18歲500元;,職工/居民基本醫(yī)療保險特病門診,6,市保初辦特病的患者持醫(yī)保證件及病歷材料到沈陽市三、四、五醫(yī)院、醫(yī)大四院、沈洲醫(yī)院、奉天醫(yī)院、東電醫(yī)院、245醫(yī)院、省腫瘤醫(yī)院等九家醫(yī)院辦理；復檢患者在特病所在定點醫(yī)院辦理，有效期一年; 省?；颊邜盒阅[瘤、尿毒癥可由定點醫(yī)院直接申請辦理；其他病種由社保局每年組織二次辦理;,如何辦理基本醫(yī)療保險特病,7,急診 急診就醫(yī)符合以下條件，急診費用給予報銷，報銷比例50%（甲類）. 急診搶救轉為住院治療的（市保要求急診與住院在同一家醫(yī)院），且其急診搶救的病種苻合基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的急診搶救留觀病種范圍，急診費用按比例報銷；,職工基本醫(yī)療保險急診,8,急診搶救無效死亡的急診搶救費用按比例報銷 急診搶救后不夠住院標準，沒有住院的不予報銷 附急診搶救留觀病種范圍,職工基本醫(yī)療保險急診,9,急性腦血管疾病(急性腦出血或急性大面積腦梗塞) 急性心血管疾?。毙孕牧λソ摺乐匦穆墒С?、高血壓危象、急性心肌梗塞等）； 嚴重呼吸困難（急性左心衰、哮喘持續(xù)狀態(tài)、氣管異物、自發(fā)性或損傷性氣胸、肺栓塞等）； 急性大出血性疾?。ù罂妊⑸舷来蟪鲅?、子宮功能性大出血、凝血機制障礙致組織或器官大出血、外傷性大出血等）；,職工基本醫(yī)療保險急診搶救報銷病種范圍,10,急腹癥（需緊急手術的）； 急性休克、昏迷； 嚴重急性中毒； 中度以上燒傷； 抽搐、癲癇持續(xù)狀態(tài)（市保）; 其他經專家認定屬于急診搶救范圍的疾病;,職工基本醫(yī)療保險急診搶救報銷病種范圍,11,急診搶救無效死亡的，且醫(yī)療費用符合居民醫(yī) 保 范圍的，由統(tǒng)籌基金按50%比例支付，支付限額1000元 ；,居民基本醫(yī)療保險急診,12,符合基本醫(yī)保住院病種目錄（557種），禁止“掛床”; 醫(yī)保住院病種目錄外疾病，確需住院治療，平診需先履行審批手續(xù)，急診先辦理住院，后補辦審批; 基本醫(yī)保專用住院首頁，首頁中IC卡號填寫清楚; 平診患者辦理住院必須持IC卡，職工醫(yī)保住院押金3000元,居民醫(yī)保酌情收取押金;急診患者住院三日內必須出示IC卡，否則視為“自費”;,職工/居民基本醫(yī)療保險住院管理規(guī)定,13,嚴格執(zhí)行遼寧省基本醫(yī)療保險藥品目錄 、 遼寧省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務設施項目目錄; 患者住院醫(yī)護人員應認真核查患者醫(yī)保身份，杜絕騙保行為發(fā)生。住院期間醫(yī)保就醫(yī)手冊，身份證復印件隨身攜帶以備核查; 貴重藥品、檢查在使用前要履行告知義務，告知書中項目填寫清楚，患者或家屬有簽字;,職工/居民基本醫(yī)療保險住院管理規(guī)定,14,支付部分費用的診療項目，如：CT、B超、MR、放療、介入治療、透析治療、安置體內各種器官材料等均需在使用前履行告之義務，并填寫使用部分自費及自費診療項目認同書，請患者在認同書中簽字； 使用乙類限制用藥，個人負擔比例見電腦提示；并填寫使用部分自費及自費藥品認同書，請患者在認同書中簽字； 院內貴重藥品使用履行科主任審核,醫(yī)保辦審批制度;,職工/居民基本醫(yī)療保險住院管理規(guī)定,15,醫(yī)?；颊咦≡翰≈疽皶r書寫，病程記錄、醫(yī)囑、各項檢查治療記錄完整、一致、準確； 省保進大額的病志必須認真對待,賠付時收費、醫(yī)囑、檢查回報單逐一核對，到目前為止拒付病歷近一半；,職工/居民基本醫(yī)療保險住院管理規(guī)定,16,醫(yī)保限制用藥在開藥時要看電腦紅字提示，按藥品限制范圍判斷是否將藥開成“公費”或“自費”; 患者出院時，經治醫(yī)生需在醫(yī)保就醫(yī)手冊中記載其住院期間的治療經過。