腹腔鏡的外科應(yīng)用進(jìn)展.ppt

腹腔鏡的外科應(yīng)用進(jìn)展,普外科,為什么講今天的課？ 如何講今天的課？,講課內(nèi)容： 關(guān)于微創(chuàng)外科與腹腔鏡外科； 腹腔鏡外科的發(fā)展與演變； 腹腔鏡外科的應(yīng)用現(xiàn)狀； 我院腹腔鏡外科工作現(xiàn)狀； 腹腔鏡外科發(fā)展趨勢(shì),影響外科發(fā)展的重大事件,消毒概念 麻醉 抗生素的應(yīng)用 重癥監(jiān)護(hù) 微創(chuàng)外科 器官移植,微創(chuàng)外科的概念,對(duì)患者而言，手術(shù)既是一個(gè)接受治療的過(guò)程，又是一個(gè)遭受創(chuàng)傷的過(guò)程。 歷史上因受當(dāng)時(shí)科學(xué)技術(shù)發(fā)展和觀念上的制約，接受手術(shù)的病人常蒙受極大的苦難，但外科醫(yī)生歷來(lái)都試圖如何減少患者的痛苦而進(jìn)行創(chuàng)新的努力，不少治療方法是沖破當(dāng)時(shí)傳統(tǒng)思潮的束縛而出現(xiàn)的。 創(chuàng)傷、疼痛、疤痕手術(shù)的必然產(chǎn)物？,患者付出盡量小的代價(jià)而達(dá)到同樣理想的效果 外科醫(yī)生永恒的追求,微創(chuàng)外科的概念,微創(chuàng)外科的核心：最大程度降低手術(shù)對(duì)患者造成的生理和心理創(chuàng)傷，同時(shí)兼顧美容效果，是相對(duì)于現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)的外科手術(shù)而言，以期達(dá)到更輕的傷痛、更佳的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定狀態(tài)、更準(zhǔn)確的手術(shù)效果、更短的住院時(shí)間以及更好的心理效應(yīng)。 微創(chuàng)外科誕生于外科學(xué)發(fā)展初期，伴隨外科學(xué)發(fā)展而成長(zhǎng)，成熟于外科學(xué)的現(xiàn)代。,微創(chuàng)外科的內(nèi)涵,微創(chuàng)外科是一個(gè)廣義概念。凡是創(chuàng)傷小、能達(dá)到甚至超過(guò)傳統(tǒng)外科技術(shù)療效的一切治療手段，都應(yīng)屬于微創(chuàng)外科范疇。應(yīng)該涵蓋除腹腔鏡、小切口、內(nèi)鏡技術(shù)以外更為廣泛的內(nèi)容。 腹腔鏡手術(shù)是微創(chuàng)外科的代表。 微創(chuàng)外科不僅僅指腹腔鏡下手術(shù)。 微創(chuàng)觀念應(yīng)貫穿任何外科手術(shù)操作。,腹腔鏡外科的地位,基于微電子學(xué)、光學(xué)、計(jì)算機(jī)集成電路微型攝像機(jī)的出現(xiàn)的發(fā)展，腹腔鏡的問(wèn)世是必然之勢(shì)，但初時(shí)尚未能預(yù)見(jiàn)到它的發(fā)展和影響會(huì)如此之大。腹腔鏡外科推動(dòng)了微創(chuàng)外科的浪潮，而微創(chuàng)外科思潮和自從70年代以來(lái)外科界出現(xiàn)的整體治療觀念，更推動(dòng)腹腔鏡外科的發(fā)展，帶來(lái)了外科學(xué)上的一場(chǎng)革命。,科學(xué)技術(shù)的發(fā)展他們?nèi)缡钦f(shuō),James Mackenzie 1853-1925 There are three stages in the history of every medical discovery. 歷史上每個(gè)醫(yī)療發(fā)現(xiàn)都有三個(gè)階段。 