顱內壓增高病人的護理.ppt

顱內壓增高病人的護理,學習目標,識記： 簡述顱內壓增高與腦疝的概念、病因以及顱內壓的調節(jié)機制 陳述顱內壓增高與腦疝的輔助檢查和治療原則 列出顱內壓增高的護理診斷/問題 、護理目標 簡述顱內壓增高與腦疝病人的健康教育,學習目標,理解： 說明顱內壓增高與腦疝的病理生理和臨床表現(xiàn) 解釋顱內壓增高的護理評估內容和臨床意義 運用： 闡明顱內壓增高與腦疝的護理措施,概述,顱內壓（ICP）定義 ICP是指顱腔內容物對顱腔壁所產(chǎn)生的壓力。 顱內容物:腦組織、CSF和血液三種 顱腔的容積是固定不變的，約為1400-1500ml 由腦室或脊髓蛛網(wǎng)膜下腔測量出的腦脊液（CSF）壓表示。臨床上通常以側臥位腰穿測得的壓力表示。 正常顱內壓力值 0.72.0kPa（70200mmH2O）Adults 0.51.0kPa（50100mmH2O）Children,概述,顱內壓（ICP）定義 ICP是指顱腔內容物對顱腔壁所產(chǎn)生的壓力。 顱內容物:腦組織、CSF和血液三種 顱腔的容積是固定不變的，約為1400-1500ml 由腦室或脊髓蛛網(wǎng)膜下腔測量出的腦脊液（CSF）壓表示。臨床上通常以側臥位腰穿測得的壓力表示。 正常顱內壓力值 0.72.0kPa（70200mmH2O）Adults 0.51.0kPa（50100mmH2O）Children,顱內壓的調節(jié),與血壓、呼吸有關 BP:收縮期ICP 舒張期ICP R :呼氣時ICP 吸氣時ICP 調節(jié)依靠腦積液量和靜脈血流的重新分布 主要是通過CSF的增減而調節(jié)的, CSF的總量是顱腔總容積的10 ICP0.7Kpa CSF分泌，吸收CSF量 ICP0.7Kpa CSF分泌，吸收CSF量,顱內壓力與體積之間呈指數(shù)關系,一、顱內壓增高,顱內壓增高是許多顱腦疾病共有的綜合癥 顱內壓增高是指顱腦疾病導致顱腔內容物體積增大或顱腔容積減少超過顱腔可代償?shù)娜萘浚瑢е嘛B內壓持續(xù)高于2.0Kpa（200mmH2O），并出現(xiàn)頭痛、嘔吐和視神經(jīng)乳頭水腫三大病癥的綜合征。,顱內壓增高,腦外傷,額極挫裂傷CT,額極挫裂傷病理,腦水腫彌漫性腦損傷和腦腫脹,腦室、腦池系統(tǒng)縮小,顱內血腫硬膜外血腫,側腦室受壓顯示不清,高血壓腦出血,腦積水先天性腦積水,腦腫瘤膠質瘤,MRIT1加權像平掃+增強 側腦室受壓，中線移位,腦膿腫,CT平掃+增強,狹顱癥,顱骨骨折,顱內壓增高,分類 按病因分類 彌漫性顱內壓增高 常見于彌漫性腦水腫 局灶性顱內壓增高 如顱內血腫、腫瘤等 按病變發(fā)展的快慢分 急性 亞急性 慢性,顱內壓增高類型-彌漫性顱內壓增高,由于顱腔狹小或顱實質的體積而引起 特點: 顱腔內各部位及各分腔之間壓力均勻升高，腦組織無移位。 常見:彌漫性腦膜腦炎,彌漫性腦水腫,交通性腦積水,顱內壓增高類型-局灶性顱內壓增高,根據(jù)病變發(fā)展的快慢不同: 急性ICP:急性顱腦損傷引起的顱內血腫，高血壓腦出血 亞急性ICP:發(fā)展較快的顱內惡性腫瘤，轉移瘤及顱內炎癥 慢性ICP:發(fā)展緩慢，良性腫瘤，慢性硬膜下血腫 特點: 顱腔內各部位及各分腔之間出現(xiàn)腦組織移位,腦膜瘤生長較慢，顱高壓不明顯,顱咽管瘤位于中線，較易出現(xiàn)梗阻性腦積水,腦膿腫水腫帶較大，較早出現(xiàn)顱高壓,病理生理,1.影響顱內壓增高的因素 年齡 病變的擴張速度 病變部位 伴發(fā)腦水腫的程度 全身情況 全身系統(tǒng)性疾病 高熱ICP加重,顱內壓增高,病理生理-腦積液量,病理生理-腦血流量,對腦血流量的影響 正常成人：1200ml/min 腦血流量(CBF)=(平均動脈壓-顱內壓)/腦血管阻力(CVR) （平均動脈壓-顱內壓）又稱腦灌注壓(CPP) 腦血流量(CBF)=腦灌注壓(CPP)/腦血管阻力(CVR) 正常的腦灌注壓為9.3-12kPa(70-90mmH2O)， 低于5.3kPa(40mmH2O)血管自動調節(jié)失效。 當CPP=0時，顱內循環(huán)已經(jīng)停止。,腦移位和腦疝 brain hernia 腦水腫 brain edema,encephaledema 血管源性腦水腫（細胞外間隙水腫）： Injury of brain, Tumor of brain 細胞毒性腦水腫（細胞內水腫）： Toxic edema, Cerebral ischemia 隨病變發(fā)展多為混合性。