如患者要求出院，要向患者說明醫(yī)保政策，即同一種疾病15日內不得重復住院，急診除外;,職工/居民基本醫(yī)療保險住院管理規(guī)定,17,職工基本醫(yī)保住院患者個人負擔情況如下： 起付標準（1200元）以上，年統(tǒng)籌基金最高支 付限額5.5萬元以下，退休人員個人負擔11%（市保） 或8%（省保）；在職人員個人負擔14%（市保）或10% （省保）; 以上個人負擔比例指醫(yī)保范圍內的甲類項目；若 使用乙類項目，則應按基本醫(yī)療保險政策先負擔乙類 項目的比例，然后再按基本醫(yī)療保險規(guī)定執(zhí)行；使用 丙類項目（醫(yī)保目錄外）完全自費;,職工/居民基本醫(yī)療保險住院管理規(guī)定,18,居民基本醫(yī)保住院個人負擔情況如下：,18周歲 起付標準(500元)以上，個人負擔45%（市保）,年 度最高支付限額10萬元; 18周歲以上 起付標準(1000元)以上，年統(tǒng)籌基金最高支付限額 3.2萬元以下,個人負擔60%; 以上個人負擔比例指醫(yī)保范圍內的甲類項目；若使 用乙類項目，則應按基本醫(yī)療保險政策先負擔乙類項 目的比例，然后再按基本醫(yī)療保險規(guī)定執(zhí)行；使用丙 類項目（醫(yī)保目錄外）完全自費;,19,統(tǒng)籌基金年最高支付限額5.5萬元（職工）、3.2萬元（居民18歲）以上進入大額保險，大額保險年最高支付金額15萬元（職工）或5萬元（居民18歲）。進入大額后患者個人負擔情況如下： 市保: 起付標準、自付比例、乙類藥品的自付比例、 支付部分費用診療項目的自付比例按50%降低個人負 擔比例，但不包括部分人造器官和體內置放材料; 省保；統(tǒng)籌支付75%,公補75%; 居民：起付標準、自付比例、乙類藥品和診療項目的 自付比例按50%降低個人負擔比例，其余統(tǒng)籌項目按 70%報銷；,職工/居民基本醫(yī)療保險住院管理規(guī)定,20,一次性衛(wèi)生材料個人負擔如下： 單價在100元以下（含100元）的個人自付5%； 單價在100-1000元以內（含1000元）屬國產的個人自付15%、屬合資的個人自付25%、屬進口的個人自付35%； 單價在1000元以上的，屬國產的個人自付40%、屬合資的個人自付50%、屬進口的個人自60%，余額部分按沈陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定執(zhí)行；,職工/居民基本醫(yī)療保險住院管理規(guī)定,21,體內置入材料個人負擔如下： 單價在100元以下(含100元)的個人自付5%; 單價在100-1000元以內(含1000元)屬國產的個 人自付15%、屬合資的個人自付25%、屬進口的個 人自付35%； 單價在1000元以上的，屬國產的個人自45%、屬合資的個人自付55%、屬進口的個人自付65%，余額部分按沈陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定執(zhí)行；,職工/居民基本醫(yī)療保險住院管理規(guī)定,22,職工基本醫(yī)保單獨支付的內置材料,23,幾種特殊情況的住院起付標準（職工或18歲居民） 醫(yī)保患者一個自然年度內多次住院，起付標準每次遞減15%，最多不超過2次; 首次住院，住院起付標準1200元（我院）,再次住院遞減15%，即1020元；第三次住院仍然遞減15%，即867元。 因惡性腫瘤住院治療，一個自然年度內第一次住院正常交納起付金，從第二次住院起，無論是否在同一家醫(yī)院住院均不再交納起付金(市保);第四次住院起付金同普通患者第三次住院(省保); 急慢性肝炎、浸潤型肺結核、慢性纖維空洞型肺結核患者住院不交起付金;,職工/居民基本醫(yī)療保險住院規(guī)定,24,惡性腫瘤放化療5000元（職工），3000元（居民）； 惡性腫瘤手術8000元，4800 （居民）； 急性心梗5300元（職工），3180元（居民）； 急性心梗做造影治療8400元（職工），5040元（居民）； 急性心梗做介入治療27000元(含體內置放材料)（職工），16200元（居民）； 急性腦出血6400元（職工）， 3840元（居民） 急性腦出血手術21000元（職工），12600元（居民） ；,職工/居民基本醫(yī)保單病種及結算標準,25,蛛網膜下腔出血10000元； 冠脈搭橋手術46000元（職工），27600元（居民） ； 冠狀動脈球囊擴張及支架植入26000元(含體內置放材料) （職工），15600元（居民） ； 起搏器置入術5300元; 心臟人工瓣膜置換術32000元(含體內置放材料); 膝關節(jié)置換術9000元; 髖關節(jié)置換術26000元; 股骨頭置換術18000元;,職工/居民基本醫(yī)保單病種及結算標準,26,職工/居民基本醫(yī)保單病種及結算標準(沈陽市),12.膽囊切除術7600元（職工），4560元（居民）； 13.肺切除術12000元（職工），7200元（居民）； 14.胃大部切除術11000元（職工），6600元（居民）； 15.前列腺手術7400元（職工），4440元（居民）； 16.