When it is first announced, people say that it is not true. 當(dāng)首先宣布時(shí)，人們說(shuō)這不是真實(shí)的。 Then, a little later, when its truth has been borne in on them, so that it can no longer be denied, they say it is not important. 然后，一少許以后，當(dāng)它的真相在他們被負(fù)擔(dān)了，因此它可能不再否認(rèn)，他們說(shuō)它不他們說(shuō)這不是重要的。 After that, if its importance becomes sufficiently obvious, they say that anyhow it is not new. 在那以后，如果它的重要性變得十分地明顯，他們說(shuō)無(wú)論如何它不是新的。,新技術(shù)的產(chǎn)生發(fā)展歷史的必然,30多年前，當(dāng)卡瓦（Kawai）首次完成內(nèi)鏡下膽道、胰管括約肌切開(kāi)術(shù)時(shí)，被其外科同行視為異類(lèi)。而今天，內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影（ERCP）已占據(jù)不可替代的位置。 1980年，庫(kù)爾特（Kurt）采用腹腔鏡為1例女性患者摘除闌尾，被德國(guó)外科學(xué)會(huì)停職，雜志也拒絕發(fā)表這篇“不人道”的研究。 回首微創(chuàng)外科發(fā)展之路，充滿(mǎn)曲折。 但今天，腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)已被廣泛接受。,腹腔鏡外科的演變,一、傳統(tǒng)腹腔鏡時(shí)代（19011986） 是腹腔鏡從無(wú)到有，器械、設(shè)備和技術(shù)不斷發(fā)展和完善的過(guò)程。 如從無(wú)氣腹到有氣腹再發(fā)展到氣腹機(jī)、氣體從空氣到氧氣再到二氧化碳、光源從頭鏡到熱光源再到理想的冷光源、從無(wú)防漏氣裝置到橡膠密封帽的出現(xiàn)。 二、電視腹腔鏡時(shí)代（1987至今） 1986年微型攝像機(jī)開(kāi)始融入醫(yī)學(xué)界，攝像機(jī)與腹腔鏡的連接使腹腔鏡技術(shù)發(fā)生了突飛猛進(jìn)的變化。它把腹腔鏡圖像傳送到監(jiān)視器上，并且從傳統(tǒng)的模擬信號(hào)轉(zhuǎn)變?yōu)閿?shù)字信號(hào)，視野更加寬闊清晰，術(shù)者和助手同時(shí)觀看配合手術(shù)，拓寬了腹腔鏡的應(yīng)用范圍，促進(jìn)了腹腔鏡的發(fā)展。,腹腔鏡外科的演變,1987年3月，法國(guó)里昂醫(yī)師 Mouret使用目視腹腔鏡在為一名50歲患者實(shí)施盆腔粘連分離手術(shù)后，應(yīng)患者要求一并切除了含有結(jié)石的膽囊，雖然笨重的設(shè)備和不算規(guī)范的手術(shù)方法，使醫(yī)生疲憊不堪，但術(shù)后患者恢復(fù)之快，讓所有人驚訝萬(wàn)分。由此， Mouret開(kāi)創(chuàng)了世界第一例人體腹腔鏡膽囊切除術(shù)，被譽(yù)為腹腔鏡膽囊切除術(shù)之父。 就在這一年的幾乎同一時(shí)間里，美國(guó)的Mckernan和Saye在尚不了解法國(guó)人的開(kāi)創(chuàng)性工作的情況下，開(kāi)展了美國(guó)的首例LC。,腹腔鏡外科的演變,1988年，法國(guó)里醫(yī)師Dubois 發(fā)表論文，介紹36例手術(shù)體會(huì)，在1989年4月美國(guó)消化內(nèi)鏡醫(yī)師協(xié)會(huì)年會(huì)放映手術(shù)錄像，一舉轟動(dòng)世界，得到外科學(xué)界空前的贊同和支持。 