三級中醫(yī)醫(yī)院評審專家手冊（2018年版）

三級中醫(yī)醫(yī)院評審專家手冊（2018年版）2017年12月目 錄三級中醫(yī)醫(yī)院評審紀律規(guī)定三級中醫(yī)醫(yī)院評審專家組工作職責和要求評審專家組組成及任務(wù)分工評審專家組預(yù)備會評審工作預(yù)備會評審工作匯報會評審專家組工作會評審工作匯總會評審工作反饋會評審工作日程安排三級中醫(yī)醫(yī)院評審工作報告提綱三級中醫(yī)醫(yī)院評審分數(shù)匯總表（中醫(yī)藥服務(wù)功能）三級中醫(yī)醫(yī)院評審分數(shù)匯總合計表（中醫(yī)藥服務(wù)功能）三級中醫(yī)醫(yī)院評審分數(shù)匯總表（綜合服務(wù)功能）三級中醫(yī)醫(yī)院評審分數(shù)匯總合計表（綜合服務(wù)功能）三級中醫(yī)醫(yī)院評審分數(shù)匯總表（黨的建設(shè)）三級中醫(yī)醫(yī)院評審分數(shù)匯總合計表（黨的建設(shè)）三級中醫(yī)醫(yī)院評審核心指標檢查記錄表三級中醫(yī)醫(yī)院評審檢查記錄表第一部分 中醫(yī)藥服務(wù)功能三級中醫(yī)醫(yī)院評審檢查記錄表第二部分 綜合服務(wù)功能三級中醫(yī)醫(yī)院評審檢查記錄表第三部分 黨的建設(shè)三級中醫(yī)醫(yī)院評審檢查記錄表臨床類別醫(yī)師考核試題中醫(yī)護理操作評分表258三級中醫(yī)醫(yī)院評審紀律規(guī)定根據(jù)十八屆中央政治局關(guān)于改進工作作風、密切聯(lián)系群眾的八項規(guī)定和黨政機關(guān)國內(nèi)公務(wù)接待管理規(guī)定等有關(guān)文件精神，特制定三級中醫(yī)醫(yī)院評審紀律規(guī)定，具體如下：1、 遵守評審紀律，認真按照評審工作有關(guān)要求開展評審工作。2、 評審工作期間，不亂表態(tài)，不許諾言。3、 執(zhí)行保密紀律要求，未經(jīng)允許，不得向外界泄露評審情況。4、 進行暗訪時應(yīng)出示證件，說明執(zhí)行評審工作，要求對方予以配合。5、 嚴格執(zhí)行差旅、會議管理有關(guān)規(guī)定，不接受超標準食宿安排，住宿用房以標準間為主，不得額外配發(fā)洗漱用品。6、 接待單位不得在機場、車站、碼頭和轄區(qū)邊界組織迎送活動，不得跨地區(qū)迎送，不得張貼懸掛標語橫幅，不得安排迎送活動，不得鋪設(shè)迎賓地毯；地區(qū)、部門主要負責人不得參加迎送。嚴格控制陪同人數(shù)，不得層層多人陪同。7、 接待餐飲應(yīng)當按照規(guī)定標準安排專家自行用餐。確因工作需要，接待單位可以安排工作餐一次，并嚴格控制陪餐人數(shù)。工作餐應(yīng)當供應(yīng)家常菜，不得提供魚翅、燕窩等高檔菜肴和用野生保護動物制作的菜肴，不得提供香煙和高檔酒水，不得使用私人會所、高消費餐飲場所。工作期間不飲酒。8、 不得接受禮金、禮品，不得參與公款支付的游覽、娛樂活動。接待單位不得組織旅游和與公務(wù)活動無關(guān)的參觀，不得組織到營業(yè)性娛樂、健身場所活動，不得安排專場文藝演出，不得以任何名義贈送禮金、有價證券、紀念品和土特產(chǎn)品等。9、 評審工作所需各種材料的印制應(yīng)節(jié)儉，避免奢侈浪費。10、 評審工作所需專家組的交通費、食宿費、勞務(wù)費等費用按照國家和省市（州）相關(guān)規(guī)定統(tǒng)一安排支出。開展評審工作前，將上述要求內(nèi)容告知被評審單位，并由專家組組長在預(yù)備會上宣讀強調(diào)。在評審工作過程中，有群眾反映被評審醫(yī)院問題或在評審工作中發(fā)現(xiàn)被評審醫(yī)院存在違反國家法律法規(guī)和紀檢規(guī)定線索的，按照有關(guān)要求和程序向被評審醫(yī)院的上級主管單位紀檢部門反饋或移交，不得私自進行處理或發(fā)表意見。三級中醫(yī)醫(yī)院評審專家組工作職責和要求一、評審專家組組長職責（一）負責本評審組成員的工作安排、培訓、管理并答疑。（二）負責與當?shù)刂嗅t(yī)藥管理部門的溝通協(xié)調(diào)。（三）組織評審組每日召開碰頭會，交流情況，做好配合與銜接，總結(jié)并布置次日工作。（四）負責組織撰寫評審報告、親自審核評審報告，于現(xiàn)場評審結(jié)束后按時提交省級中醫(yī)藥管理部門組建或指定的評審組織。（五）向評審組織反饋評審工作中存在的問題。