腎移植術18000元（職工），10800元（居民）； 17.肝移植術85000元（職工），51000元（居民）；,27,職工醫(yī)保普通病種結算標準： 省市： 4200元/人次； 居民醫(yī)保普通病種結算標準： 18歲以下（含18歲）3100元/人次； 18歲以上2240元/人次;,職工/居民基本醫(yī)療保險住院管理規(guī)定,28,有效利用門診檢查； 保證醫(yī)療質量，提高床位周轉率； 本著同效低價的原則合理用藥； 盡量避免一次性住院進大額； 保證單病種結算準確. （出院預約卡、小結） 科室之間會診要有保險意識，費用觀念；,如何控制基本醫(yī)保費用超支,29,除急重癥患者外，不允許院內轉科治療； 患者出院原則上不予帶藥，因病情需要，確需帶藥，可帶7天藥量; 制定醫(yī)?；颊叱Ｒ娂膊?含單病種)診療常規(guī),病房要安排專人管理，每天可通過電腦查詢醫(yī)保患者費用情況; 特病門診進大額的患者，如條件允許，可適當安排住院治療; 掌握醫(yī)保政策，不享受醫(yī)療保險政策的疾病必須自費；,如何控制省市基本醫(yī)保費用超支,30,醫(yī)保患者費用查詢流程,住 院 醫(yī) 師,患 者 費用 匯 總 查 詢,在 院 醫(yī) 保 患 者 查 詢,統(tǒng) 計,醫(yī)?；颊呓Y算明細查詢,錄入住院號,費用類別：11、12為西藥、中成藥,選擇住院 時間,31,32,33,34,基本醫(yī)?；颊咿D院規(guī)定,醫(yī)保患者轉院需符合以下條件： 本市內轉院 需到?？浦委煹募膊?，如結核、精神病等 外市轉院 轉院條件： 經專家會診不能確診的疾病 本院無條件治療的疾病,35,轉外就醫(yī)定點醫(yī)院 北京市 北京協(xié)和醫(yī)院、解放軍301醫(yī)院、北京天壇醫(yī)院（神外）、北京阜外醫(yī)院（心血管）、北京同仁醫(yī)院（眼科、耳鼻喉科） 天津市 天津血液病研究所（血液?。?上海市 上海第二醫(yī)科大學附屬瑞金醫(yī)院 上海第二醫(yī)科大學附屬東方肝膽醫(yī)院,基本醫(yī)?；颊咿D院規(guī)定,36,沈陽市醫(yī)保規(guī)定： 轉外就醫(yī)人員的住院醫(yī)療費用，由轉出醫(yī)院承擔統(tǒng)籌支付的10%; 遼寧省醫(yī)保規(guī)定： 轉外就醫(yī)人員的住院醫(yī)療費用，到轉出醫(yī)院結算（醫(yī)院要承擔超支部分）;,基本醫(yī)保患者轉院規(guī)定,37,基本醫(yī)療保險不予支付的診療項目 各種美容、健身項目； 預防保健、醫(yī)療咨詢費用； 器官或組織移植的器官源和組織源； 梅毒、淋病及其他性傳播疾??； 因打架斗毆、酗酒、交通肇事、 醫(yī)療事故、自殺、吸毒等造成傷殘所發(fā)生的一切醫(yī)療費用等；,省市基本醫(yī)療保險管理規(guī)定,38,生育患 者就醫(yī),自主選 醫(yī)院,節(jié)育或生育,上傳,信息,生育保險,省直單位生育保險按職工基本醫(yī)保實行定額結算； 沈陽市生育保險按限額結算； 沈陽市生育保險患者就診流程如下：,39,流產或計劃生育手術患者就診應出示IC卡、就醫(yī)手 冊、計劃生育手術證明， 并將計劃生育手術 證明與病歷一同保管。；,引產患者就診應出示IC卡、就醫(yī)手冊、批準終 止中期以上妊娠證明，并將生育保險選定定點醫(yī) 院確認書和批準終止中期以上妊娠證明與病歷 一同保管；,妊娠與分娩患者就診應出示IC卡、就醫(yī)手冊、一孩生育登記單或者多孩生育登記單、孕婦保健手冊。需將一孩生育登記單或多孩生育登記單復印件及生育保險選定定點醫(yī)院確認書一同訂在住院病歷中保管。,沈陽市生育保險,40,省企離休就醫(yī)管理,遼寧省基本醫(yī)療保險藥品目錄 、 遼寧省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目范圍; 屬于基保范圍內的檢查、用藥實報實銷，目錄外用藥全部自費; 填寫離休干部入院備案表; 白蛋白應用于術后、搶救的患者，確需使用由經治醫(yī)生填寫申請單，需報送到社保局審批;,41,異地醫(yī)保/商業(yè)保險/新農合管理,要求醫(yī)生要認真核查患者醫(yī)保身份，杜絕騙保行為發(fā)生； 嚴格執(zhí)行遼寧省基本醫(yī)療保險藥品目錄 遼寧省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目范圍; 本著合理檢查、合理治療、合理收費的原則進行管理，自費結算，回當地報銷; 使用醫(yī)保目錄外項目必須履行告之