糖尿病基本知識(shí).ppt

糖尿病基本知識(shí),歷史,公元前2世紀(jì)“黃帝內(nèi)經(jīng)”已有“消渴”的認(rèn)識(shí) 1665年，小便多的病，希臘人又叫Diabetes（彎彎的泉水） 1675年，英國(guó)William發(fā)現(xiàn)尿甜，加Mellitus（甜蜜） 1889年，德國(guó)Mollium觀察胰消化功能時(shí)，切除狗胰腺，其尿招惹成群蒼蠅，該病與胰腺有關(guān)。 1921年，加拿大Banting于多倫多在胰腺提取了一種激素，導(dǎo)致該病的明確。,定義,糖尿病是由多種病因引起以慢性高血糖為特征的代謝性疾病，由于胰島素分泌或作用的缺陷，或兩者同時(shí)存在，引起糖、蛋白、脂肪、水和電解質(zhì)等一系列代謝紊亂。久病可引起多系統(tǒng)損害，病情嚴(yán)重或應(yīng)激時(shí)可發(fā)生急性代謝紊亂。,糖尿病病因?qū)W分類(lèi),1型糖尿病 免疫介導(dǎo)糖尿病 典型 LADA 特發(fā)性糖尿病 2型糖尿病 其他特殊類(lèi)型糖尿病 妊娠期糖尿病,起病急（幼年多見(jiàn)）或緩（成人多見(jiàn)） 易發(fā)生酮癥酸中毒，需應(yīng)用胰島素以達(dá)充分代謝控制或維持生命 針對(duì)胰島細(xì)胞的抗體如ICA、IAA、GAD、IA-2常陽(yáng)性 可伴其他自身免疫病如Graves病、橋本氏甲狀腺炎等,1A型糖尿病自身免疫中介性,酮癥起病，控制后可不需胰島素?cái)?shù)月至數(shù)年 起病時(shí) HbA1c水平無(wú)明顯增高 針對(duì)胰島細(xì)胞抗體陰性 控制后胰島細(xì)胞功能不一定明顯減退,1B型糖尿病特發(fā)性,2型糖尿病,占糖尿病者中的90%左右 中、老年起病，近來(lái)青年人亦開(kāi)始多見(jiàn) 肥胖者多見(jiàn)，常伴血脂紊亂及高血壓 多數(shù)起病緩慢，半數(shù)無(wú)任何癥狀，在篩查中發(fā)現(xiàn) 發(fā)病初大多數(shù)不需用胰島素治療,1型和2型糖尿病的主要鑒別,其他特殊類(lèi)型糖尿?。喊藗€(gè)亞型,細(xì)胞功能的遺傳缺陷：常染色體或線粒體基因突變致胰島細(xì)胞功能缺陷使胰島素分泌不足 胰島素作用的遺傳缺陷：嚴(yán)重胰島素抵抗、高胰島素血癥伴黑棘皮病為特征 胰腺外分泌病變：胰腺炎、創(chuàng)傷/胰腺切除術(shù)后、胰腺腫瘤、胰腺囊性纖維化、血色病、纖維鈣化性胰腺病及其他 內(nèi)分泌腺?。褐朔蚀蟀Y、柯興綜合征、胰升糖素瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、生長(zhǎng)抑素瘤及其他 藥物或化學(xué)物誘導(dǎo) 感染：先天性風(fēng)疹、巨細(xì)胞病毒感染及其他 免疫介導(dǎo)的罕見(jiàn)類(lèi)型 伴糖尿病的其他遺傳綜合征,妊娠糖尿?。℅DM）,妊娠中初次發(fā)現(xiàn)的糖尿?。