二、評審專家組成員職責（一）服從組長的分工和工作安排，完成組長分配的任務(wù)。（二）按照三級中醫(yī)醫(yī)院評審標準、細則及專家手冊要求，認真開展評審工作。（三）如實、詳細記錄評審情況，按要求撰寫反饋材料和評審報告中本人所負責的評審內(nèi)容。如涉及訪談人員的科室姓名、事件及項目名稱等必須真實、完整。（四）原始檢查記錄表中不得隨意涂改和劃“”，若有上述情況，專家應(yīng)在涂改及劃“”處簽名。（五）按照評審日程，按時報到和撤離，中途不得離開評審現(xiàn)場。三、評審專家組秘書職責（一）完成自身評審任務(wù)的同時，負責收集、整理各專業(yè)組反饋材料。（二）在組長指導下，撰寫評審報告，為帶隊領(lǐng)導講話提供相關(guān)素材。（三）現(xiàn)場巡查結(jié)束后，統(tǒng)一保存專家個人使用的工作記錄本、相關(guān)的原始記錄，根據(jù)帶隊領(lǐng)導及審核細則及時補充、完善評審報告相關(guān)內(nèi)容，并將正式報告交省級中醫(yī)藥管理部門保存?zhèn)洳?。四、評審專家組工作要求（一）熟悉三級中醫(yī)醫(yī)院評審專家手冊及相關(guān)文件；了解評審工作內(nèi)容和意義；掌握基本方法和工作流程。（二）應(yīng)在評審工作開始前1天到達被評審醫(yī)院所在地。（三）召開預(yù)備會議，落實評審各項工作和材料準備。（四）遵守評審紀律，做到實事求是，不走過場，不亂表態(tài)。（五）著正裝，佩帶相應(yīng)證件。準備手提電腦。（六）不接受超標準食宿安排，工作期間不飲酒，不得接受禮金、禮品，不得參與公款支付的游覽、娛樂活動。（七）未經(jīng)允許，不得向外界泄露評審情況。（八）使用統(tǒng)一格式和內(nèi)容的三級中醫(yī)醫(yī)院評審專家手冊。評審專家組組成及任務(wù)分工專業(yè)組人數(shù)任務(wù)分工醫(yī)院管理組（黨的建設(shè)）3（含組長1名、含熟悉紀檢工作的專家1名）“中醫(yī)藥服務(wù)功能”部分的第一章、第二章、第七章和第八章；“綜合服務(wù)功能”部分的第一章、第六章；“黨的建設(shè)”部分的第一章、第二章、第三章。醫(yī)療管理組2“綜合服務(wù)功能”部分的第二章、第三章的“一、二”和“四（一）、（二）、（三）”以及 “五、六”。臨床、重點?？平M3“中醫(yī)藥服務(wù)功能”部分的第三章和第四章藥事管理組1“中醫(yī)藥服務(wù)功能”部分的第五章和“綜合服務(wù)功能”部分的第四章護理管理組2“中醫(yī)藥服務(wù)功能”部分的第六章和“綜合服務(wù)功能”部分的第五章其他專業(yè)組檢驗、輸血1“綜合服務(wù)功能”部分的第三章的“三（一）”和“四（五）”病理1“綜合服務(wù)功能”部分的第三章的“三（二）”影像1“綜合服務(wù)功能”部分的第三章的“三（三）”醫(yī)院感染1“綜合服務(wù)功能”部分的第三章的“四（四）、（六）”15評審專家組預(yù)備會一、目的 （一）評審專家組培訓、分組、分工，互相熟悉，學習評審標準。（二）強調(diào)評審工作紀律規(guī)定。（三）與被評審醫(yī)院就評審工作安排進行對接。二、時間評審專家組成員報到當日下午或晚上。二、場所 醫(yī)院協(xié)助安排合適的地方。三、醫(yī)院方面參與者無。四、評審組方面評審組全體成員。五、時間各評審專家組成員報到后。六、內(nèi)容（一）由評審專家組組長對評審專家組成員進行培訓，學習三級中醫(yī)醫(yī)院評審專家手冊，熟悉評審指標和評審方法。（二）進行評審工作的任務(wù)分解，根據(jù)承擔的任務(wù)分發(fā)評審的相關(guān)記錄表。（三）評審專家組成員明確各自的任務(wù)，熟悉承擔任務(wù)的指標和檢查方法，了解相關(guān)記錄表填寫的要求。（四）參考評審報告提綱，講解評審報告撰寫要求。（五）討論確定暗訪的時間、方式、內(nèi)容等。（六）說明檢查時限問題。1、評審周期是指2013、2014、2015、2016、2017年。2、本年度是指2017年元月1日至2017年12月31日。3、近一年指從檢查日開始往前倒推的一年。評審工作預(yù)備會一、目的 介紹評審組成員和醫(yī)院領(lǐng)導人，并對評審方式、方法和主要內(nèi)容作闡述。二、場所 醫(yī)院自行安排院內(nèi)合適的地方。三、醫(yī)院方面參與者（一）醫(yī)院領(lǐng)導。（二）負責協(xié)調(diào)檢查日程的醫(yī)院工作人員。