由此，腹腔鏡外科進(jìn)入高速發(fā)展、科學(xué)發(fā)展的階段，成為最具活力的領(lǐng)域。 各種腹腔鏡手術(shù)不斷出現(xiàn)，現(xiàn)已能在腹腔鏡下完成普外、胸外、泌尿、婦科所涉及的絕大部分手術(shù)，部分手術(shù)已取代傳統(tǒng)手術(shù)成為“金標(biāo)準(zhǔn)” 。,腹腔鏡外科的發(fā)展,1990年5月日本東京大學(xué)山川達(dá)朗首次采用腹腔鏡技術(shù)。 1990年6月香港中文大學(xué)威爾士親王醫(yī)院開(kāi)展了腹腔鏡手術(shù)。 1991年1月廣州醫(yī)學(xué)院附屬一院邀請(qǐng)香港中文大學(xué)威爾士親王醫(yī)院外科醫(yī)師鐘尚志開(kāi)展腹腔鏡外科技術(shù)。 1991年上半年云南曲靖地區(qū)醫(yī)院荀祖武在國(guó)內(nèi)率先報(bào)道腹腔鏡膽囊切除術(shù)。 甘肅省自1992年7月開(kāi)展腹腔鏡外科手術(shù)。 我院于2002年開(kāi)展腹腔鏡手術(shù)。,腹腔鏡外科的應(yīng)用現(xiàn)狀,普通外科： 1、膽囊切除術(shù)（1987年）、膽總管探查、膽腸吻合術(shù) 2、肝包蟲(chóng)內(nèi)囊摘除術(shù)、肝葉切除術(shù)（1991年） 3、高選迷走神經(jīng)切斷術(shù)（1989年）、胃部分切除術(shù)（1992年）、胃底折疊術(shù)； 4、胃癌根治術(shù)（1994年開(kāi)始、 1997年D2根治術(shù)進(jìn)展期胃癌 ） ； 5、結(jié)直腸癌根治術(shù)（1991年） 6、肥胖癥胃減容轉(zhuǎn)流術(shù)、糖尿病手術(shù)治療 7、甲狀腺瘤切除術(shù)（1997年） 、早期乳腺癌保乳術(shù) 8、腹股溝疝、切口疝、造瘺口旁疝修補(bǔ)術(shù) 9、脾切除術(shù)（1991年） 10、胰腺假性囊腫內(nèi)引流術(shù)（1983年） 、胰十二指腸切除術(shù)（1992年）,腹腔鏡外科的應(yīng)用現(xiàn)狀,婦科： 1、異位妊娠取胚術(shù) 2、卵巢囊腫切除術(shù) 3、子宮肌瘤切除術(shù) 4、子宮切除術(shù)（ 1988年Reich） 5、腹腔鏡根治性子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃 6、腹腔鏡下輸卵管通暢性檢查 7、輔助生育技術(shù)：腹腔鏡下配子輸卵管內(nèi)移植 8、子宮內(nèi)膜異位癥診斷金標(biāo)準(zhǔn)：腹腔鏡診斷術(shù) ,腹腔鏡外科的應(yīng)用現(xiàn)狀,泌尿科： 1、腎上腺切除術(shù) 2、腎切除術(shù) 3、腎囊腫去頂術(shù) 4、腎盂成形術(shù) 5、睪丸固定術(shù) 6、輸尿管切開(kāi)取石 7、膀胱修補(bǔ)、切除 8、精索靜脈高位結(jié)扎 ,胸外科： 1、縱隔腫瘤切除術(shù) 2、肺段、葉切除術(shù) 3、肺大泡切除術(shù) 4、心包切除 5、氣胸、胸水診治 6、胸腺切除 ,腹腔鏡外科的評(píng)價(jià),劉國(guó)禮教授： 宣傳、鼓動(dòng)、創(chuàng)新、發(fā)展 腹腔鏡外科發(fā)展的八字方針,腹腔鏡外科的評(píng)價(jià),黃志強(qiáng)院士：以歡迎的態(tài)度迎接它，以認(rèn)真的態(tài)度應(yīng)用它，以參與的態(tài)度發(fā)展它。,我院腹腔鏡外科工作狀況,我院腹腔鏡手術(shù)起步于2002年，初期遇到一些困難而發(fā)展緩慢。