ㄈ焉锴耙阎刑悄虿≌叻Q之為糖尿病合并妊娠） 75g OGTT中所見(jiàn)任何程度的糖耐量異常（DM/IGR） 產(chǎn)后6周需復(fù)查OGTT,重新確定診斷 正常 IFG或IGT 糖尿病重新分型,自然病程,病因,正常 糖耐量,IGT IFG IGR,糖尿病,致殘 死亡,血 管 損 害,IFG：空腹血糖受損 IGT：糖耐量異常 IGR：血糖調(diào)節(jié)受損,2 型糖尿病自然病程,各種狀態(tài)下胰島素的分泌情況,正常,T1DM,T2DM,胰島素分泌量,時(shí)間,OGTT試驗(yàn),早餐空腹取血(空腹8-14小時(shí)后），取血后于5分鐘內(nèi)服完溶于250-300ml水內(nèi)的無(wú)水葡萄糖75克（如用1分子結(jié)晶水葡萄糖，則為82.5克） 試驗(yàn)過(guò)程中不喝任何飲料、不吸咽、不做劇烈運(yùn)動(dòng)，無(wú)需臥床 從口服第一口糖水時(shí)計(jì)時(shí)，于服糖后30分鐘、1小時(shí)、2小時(shí)及3小時(shí)取血（用于診斷可僅取空腹及2小時(shí)血） 血標(biāo)本置于含0.1ml氟化鈉（6%）/草酸鈉（3%）（烘干）抗凝管中，搓動(dòng)混勻后置于0-4 立即或盡早分離血漿及測(cè)定血糖（不應(yīng)超過(guò)3小時(shí)） 試驗(yàn)前3日每日碳水化合物攝入量不少于150克 試驗(yàn)前停用影響OGTT的藥物如避孕藥、利尿劑、-腎上腺能阻滯劑、苯妥因納、煙酸3-7天，服用糖皮質(zhì)激素者不作OGTT,并發(fā)癥,急性并發(fā)癥 糖尿病酮癥酸中毒 高滲性非酮癥糖尿病昏迷 感染 慢性并發(fā)癥 大血管病變 微血管病變 神經(jīng)病變 眼的其他病變 糖尿病足,糖尿病慢性并發(fā)癥,腦血管病,白內(nèi)障、眼底改變,口腔念珠菌病,結(jié)核,冠心病,皮膚黃色瘤,肝臟脂肪沉積,體位性高/低血壓,慢性腎臟疾病,腹瀉,陽(yáng)痿、陰道炎等,胰島素性脂肪 萎縮或肥大,夏科關(guān)節(jié),脂肪漸進(jìn)性壞死,神經(jīng)性潰瘍,腱反射消失,骨病,A：盡量少吃的食物-糖、脂肪、酒類(lèi) B：蛋白質(zhì)類(lèi)，是每天重要的副食 C：主食（淀粉類(lèi)）蔬菜和適當(dāng)水果,飲食控制 三步曲,第一步確立每日飲食總熱量 計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)體重 理想體重（kg）=身高（cm）105 計(jì)算每日所需食物總熱量 食物總熱量（kcal）=理想體重每公斤體重所需熱量 休息狀態(tài)2530 kcal 中度體力勞動(dòng) 3540kcal 輕體力勞動(dòng) 3035kcal 重體力勞動(dòng)者40kcal以上,第二步：,飲食控制 三步曲,每日所需的各營(yíng)養(yǎng)要素的比例,第三步：合理分配餐次 三餐熱量分配一般為1/5，2/5，2/5或1/3，1/3，1/3 隨訪調(diào)整,飲食控制 三步曲,藥物治療,口服藥物治療 促分泌劑 磺脲類(lèi)口服降糖藥 苯甲酸衍生物 雙胍類(lèi) 葡萄糖苷酶抑制劑 噻唑烷二酮（TZD） 胰島素治療,口服降糖藥物的作用機(jī)理模擬圖,高血糖,磺脲類(lèi)藥物 和苯甲酸衍 生物刺激胰 島素分泌,-糖苷酶抑制劑 延遲碳水化合物的 分解吸收,雙胍抑制糖異生 