（三）醫(yī)院指派的其他人員。四、評審組方面 評審組全體成員。 五、內(nèi)容（一）介紹評審組全體成員。（二）介紹醫(yī)院領(lǐng)導組成員。（三）評審人員介紹評審日程安排方面的問題和主要活動。（四）說明評審的標準及相關(guān)問題，介紹評審方式、方法，需要院方提供的文件、資料。（五）確定評審日程。了解被評審醫(yī)院的準備情況，評審需要查閱的文件、資料是否準備好。（六）確定食宿、乘車等有關(guān)安排，在保證評審工作正常進行的基礎(chǔ)上，盡量節(jié)省時間、開支。（七）確定離開當?shù)氐臅r間。六、相關(guān)的準備（一）準備會議室。（二）通知醫(yī)院接待人員，使評審組成員直達會議室。（三）評審組成員佩戴身份牌。（四）與會人員人手一份評審日程安排。（五）確定陪同的領(lǐng)導和相關(guān)人員。（六）安排用餐。（七）將評審日程安排通知相關(guān)人員。（八）根據(jù)專家組分工準備檢查原始表格（所準備的表格必須保留頁碼單頁打印，帆尾夾固定）。 評審工作匯報會一、目的評審組介紹評審工作任務(wù)和要求，聽取被評審醫(yī)院工作匯報。二、時間評審第一天上午，約1個小時。三、場所被評審醫(yī)院在院內(nèi)安排合適的會議場所。四、參加人員（一）評審組全體成員。（二）市（州）衛(wèi)生計生行政管理部門人員。（三）被評審醫(yī)院院領(lǐng)導、相關(guān)科室負責人及有關(guān)人員。五、議程（一）前半段：由市（州）衛(wèi)生計生行政管理部門相關(guān)負責同志主持。1.介紹參會人員；2.市（州）衛(wèi)生計生行政管理部門領(lǐng)導致詞；3.省級中醫(yī)藥管理局督導評審領(lǐng)導講話。（二）后半段：由專家組組長主持。1.介紹參加這次評審專家組成員。2.宣讀評審工作基本要求和工作紀律規(guī)定?；疽螅簽榱吮ＷC評審工作的客觀性、科學性、公平性、公正性和有效性，醫(yī)院要實事求是，不得弄虛作假。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，將通報批評。工作紀律：由于時間短，人員少，工作量大，因此不要安排與檢查評估無關(guān)的活動，以保證有足夠的評審時間。3.被評審醫(yī)院匯報工作情況（時間在10分鐘以內(nèi)，重點是自查發(fā)現(xiàn)的工作亮點和不足，具體自查過程等內(nèi)容不需匯報）；4.專家組組長介紹專家分工及評審工作安排，與被評審醫(yī)院進行對接；5.專家分組進入現(xiàn)場，開始現(xiàn)場評審。由評審專家組組長宣布：XX中醫(yī)醫(yī)院評審工作開始。評審專家組工作會一、目的評審專家溝通、匯總評審工作情況。二、場所 醫(yī)院協(xié)助安排合適的地方。三、參加人員評審組全體成員。四、時間通常安排在檢查結(jié)束后。五、內(nèi)容（一）各小組根據(jù)評審標準及細則，填寫完善檢查記錄表及打分匯總表等。（二）匯總評審情況，歸納發(fā)現(xiàn)的亮點與問題。（三）討論評審報告框架和主要內(nèi)容。評審工作匯總會一、目的評審專家溝通、商討、匯總評審工作情況。二、時間現(xiàn)場評審工作結(jié)束后，一般在評審工作的第2天中午/下午。三、場所被評審醫(yī)院協(xié)助安排合適的會議場所。四、參加人員評審組全體成員。五、內(nèi)容（一）各專業(yè)組依據(jù)評審細則匯總相關(guān)情況，梳理發(fā)現(xiàn)的亮點與問題。（二）討論評審報告主要內(nèi)容，撰寫評審報告初稿。（三）討論省級中醫(yī)藥管理局帶隊領(lǐng)導反饋講話中點評被評審醫(yī)院、提出工作要求的相關(guān)內(nèi)容。六、要求管理、臨床、藥事、護理等專業(yè)組均應(yīng)介紹評審情況，對擬反饋的亮點和問題進行充分討論、形成共識，避免不同專業(yè)組對同一評審內(nèi)容出現(xiàn)結(jié)果或評價相互矛盾的情況。評審工作反饋會一、目的由評審專家組向醫(yī)院反饋評審工作總體情況，提出持續(xù)改進的意見和建議。二、時間評審工作匯總會后，一般在評審工作的第2天下午。三、場所 醫(yī)院安排院內(nèi)合適的地方。四、醫(yī)院方面參與者醫(yī)院院領(lǐng)導及相關(guān)職能部門負責人、醫(yī)院指派的其他人員。五、評審組方面評審組全體成員。六、議程由專家組組長主持。