起始的兩年間由于醫(yī)院內(nèi)部及社會(huì)對(duì)新技術(shù)普遍存在擔(dān)心、甚至誤解，壓力很大，每收治一位病人都需要做很多的鼓勵(lì)解釋工作。并且遇到幾起手術(shù)并發(fā)癥繼而引發(fā)糾紛，造成開(kāi)局不利狀況。 20042006年，由于種種原因，腹腔鏡手術(shù)幾乎處于停頓狀況，每年完成手術(shù)幾十例，手術(shù)操作不規(guī)范。 本地區(qū)專(zhuān)業(yè)市場(chǎng)一度被市二院、市中醫(yī)院、原解放軍29醫(yī)院、長(zhǎng)控廠醫(yī)院、407醫(yī)院等壟斷，地市級(jí)腹腔鏡診療培訓(xùn)中心、甘肅省肝膽胰外科研究所天水分所等機(jī)構(gòu)也設(shè)立于市二院。,我院腹腔鏡外科工作狀況,2007年我援外回國(guó)時(shí)業(yè)務(wù)工作遇到前所未有的壓力和挑戰(zhàn)。 有句話(huà)說(shuō)的好“路是人走出來(lái)的”，面對(duì)壓力和挑戰(zhàn)，我知難而進(jìn)，以科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、認(rèn)真細(xì)致的工作態(tài)度踏踏實(shí)實(shí)開(kāi)展業(yè)務(wù)工作，以熱情的服務(wù)、精心的治療讓每一位前來(lái)就醫(yī)的患者能夠滿(mǎn)意而歸。 經(jīng)過(guò)2007至2012年6年的艱苦努力，我院腹腔鏡外科工作取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步，肝膽外科疾病腹腔鏡手術(shù)無(wú)論是數(shù)量上、還是質(zhì)量方面都已居全市領(lǐng)先水平。 目前，年度完成600余臺(tái)次的腹腔鏡手術(shù)量，位居全省三級(jí)醫(yī)院的前茅。,我院腹腔鏡外科工作狀況,我院腹腔鏡外科工作狀況,與此同時(shí)，新技術(shù)應(yīng)用日趨廣泛，腹腔鏡手術(shù)診治范圍不斷擴(kuò)大，每年都有新技術(shù)新項(xiàng)目開(kāi)展。 相繼成功開(kāi)展了改良三孔法腹腔多臟器聯(lián)合手術(shù)、腹腔鏡下膽囊切除膽總管探查T(mén)管引流術(shù)、單孔腹腔鏡手術(shù)、腹腔鏡下膽總管探查一期縫合術(shù)等。 今天，我們可以自豪地說(shuō)，業(yè)已成為名副其實(shí)的區(qū)域腹腔鏡診療中心 。,腹腔鏡手術(shù)發(fā)展趨勢(shì),一方面，腹腔鏡手術(shù)設(shè)備及器械的研制和改進(jìn)： 立體腹腔鏡、高清晰電子攝像系統(tǒng)、新型切割器吻合器、可轉(zhuǎn)動(dòng)關(guān)節(jié)器械、腹腔鏡超聲、免氣腹腹腔鏡、機(jī)器人腹腔鏡、單孔腹腔鏡、 穿過(guò)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（NOTES）等等。,腹腔鏡手術(shù)發(fā)展趨勢(shì),另一方面，腹腔鏡手術(shù)范圍不斷拓寬、手術(shù)技術(shù)進(jìn)一步提高： 已經(jīng)常規(guī)開(kāi)展的腹腔鏡手術(shù)更加規(guī)范和成熟，相當(dāng)一部分手術(shù)取代傳統(tǒng)手術(shù)成為“金標(biāo)準(zhǔn)”； 一些以前認(rèn)為“限制性”的腹腔鏡手術(shù)將逐步推廣； 一些以前認(rèn)為“不可能”的腹腔鏡手術(shù)將成為可能； 腹腔鏡手術(shù)的廣泛開(kāi)展將推動(dòng)學(xué)科的進(jìn)步和發(fā)展，作為微創(chuàng)外科的重要組成部分，腹腔鏡必將成為每個(gè)醫(yī)院必不可少的專(zhuān)業(yè)和技術(shù)。