及糖原分解,雙胍類(lèi)促進(jìn)外周組織無(wú)氧糖酵解,TZD增加外周組織對(duì)胰島素的敏感性,糖尿病的治療-口服降糖藥(OAD),磺脲類(lèi)（非SU類(lèi)胰島素促泌劑） 雙胍類(lèi) -糖苷酶抑制劑 噻唑烷二酮類(lèi) 長(zhǎng)效胰高糖素樣肽-1（GLP-1）類(lèi)似物,磺脲(SU)類(lèi)促胰島素分泌劑,作用機(jī)理:刺激細(xì)胞分泌胰島素，增加體內(nèi)胰島素水平 常用藥物：優(yōu)降糖、格列齊特、美吡噠、瑞易寧、糖適平、格列美脲 臨床應(yīng)用 ：經(jīng)飲食和運(yùn)動(dòng)治療2 4周以上，血糖尚未控制的2型病人，可單獨(dú)或與其他 OAD或與胰島素聯(lián)合使用 禁忌癥： 1型糖尿病 糖尿病并發(fā)酮癥酸中毒、高滲性昏迷、乳酸性酸中毒 已有明顯心、腦、肝、腎、眼部并發(fā)癥者 2型糖尿病癥人伴應(yīng)激狀態(tài)者（如感染、手術(shù)、創(chuàng)傷、妊娠等）,非SU類(lèi)胰島素促泌劑,作用機(jī)理:通過(guò)ATP敏感的鉀通道關(guān)閉和鈣通道的開(kāi)放，增加細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度而刺激胰島素釋放 種類(lèi)劑量：瑞格列奈、那格列奈 臨床應(yīng)用：類(lèi)似SU類(lèi)，起效較快，通常在進(jìn)餐時(shí)服用 禁忌癥：類(lèi)似SU類(lèi)，但對(duì)腎功能影響少,雙胍(BG)類(lèi)藥物,作用機(jī)理: 抑制肝臟葡萄糖產(chǎn)生、延緩腸道吸收葡萄糖、增強(qiáng)胰島素敏感性 種類(lèi)劑量：苯乙雙胍、二甲雙胍 適應(yīng)癥：以2型糖尿病病人為主，也可配合胰島素用于1型患者 禁忌癥： 肝腎功能損害者 妊娠 低血氧狀態(tài)：如心衰、休克、脫水、嚴(yán)重感染、手術(shù)、心梗等 酗酒 活動(dòng)性潰瘍病,-糖苷酶抑制劑(- GDI),作用機(jī)理:延緩腸道對(duì)淀粉和果糖的吸收，降低餐后血糖 種類(lèi)劑量：阿卡波糖、伏格列波糖（倍欣） 臨床應(yīng)用：用于1型、2型糖尿病病人，主要降低餐后血糖，對(duì)于空腹血糠也有間接作用 禁忌癥: 腸道炎癥、慢性腸道疾病或消化不良、腸梗阻、腹水等 肝腎功能異常者 急性感染發(fā)熱者 孕婦、兒童 酗酒者,胰島素增敏劑(TZD),作用機(jī)理: 屬胰島素增敏劑，可通過(guò)減少胰島素抵抗而增強(qiáng)胰島素的作用 種類(lèi)劑量：羅格列酮、吡格列酮 臨床應(yīng)用： 胰島素抵抗：TZD與雙胍類(lèi)或磺脲類(lèi)合用可改善2型糖尿病病人的胰島素敏感性，也可改善細(xì)胞功能 2型糖尿病病人每日使用胰島素40U，而HBA1C8.5者 禁忌癥：肝功能損害者,其他口服藥物,長(zhǎng)效胰高糖素樣肽-1（GLP-1）類(lèi)似物 有抑制食欲及降低血糖作用，可單用或與二甲雙胍合用,降低血糖,降低血糖,降低血糖,肌肉,脂肪,糖攝取,肝臟,腸道,胰腺,DPP-4抑制劑最新降糖理念 雙相調(diào)控, 啟動(dòng)整體性降糖機(jī)制,胰島素,胰高糖素,糖輸出 ,Worldwide Proudct Circular , Merck & Co., Inc., 