（一）管理、臨床、中藥、護理等專業(yè)組分別反饋情況；（二）專家組組長總結(jié)發(fā)言；（三）被評審醫(yī)院院長表態(tài)發(fā)言；（四）市（州）衛(wèi)生計生行政管理部門負責同志發(fā)言；（五）省級中醫(yī)藥管理局督導評審領(lǐng)導講話。七、相關(guān)要求（一）各專業(yè)組反饋被評審醫(yī)院的總體情況，均應(yīng)包括亮點、問題、改進意見及建議三個部分。發(fā)現(xiàn)的亮點應(yīng)為經(jīng)驗性的、具有示范意義的做法和經(jīng)驗，常規(guī)性工作內(nèi)容不應(yīng)作為亮點進行反饋；指出的問題應(yīng)細化到每項評審指標并附有具體事例，避免泛泛而談；整改意見及建議應(yīng)具體、明確、可操作。（二）專家組反饋的問題應(yīng)有充分的依據(jù)，主要依據(jù)是相關(guān)政策、法律法規(guī)、規(guī)章、制度等，避免憑個人主觀判斷或純粹的學術(shù)觀點進行評價。（三）領(lǐng)導點評、專家組組長總結(jié)發(fā)言要重點反饋對醫(yī)院的總體評價，亮點和問題要概括，避免與各專業(yè)組反饋內(nèi)容簡單重復(fù)。同時，專家組組長還應(yīng)反饋評審期間專家組成員遵守八項規(guī)定等紀律的情況。評審工作日程安排評審工作采取聽取匯報、查閱資料、實地查看、暗訪、個別訪談、統(tǒng)計資料分析等方法進行，正式評審時間為2天。第一天一、上午（在會議室召開匯報會）（準備好記錄本，由組長指定一名評審專家組成員負責記錄）（一）8:30分評審匯報會準時開始。（二）9:30-12:00 實地評審開始，評審專家組分組進行實地評審。二、下午14:00 -18:00 評審專家組分組繼續(xù)進行實地評審。第二天一、上午08:30-12:00 評審專家組繼續(xù)進行實地評審,各專業(yè)組匯總評審工作情況。二、下午（一）14:00-16:00 召開評審專家組會議，匯總分析實地評審情況。（二）16:00-17:30 召開評審工作反饋會議。一、評審前1天，專家組成員報到，報到后于當日下午或晚上召開專家組預(yù)備會及評審工作預(yù)備會。二、評審第1天上午，召開評審工作匯報會，然后分組進行現(xiàn)場評審。四、評審第2天中午/下午，召開評審專家組匯總會。五、評審第2天下午，召開評審工作反饋會。六、評審期間，由專家組組長每日召開專家碰頭會。三級中醫(yī)醫(yī)院評審工作報告提綱2018年X月X-X日，國家中醫(yī)藥管理局組織評審專家對XX中醫(yī)醫(yī)院進行評審，有關(guān)情況報告如下：一、基本情況本部分先簡要介紹評審方法，然后各組分別介紹具體的訪談部門、人員身份、抽查科室名稱、抽查病歷數(shù)量及病歷抽取的科室名稱、現(xiàn)場考核、模擬就診流程等情況。包括評審時間、被評審醫(yī)院名稱、評審專家組組成等。 例：以XX為組長的15名專家，采取暗訪、聽取匯報、查閱資料、列席會議、實地查看、問卷調(diào)查、座談會、個別訪談、統(tǒng)計資料分析等方法完成了對XX中醫(yī)院的評審檢查。（一）管理組（二）臨床組（三）藥事組（四）護理組 此處每個版塊內(nèi)容建議不必詳述二、醫(yī)院工作成效對被評審醫(yī)院重視程度、自查和準備情況及巡查基本情況進行概括描述，并列舉具體工作“亮點”。亮點應(yīng)是經(jīng)驗性的、具有示范意義的做法和經(jīng)驗，常規(guī)性工作內(nèi)容不作為亮點反饋。例：1、醫(yī)院實施“鄉(xiāng)村中醫(yī)師3+3提升工程”，通過3年全程免費培訓為基層培養(yǎng)中醫(yī)技術(shù)骨干；2、醫(yī)院作為唯一的中醫(yī)醫(yī)院連續(xù)三年參加全國“健康快車光明行”公益項目。3、中醫(yī)經(jīng)典臨床應(yīng)用病房覆蓋64個病種，純中醫(yī)治療率達到92%。4、骨傷科旋股內(nèi)外動脈灌注溶栓術(shù)結(jié)合中藥湯劑內(nèi)服外洗多途徑治療股骨頭壞死1-2年影像穩(wěn)定率在80%以上，充分發(fā)揮出中醫(yī)藥治療疑難病種方面的獨特優(yōu)勢。骨科隨機抽檢20份病歷中，手術(shù)病人應(yīng)用中藥飲片/非藥物療法比例達到100%。4、?？铺厣黠@，每個重點?？贫加凶约旱闹嗅t(yī)非藥物療法和院內(nèi)制劑并廣泛用于臨床。醫(yī)院共開展中醫(yī)非藥物療法75項，院內(nèi)制劑達到192種，丸散膏丹劑型齊全。