,腹腔鏡外科的發(fā)展趨勢(shì),從LC到腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)； 從腹腔手術(shù)到無(wú)間隙手術(shù)，如腔鏡甲狀腺手術(shù)、乳腺手術(shù)、腎臟手術(shù)； 免氣腹腹腔鏡手術(shù)； 手輔助腹腔鏡手術(shù)； 針型腹腔鏡手術(shù)； 機(jī)器人腹腔鏡手術(shù)； 內(nèi)鏡聯(lián)合手術(shù)； 單孔腹腔鏡手術(shù)室(LESS)； 穿過(guò)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（NOTES）等。,單孔腹腔鏡技術(shù)（LESS),經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)：是經(jīng)臍置入帶有多個(gè)操作孔道的穿刺管，通過(guò)操作孔道置入手術(shù)器械完成手術(shù)操作。,單孔腹腔鏡技術(shù)（LESS),單孔腹腔鏡技術(shù)（LESS),發(fā)展史： 1969年輸卵管結(jié)扎術(shù)； 1991年子宮及雙側(cè)輸卵管卵巢切除術(shù)； 1992年闌尾切除術(shù)； 1997年膽囊切除術(shù)； 2007年后：胃底折疊術(shù)、肝葉切除術(shù)、結(jié)直腸癌手術(shù)、輸尿管切開(kāi)取石術(shù)、腎切除術(shù)、腎盂成形術(shù) ,單孔腹腔鏡技術(shù)（LESS),評(píng)價(jià)：LESS手術(shù)是受NOTES理念影響的產(chǎn)物，是NO SCAR手術(shù)過(guò)度階段的術(shù)式，是傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)方式的補(bǔ)充和完善，它不可能代替?zhèn)鹘y(tǒng)腹腔鏡手術(shù)，只能是能滿(mǎn)足一些病人的需要。隨著專(zhuān)用于LESS手術(shù)器械的完善，該項(xiàng)技術(shù)難度會(huì)逐漸降低，適應(yīng)癥會(huì)放寬，更有利于推廣應(yīng)用。,機(jī)器人腹腔鏡技術(shù),機(jī)器人手術(shù)是現(xiàn)代遠(yuǎn)程信息技術(shù)和智能化工程技術(shù)與微創(chuàng)外科技術(shù)結(jié)合的精美之作，是微創(chuàng)外科最前沿的高新技術(shù)。,機(jī)器人腹腔鏡技術(shù),與常規(guī)腹腔鏡手術(shù)不同之處在于：手術(shù)者無(wú)需站在手術(shù)臺(tái)上，而是坐在遠(yuǎn)離手術(shù)臺(tái)的機(jī)器人控制臺(tái)上，實(shí)現(xiàn)了外科醫(yī)師們坐在沙發(fā)上開(kāi)刀的夢(mèng)想； 通過(guò)計(jì)算機(jī)處理提供給手術(shù)者的不再是電視屏幕那樣的二維圖像，而是放大了的三維高清空間，手術(shù)者感覺(jué)好象置身于患者的腹腔，幾乎沒(méi)有視野死角； 機(jī)器人的機(jī)械手臂，消除了術(shù)者手部的震顫，關(guān)節(jié)靈活的智能化器械可7個(gè)方向彎曲轉(zhuǎn)動(dòng)，進(jìn)行任意角度操作，這在重要臟器和血管、神經(jīng)的分離和處理時(shí)，提供了精確性和便利性的保證；遠(yuǎn)程會(huì)診手術(shù)操作。,機(jī)器人腹腔鏡技術(shù),機(jī)器人微創(chuàng)外科手術(shù)已經(jīng)涵蓋了肝膽外科、普通外科、泌尿外科、婦科及心胸外科等大部分外科專(zhuān)業(yè)。 