2019,選擇降糖藥物的注意事項(xiàng),肥胖、副作用、過(guò)敏反應(yīng)、年齡及其他的健康狀況如腎病、肝病可影響藥物選擇 聯(lián)合用藥宜采用不同作用機(jī)制的降糖藥物 口服降糖藥物聯(lián)合治療后仍不能有效地控制高血糖，應(yīng)采用胰島素與降糖藥的聯(lián)合治療或單獨(dú)胰島素治療 三種降糖藥物之間的聯(lián)合應(yīng)用的安全性和花費(fèi)-效益比尚有待評(píng)估 嚴(yán)重高血糖的患者應(yīng)首先采用胰島素降低血糖，減少發(fā)生糖尿病急性并發(fā)癥的危險(xiǎn)性。待血糖得到控制后，可根據(jù)病情重新制定治療方案,糖尿病的治療胰島素,正常人胰島素的生理性分泌可分為基礎(chǔ)胰島素分泌和餐時(shí)胰島素分泌 基礎(chǔ)胰島素分泌占全部胰島素分泌的40-50%，其主要的生理作用是調(diào)節(jié)肝臟的葡萄糖輸出速度與大腦及其他器官對(duì)葡萄糖需要間的平衡 餐時(shí)胰島素的主要生理作用為抑制肝臟葡萄糖的輸出和促進(jìn)進(jìn)餐時(shí)吸收的葡萄糖的利用和儲(chǔ)存,基礎(chǔ)和進(jìn)餐時(shí)的胰島素分泌模式,常用胰島素制劑和作用特點(diǎn),2型糖尿病的胰島素補(bǔ)充治療,在2型糖尿病病程的早期：當(dāng)血糖較高時(shí)采用胰島素治療可糾正葡萄糖毒性。隨后，多數(shù)2型糖尿病患者仍可改用飲食控制和口服藥物治療 在2型糖尿病病程的晚期：大多數(shù)的2型糖尿病患者需要補(bǔ)充胰島素來(lái)使血糖得到良好的控制。在口服降糖藥逐漸失去控制血糖能力的時(shí)候，可采用口服降糖藥和中效或長(zhǎng)效胰島素的聯(lián)合治療 。當(dāng)聯(lián)合治療效果仍差時(shí)，可完全停用口服藥，而采用每日多次胰島素注射治療或連續(xù)皮下胰島素輸注治療（胰島素泵治療）。此時(shí)胰島素的治療方案同1型糖尿病,胰島素替代治療,注：RI，普通（常規(guī)、短效）胰島素；NPH，中效胰島素；PZI，精蛋白鋅胰島素； IA，胰島素類(lèi)似物（超短效、速效胰島素）,初劑量的選擇,每日 3-4次短效為宜，可迅速見(jiàn)效，便于調(diào)整，不易發(fā)生低血糖癥，血糖穩(wěn)定后再減少注射次數(shù)或加用中、長(zhǎng)效 三餐前劑量分配 早餐前晚餐前午餐前 N或預(yù)混 早2/3 晚1/3 經(jīng)驗(yàn)法：將日總劑量除以3，午餐前減2U加到早餐前，例如18U（8、4、6）或24U（10、6、8） 睡前NPH起始劑量4-8單位，一般不超過(guò)16U,胰島素初始劑量的確定,量宜小，以后根據(jù)臨床調(diào)整，直至滿意 一般從每日18-24 單位開(kāi)始 尿糖 血糖 通常每 2g升高的血糖用 1U 用量 = 0.003（血糖值-100） 體重 原用口服降糖藥劑量 5U/片，總量不超過(guò)30U（6片量）,胰島素泵（CSII）治療 優(yōu)勢(shì)與特點(diǎn),胰島素給藥方式更符合生理狀態(tài) 避免或減少使用多種胰島素制劑引起的吸收差異 縮短胰島素從注射部位吸收入血的的“起效延遲時(shí)間” 