三、存在的主要問題根據(jù)巡查情況分管理、臨床、藥事、護理等專業(yè)部分逐項列舉巡查中發(fā)現(xiàn)的問題，特別是對于黨的建設(shè)、臨床中醫(yī)診療活動、醫(yī)療質(zhì)量和安全管理等重點內(nèi)容的檢查結(jié)果表述要具體、翔實。所列舉的問題要緊扣巡查細則，對存在問題的具體事例或現(xiàn)象要進行客觀、具體記錄，同時，也應(yīng)將巡查到的現(xiàn)象進行一定的歸納和提煉。例：1、“主要問題”部分涉及病歷質(zhì)量的描述為：中醫(yī)醫(yī)師在臨床診療中運用中醫(yī)診病辨證思維方式不夠，抽查的76份病歷普遍存在理法方藥欠一致現(xiàn)象，如辨病辨證依據(jù)未能體現(xiàn)中醫(yī)思維、四診信息采集不能導出中醫(yī)證候診斷、疾病與證候診斷固有模式等現(xiàn)象（如胸痹心痛病，大多為痰瘀互結(jié)）、治法與處方、用藥與癥狀矛盾現(xiàn)象等，上述現(xiàn)象在檢查病歷中比較普遍。部分病歷西醫(yī)診斷依據(jù)不充分。如急診科病歷號XXXX患者主訴肢體無力、頭暈，主要診斷為中風，次要診斷是風心病，但病歷中查體心臟聽診無雜音，超聲心動圖提示是二尖瓣鈣化，各級醫(yī)師查房均未予以糾正；病歷號XXXX患者診斷病竇綜合征缺少診斷依據(jù)；病歷號XXXX號患者病程中1月29日沒有血糖記錄，僅憑患者表現(xiàn)診斷為低血糖；病歷號XXXX診斷為低血鉀，病歷記載血鉀為3.96mmol/L。會診記錄欠規(guī)范，會診意見過于簡單。如XXXX號病歷，因眩暈待查請骨科會診，骨科會診意見：診斷眩暈，建議強力天麻杜仲膠囊、神經(jīng)科會診；內(nèi)分泌科一份病歷中“急診心電圖、請心電圖會診”等。部分病歷存在多種中藥重復(fù)用藥現(xiàn)象。如病歷號XXXX患者中藥湯劑、消栓腸溶膠囊、銀杏內(nèi)酯注射液、參附注射液、丹紅注射液、通便膠囊、穩(wěn)心顆粒、麝香保心丸、參松養(yǎng)心膠囊同用。臨床醫(yī)囑不統(tǒng)一、欠規(guī)范。如病歷號XXXX住院患者長期醫(yī)囑中藥湯劑服用方法，心內(nèi)科中藥湯劑，水煎，日3次；婦科某方名 4付tid，甚至還見到某方名 3付tid tid的長期醫(yī)囑。在內(nèi)分泌科長期醫(yī)囑中較多出現(xiàn)某種藥物（自理），病歷號XXXX中最多達9種西藥、中成藥（自理）。病歷書寫質(zhì)量有待提高，未完全按照中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范要求書寫病歷，抽查76份病歷中有57份存在復(fù)制拷貝現(xiàn)象。如首次病程記錄、（副）主任醫(yī)師首次或（及）第二次查房、主治醫(yī)師首次查房的病例特點、查體部分、辨病辨證依據(jù)、診斷依據(jù)、鑒別診斷、疾病診斷、治則用藥基本相同，甚至錯別字如“辯”都是相同的，個別診療計劃僅略作變化；病歷中存在副主任醫(yī)師代主治醫(yī)師查房情況（病歷號XXXX、XXXX），無法體現(xiàn)上級醫(yī)師對下級醫(yī)師的指導作用。部分病歷首次病程記錄中的中藥湯劑有“暫不服”等字樣（病歷號XXXX、XXXX），甚至在上級醫(yī)師查房中出現(xiàn)；有的病例（病歷號XXXX、XXXX）首次病程記錄中有中藥飲片處方，但無醫(yī)囑；有20余份病歷存在病歷記載與患者用藥不符的情況。發(fā)現(xiàn)多份打印病歷格式不規(guī)范。病歷中同一位醫(yī)師簽字出現(xiàn)2-3種筆跡，如在XXXX號、XXXX號病歷中出現(xiàn)不同筆跡，在XXXX號病歷中出現(xiàn)兩種筆跡。醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管存有缺陷，核心制度落實不到位，巡查中發(fā)現(xiàn)手術(shù)醫(yī)師與手術(shù)安全核查表醫(yī)師不一致、超聲醫(yī)師在醫(yī)務(wù)部未查到相應(yīng)資質(zhì)證明、病歷中同一醫(yī)師簽字出現(xiàn)多種不同筆跡等現(xiàn)象；新技術(shù)準入、管理制度不夠完善。2、涉及到核心制度落實的：核心制度落實不到位，XXXX號病歷中手術(shù)安全核查表簽字醫(yī)師未參加手術(shù)，追蹤到手術(shù)室查看同樣存在不一致情況。夜查急診時，當日婦科超聲醫(yī)師在醫(yī)務(wù)部提供的婦科人員名單及功能科室人員名單中均未查到姓名及其相應(yīng)資質(zhì)證明。四、意見和建議本部分要結(jié)合“主要問題”部分的內(nèi)容，根據(jù)評審方案、細則、工作手冊和相關(guān)文件匯編等要求提出具體、明確、可操作的整改意見。