盡管?chē)?guó)內(nèi)已有幾家大型醫(yī)院引進(jìn)了當(dāng)今世界最先進(jìn)的“達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)（Da Vinci)”，并成功開(kāi)展了如肝門(mén)部膽管切除、規(guī)則左半肝切除、胰十二指腸切除等手術(shù)。但輻射的領(lǐng)域和范圍有限。,經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡外科技術(shù)（NOTES）,NOTES: Natural Orifice Tranluminal Endoscopic Surgery 利用自然孔道(mouth anus vagina urethra) 將軟性?xún)?nèi)鏡進(jìn)入體腔 穿刺空腔臟器(stamach colon vagina blader) 進(jìn)入腹腔，完成腹腔內(nèi)臟器手術(shù),經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡外科技術(shù)（NOTES）,1998年，美國(guó)有關(guān)專(zhuān)家組成了一個(gè)名為阿波羅的小組進(jìn)行NOTES研究。該小組最早開(kāi)展的是經(jīng)胃途徑腔鏡手術(shù)。并正式提出了NOTES這一概念。 印度醫(yī)生首次實(shí)施了人體經(jīng)胃內(nèi)鏡下闌尾切除術(shù) 2007年4月2日，法國(guó)斯特拉斯堡大學(xué)醫(yī)院的一個(gè)小組完成了世界首例臨床腹部無(wú)瘢痕的經(jīng)陰道腔鏡膽囊切除術(shù)。,經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡外科技術(shù)（NOTES）,隨后NOTES手術(shù)在臨床應(yīng)用得越來(lái)越廣泛，經(jīng)胃膽囊切除，經(jīng)陰道的胃部分切除、腎臟部分切除及經(jīng)陰道經(jīng)直腸的乙狀結(jié)腸切除等各種手術(shù)報(bào)道層出不窮。,經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡外科技術(shù)（NOTES）,NOTES的出現(xiàn)具有重大意義是因?yàn)?，它完全打破了以往的觀念，讓人們認(rèn)識(shí)到，對(duì)于內(nèi)部臟器手術(shù)，不一定留有瘢痕，也不一定必須從體表入路。 NOTES技術(shù)在完成腹腔內(nèi)手術(shù)操作并取得令人滿(mǎn)意的美容及心理微創(chuàng)效果的同時(shí)，還可降低傳統(tǒng)外科和腹腔鏡手術(shù)造成的不必要?jiǎng)?chuàng)傷，減輕術(shù)后或無(wú)手術(shù)后疼痛，美容效果理想及因未在體表造成創(chuàng)傷而給患者帶來(lái)良好的心理效應(yīng)，并避免切口感染、切口疝及慢性腹壁疼痛。,經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡外科技術(shù)（NOTES）,NOTES是消化內(nèi)鏡技術(shù)與腹腔鏡技術(shù)相結(jié)合的一種交叉技術(shù)。 和腹腔鏡技術(shù)問(wèn)世時(shí)的情況一樣,該技術(shù)也經(jīng)歷了從最初遭受批評(píng)和質(zhì)疑,到現(xiàn)在仍引起專(zhuān)家的熱烈討論和研究。 盡管該技術(shù)目前還處于實(shí)驗(yàn)階段，但隨著技術(shù)的進(jìn)步及設(shè)備、器械的改進(jìn)，NOTES必將走向成熟。,微創(chuàng)外科的發(fā)展未有盡期,“思想有多遠(yuǎn)，