可消除對(duì)胰島素的抵抗?fàn)顟B(tài) 可自由改變基礎(chǔ)率，減少低血糖發(fā)生，并能有效抑制“黎明現(xiàn)象” 治療者全天血糖更接近正常 對(duì)于低血糖無(wú)感知，糖尿病自主神經(jīng)病變，及糖腎等慢性并發(fā)癥的治療更為有利,2型糖尿病的治療程序,新診斷的2型糖尿病患者,飲食控制、運(yùn)動(dòng)治療,超重/肥胖,非肥胖,二甲雙胍或格列酮類(lèi) 或-糖苷酶抑制劑,磺脲類(lèi)或格列奈類(lèi)或雙 胍類(lèi)或-糖苷酶抑制劑,以上兩種藥物之間 的聯(lián)合,磺脲類(lèi)或格列奈類(lèi)+ -糖苷酶抑 制劑或雙胍類(lèi) 或磺脲類(lèi)/格列奈類(lèi)+格列酮類(lèi)*,血糖控制不滿意,血糖控制不滿意,血糖控制不滿意,非藥物治療,口服單藥治療,口服藥間聯(lián)合治療,2型糖尿病的治療程序（續(xù)）,口服藥聯(lián)合治療,以上兩種藥物之間 的聯(lián)合,磺脲類(lèi)或格列奈類(lèi)+ -糖苷酶 抑制劑或雙胍類(lèi) 或磺脲類(lèi)/格列奈類(lèi)+格列酮類(lèi)*,血糖控制不滿意,磺脲類(lèi)或格列奈類(lèi)+雙胍類(lèi)或格列酮類(lèi) 或 磺脲類(lèi)/格列奈類(lèi)+ -糖苷酶抑制劑,血糖控制不滿意,血糖控制不滿意,口服藥*和胰島素（中效或長(zhǎng)效制劑每日1-2次）間的聯(lián)合,血糖控制不滿意,多次胰島素*,胰島素補(bǔ)充治療,胰島素替代治療,注：*有代謝綜合征表現(xiàn)者可優(yōu)先考慮；*肥胖、超重者可優(yōu)先考慮使用 二甲雙胍或格列酮類(lèi)；*如胰島素用量較大，可加用非胰島素促分泌劑,諾和靈R 中性可溶性人胰島素 可用于：皮下注射 肌肉注射 靜脈點(diǎn)滴 無(wú)色澄清溶液,起始作用時(shí)間:0.5小時(shí) 最大作用時(shí)間:1-3小時(shí) 作用持續(xù)時(shí)間:8小時(shí),藥物的效用時(shí)間 (小時(shí)),0,24,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,短效人胰島素,45,起始作用時(shí)間:1.5小時(shí) 最大作用時(shí)間:4-12小時(shí) 作用持續(xù)時(shí)間:24小時(shí),中效人胰島素,0,24,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,諾和靈N (NPH) 低精蛋白鋅人胰島素 只用于皮下注射 白色混懸液,藥物的效用時(shí)間 (小時(shí)),46,起始作用時(shí)間:0.5小時(shí) 最大作用時(shí)間:2-8小時(shí) 作用持續(xù)時(shí)間:24小時(shí),0,24,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,諾和靈30R 雙時(shí)相低精蛋白鋅人胰島素 只用于皮下注射 白色混懸液,藥物的效用時(shí)間 (小時(shí)),預(yù)混人胰島素 30R,47,起始作用時(shí)間:0.5小時(shí) 最大作用時(shí)間:2-8小時(shí) 作用