例：按照國家規(guī)定標準，加強急診科、藥品庫房等重點科室基本設(shè)施、支持區(qū)域建設(shè)，合理調(diào)整急診科診療區(qū)域及工作流程，降低潛在風險。根據(jù)醫(yī)院管理及臨床診療需要，加強醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)，完善中醫(yī)證候信息采集、臨床路徑等數(shù)據(jù)統(tǒng)計、分析功能，為管理決策提供支撐。五、其他評審建議結(jié)論、評審分數(shù)、報告撰寫時間、評審專家組組長和成員簽字。 三級中醫(yī)醫(yī)院評審分數(shù)匯總合計表 市（州） 中醫(yī)醫(yī)院章數(shù)內(nèi) 容應(yīng)得分實得分第一部分 中醫(yī)藥服務(wù)功能600分第二部分綜合服務(wù)功能400分第三部分黨的建設(shè)100分合 計1100分組長簽字： 組員簽字: 檢查時間： 年 月 日三級中醫(yī)醫(yī)院評審分數(shù)匯總表（中醫(yī)藥服務(wù)功能）第一章 發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施（30分） 市（州） 中醫(yī)醫(yī)院 指標編號分值實際得分指標編號分值實際得分1.1.121.3.121.1.231.3.241.2.111.3.321.2.211.4.121.2.321.4.221.2.421.4.311.2.521.4.421.2.62小 計第一章應(yīng)得分30分實際得分組長簽字： 組員簽字: 檢查時間： 年 月 日第二章 隊伍建設(shè)（85分） 市（州） 中醫(yī)醫(yī)院 指標編號分值實際得分指標編號分值實際得分2.1.172.2.132.1.232.2.252.1.352.2.332.1.452.2.442.1.572.3.132.1.622.3.242.1.742.3.342.1.842.3.442.1.942.3.552.1.1042.3.65小 計第二章應(yīng)得分85分實際得分組長簽字： 組員簽字: 檢查時間： 年 月 日第三章 臨床科室建設(shè)（165分） 市（州） 中醫(yī)醫(yī)院 指標編號分值實際得分指標編號分值實際得分3.1.153.4.1053.1.253.4.1153.2.123.4.1233.2.243.5.153.2.323.5.253.2.423.6.143.3.183.6.233.3.223.6.333.3.323.7.153.3.433.7.233.3.553.7.333.4.153.7.443.4.223.853.4.353.9.153.4.433.9.253.4.553.9.353.4.653.10.143.4.753.10.243.4.853.10.343.4.973.10.43小 計第三章應(yīng)得分165分實際得分組長簽字： 組員簽字: 檢查時間： 年 月 日第四章 重點?？平ㄔO(shè)（110分） 市（州） 中醫(yī)醫(yī)院 指標編號分值實際得分指標編號分值實際得分4.1.134.4.924.1.234.4.1024.1.334.5.124.1.434.5.224.1.534.5.324.2.124.5.424.2.224.6.124.2.324.6.224.2.424.6.334.3.154.6.424.3.224.6.514.3.334.7.134.4.154.7.224.4.224.7.324.4.354.7.414.4.444.7.524.4.5104.8.114.4.654.8.224.4.754.8.324.4.84小 計第四章應(yīng)得分110分實際得分組長簽字： 組員簽字: 檢查時間： 年 月 日第五章 中藥藥事管理（80分） 市（州） 中醫(yī)醫(yī)院 指標編號分值實際得分指標編號分值實際得分5.125.3.935.2.135.3.1015.2.225.3.1135.2.335.3.1215.2.425.4.125.2.515.4.225.2.625.4.325.2.735.4.445.2.825.4.525.3.135.5.125.3.235.5.215.3.335.6.125.3.425.6.215.3.555.7.135.3.625.7.235.3.745.7.325.3.825.7.42小 計第五章應(yīng)得分80分實際得分組長簽字： 組員簽字: 檢查時間： 年 月 日第六章 中醫(yī)護理（60分） 市（州） 中醫(yī)醫(yī)院 指標編號分值實際得分指標編號分值實際得分6.1.126.3.366.1.226.3.446.1.326.3.536.1.426.4.136.1.526.4.246.2.156.4.356.2.226.5.126.2.326.5.236.2.446.6.116.3.136.6.216.3.22小 計第六章應(yīng)得分60分實際得分組長簽字： 組員簽字: 檢查時間： 年 月 日第七章 文化建設(shè)（30分） 市（州） 中醫(yī)醫(yī)院 指標編號分值實際得分指標編號分值實際得分7.1.127.3.227.1.227.3.327.2.127.3.427.2.227.4.147.2.317.4.227.2.417.5.127.3.127.5.24小 計第七章應(yīng)得分30分實際得分組長簽字： 組員簽字: 檢查時間： 年 月 日第八章 “治未病”服務(wù)（40分） 市（州） 中醫(yī)醫(yī)院 指標編號分值實際得分指標編號分值實際得分8.1.11.58.4.238.1.21.58.4.338.2.138.4.428.2.228.4.528.3.138.4.618.3.238.4.718.3.348.5.128.3.428.5.228.4.14小 計第七章應(yīng)得分40分實際得分組長簽字： 組員簽字: 檢查時間： 年 月 日三級中醫(yī)醫(yī)院評審分數(shù)匯總合計表（中醫(yī)藥服務(wù)功能） 市（州） 中醫(yī)醫(yī)院章數(shù)內(nèi) 容應(yīng)得分實得分第一章 發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施30分第二章隊伍建設(shè)85分第三章臨床科室建設(shè)165分第四章重點?？平ㄔO(shè)110分第五章中藥藥事管理80分第六章中醫(yī)護理60分第七章文化建設(shè)30分第八章“治未病”服務(wù)40分合 計600分組長簽字： 組員簽字: 檢查時間： 年 月 日三級中醫(yī)醫(yī)院評審分數(shù)匯總表（綜合服務(wù)功能）第一章 基本要求和醫(yī)院服務(wù)分數(shù)匯總表（40分） 市（州） 中醫(yī)醫(yī)院指標名稱指標編號分值實際得分指標編號分值實際得分一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)（5分）1.1.1.111.1.1.311.1.1.211.1.22小 計二、醫(yī)院服務(wù)（15分）1.2.1.121.2.2.311.2.1.231.2.3.10.51.2.1.321.2.3.20.51.2.1.411.2.3.311.2.2.111.2.41.51.2.2.211.2.50.5小 計三、應(yīng)急管理（8分）1.3.111.3.3.311.3.2.111.3.411.3.2.211.3.5.11.51.3.3.10.51.3.5.20.51.3.3.20.5小 計四、臨床醫(yī)學教育（6分）1.4.121.4.3.20.51.4.21.51.4.3.30.51.4.3.10.51.4.41小 計五、科研管理（6分）1.5.121.5.311.5.2.11.51.5.40.51.5.2.20.51.5.50.5小 計第一章應(yīng)得分40分實際得分組長簽字： 組員簽字: 檢查時間： 年 月 日第二章 患者安全分數(shù)匯總表（30分） 市（州） 中醫(yī)醫(yī)院指標編號分值實際得分指標編號分值實際得分2.1.122.4.122.1.232.4.222.1.322.4.322.1.422.5.122.2.112.5.212.2.212.6.122.3.132.6.212.3.222.6.32小計第二章應(yīng)得分30分實際得分組長簽字： 組員簽字: 檢查時間： 年 月 日第三章 醫(yī)療質(zhì)量分數(shù)匯總表（總：210分）(25分) 市（州） 中醫(yī)醫(yī)院指標名稱指標編號分值實際得分指標編號分值實際得分一、醫(yī)院質(zhì)量管理組織與制度（10分）3.1.113.1.423.1.223.1.513.1.34小 計二、醫(yī)療技術(shù)管理（15分）3.2.1.123.2.3.223.2.1.223.2.4.113.2.223.2.4.223.2.3.113.2.4.33小 計應(yīng)得分25分實際得分組長簽字： 組員簽字: 檢查時間： 年 月 日第三章 醫(yī)療質(zhì)量分數(shù)匯總表（總：210分）(20分) 市（州） 中醫(yī)醫(yī)院指標名稱指標編號分值實際得分指標編號分值實際得分三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理（一）臨床檢驗質(zhì)量管理(20分）3.3.1.1.113.3.1.2.413.3.1.1.213.3.1.2.513.3.1.1.313.3.1.2.613.3.1.1.413.3.1.313.3.1.2.113.3.1.463.3.1.2.223.3.1.513.3.1.2.313.3.1.61小 計應(yīng)得分20分實際得分組長簽字： 組員簽字: 檢查時間： 年 月 日第三章 醫(yī)療質(zhì)量分數(shù)匯總表（總：210分）(15分) 市（州） 中醫(yī)醫(yī)院指標名稱指標編號分值實際得分指標編號分值實際得分三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理（二）病理質(zhì)量管理(15分）3.3.2.1.113.3.2.4.113.3.2.1.213.3.2.4.213.3.2.1.313.3.2.4.323.3.2.2.123.3.2.513.3.2.2.213.3.2.623.3.2.32小 計應(yīng)得分15分實際得分組長簽字： 組員簽字: 檢查時間： 年 月 日第三章 醫(yī)療質(zhì)量分數(shù)匯總表（總：210分）(20分) 市（州） 中醫(yī)醫(yī)院指標名稱指標編號分值實際得分指標編號分值實際得分三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理（三）醫(yī)學影像質(zhì)量管理(20分）3.3.3.1.133.3.3.2.513.3.3.1.223.3.3.3.133.3.3.1.313.3.3.3.223.3.3.2.113.3.3.4.113.3.3.2.213.3.3.4.213.3.3.2.313.3.3.4.313.3.3.2.42小 計應(yīng)得分20分實際得分組長簽字： 組員簽字: 檢查時間： 年 月 日第三章 醫(yī)療質(zhì)量分數(shù)匯總表（總：210分）(50分) 市（州） 中醫(yī)醫(yī)院指標名稱指標編號分值實際得分指標編號分值實際得分四、其他科室質(zhì)量管理（一）手術(shù)治療質(zhì)量管理（15分）3.4.1.1.113.4.1.4.113.4.1.1.213.4.1.4.213.4.1.2.113.4.1.513.4.1.2.213.4.1.6.113.4.1.3.113.4.1.6.213.4.1.3.213.4.1.7.113.4.1.3.313.4.1.7.22小計四、其他科室質(zhì)量管理（二）麻醉治療管理（15爭）3.4.2.1.113.4.2.4.313.4.2.1.213.4.2.5.123.4.2.2.113.4.2.5.22.53.4.2.2.213.4.2.613.4.2.313.4.2.713.4.2.4.10.53.4.2.813.4.2.4.21小計四、其他科室質(zhì)量管理（三）重癥醫(yī)學科管理（20分）3.4.3.1.10.53.4.3.2.323.4.3.1.213.4.3.3.113.4.3.1.30.53.4.3.3.213.4.3.1.413.4.3.3.313.4.3.1.513.4.3.4.113.4.3.1.623.4.3.4.213.4.3.1.713.4.3.4.313.4.3.2.113.4.3.5.113.4.3.2.223.4.3.5.21應(yīng)得分50分實際得分組長簽字： 組員簽字: 檢查時間： 年 月 日第三章 醫(yī)療質(zhì)量分數(shù)匯總表（總：210分）(10分) 市（州） 中醫(yī)醫(yī)院指標名稱指標編號分值實際得分指標編號分值實際得分四、其他科室質(zhì)量管理（四）感染性疾病管理（10分）3.4.4.113.4.4.3.223.4.4.2.113.4.4.423.4.4.2.21.53.4.4.5.10.53.4.4.2.30.53.4.4.5.20.53.4.4.3.11小計應(yīng)得分10分實際得分組長簽字： 組員簽字: 檢查時間： 年 月 日第三章 醫(yī)療質(zhì)量分數(shù)匯總表（總：210分）(15分) 市（州） 中醫(yī)醫(yī)院指標名稱指標編號分值實際得分指標編號分值實際得分四、其