,顱內壓增高,腦水腫,腦代謝、腦血流,病理生理-全身血管加壓反應,庫欣綜合癥 心率減慢 心搏出量增加 呼吸深慢,顱內壓增高的后果 腦血流量減少 腦疝 顱內壓增高-顱內靜脈壓升高-腦血流量減少 血管自動調節(jié)反應 全身血管加壓反應 腦組織移位 -腦水腫- 腦組織缺血缺氧 腦疝 腦干受壓 呼吸及心血管運動中樞衰竭 圖：顱內壓增高病理生理變化,臨床表現(xiàn),1.頭痛 Headache 2.嘔吐 Vomiting 3.視乳頭水腫 Papilledema 以上三者是顱壓增高的典型表現(xiàn)，不是缺一不可。 其他顱內壓增高癥狀有：外展神經(jīng)不全麻痹、復視、意識障礙,頭皮靜脈怒張,血壓增高,脈搏徐緩,小兒的頭顱增大,顱縫裂開前囟膨隆,叩診破罐音(Masewens+)。,臨床表現(xiàn),4.生命體征改變 機體代償性出現(xiàn)血壓升高，脈壓增大，脈搏慢而有力，呼吸深而慢（二慢一高），這種典型的生命體征改變稱為庫欣（Cushing）反應。病情嚴重者出現(xiàn)血壓下降、脈搏快而弱、呼吸淺促或潮式呼吸，最終因呼吸、循環(huán)衰竭而死亡。 5.意識障礙 急性顱內壓增高時，常有進行性意識障礙。慢性顱內壓增高病人，表現(xiàn)為神志淡漠、反應遲鈍和呆滯，癥狀時輕時重。,臨床分期,1.代償期：ICP可保持正常 2.早期：出現(xiàn)ICP增加表現(xiàn)：頭痛、嘔吐 ICP50 mmHg，腦血管自動調節(jié)反應喪失，主要靠全身血管加壓反應腦干功能衰竭 4.衰竭期：一切反應和生理反射均消失，ICP高達平均體動脈壓水平，腦CPP20 mmHg，腦電圖呈水平線,輔助檢查,腰椎穿刺與腦脊液檢查 顱內壓明顯增高時禁止施行。 影像學檢查 包括頭顱X線攝片、腦血管造影；放射性99mTc掃描；CT與MRI（最常用）能夠顯示病變部位、大小、形態(tài)。,頭顱X線攝片 顱骨骨縫分離， 指狀壓跡增多， 鞍背骨質稀疏 蝶鞍擴大,腰穿測壓 能直接測定顱內壓 對顱內占位性病變引發(fā)腦疝危險性，故應當慎重進行。,CT、MRl 能準確提供顱內病變的定位甚至定性診斷 能提供顱內病變特點以及腦室、中線移位的情況 具有安全、圖像清晰、檢出率高等特點,數(shù)字減影血管造影(DSA) 用于疑有腦血管畸形或動脈瘤的病例 為有創(chuàng)檢查，圖像清晰，檢出率高。,處理原則-非手術治療,限制液體入量：1500-2000ml 降低顱內壓：脫水藥物 激素治療：穩(wěn)定血腦屏障，緩解腦損傷 冬眠低溫治療：降低腦氧耗 輔助過度換氣 預防或控制感染 對癥處理：止痛、營養(yǎng)支持,處理原則-手術治療,去除病因 姑息治療-側腦室體外引流術 病變側顳肌下減壓術,側腦室腹腔分流切口位置,側腦室腹腔分流手術模式圖和術后CT所見,顱內壓增高-護理評估,術前評估 健康史 一般情況 引起顱內壓增高的原因 導致顱內壓急驟升高的相關因素 身體狀況 心理-社會狀況,顱內壓增高-護理評估,術后評估 了解手術類型，注意病人生命體征、意識、瞳孔及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，判斷顱內壓變化情況 觀察傷口及引流情況，判斷有無并發(fā)癥,顱內壓增高-常見護理診斷/問題,有腦組織灌注無效的危險 與顱內壓增高有關 有體液不足的危險 與劇烈嘔吐及應用脫水劑有關 潛在并發(fā)癥 腦疝,顱內壓增高-護理目標,病人腦組織灌注正常，未因顱內壓力增高造成腦組織進一步損害 體液恢復平衡，生命體征平穩(wěn)，無脫水癥狀和體征 未出現(xiàn)腦疝或出現(xiàn)腦疝征象時被及時發(fā)現(xiàn)和處理,顱內壓增高-護理措施,一般護理 體位：斜坡位 給氧 飲食與補液：控制輸液量和速度 維持正常體溫、防治感染 加強生活護理,顱內壓增高-護理措施,藥物護理 脫水治療：20%甘露醇 用量250ml，15-30min滴完 檢測24小時出入水量及電解質 檢測心肺功能 停藥時應逐漸減量或延長給藥間隔 激素治療：地塞米松、氫化可的松 檢測不良反應,顱內壓增高-護理措施,輔助過度換氣的護理 目的是排出體內co2，減少腦血流量 維持PaO2于90-100mmHg，PaCO225-30mmHg為宜 持續(xù)時間不宜超過24小時。,顱內壓增高-護理措施,冬眠低溫治療的護理 目的是降低腦耗氧量，增加腦對缺血缺氧的耐受力，降顱壓 降溫方法：先冬眠后降溫，每小時體溫下降1 ，肛溫32-34 為宜 觀察病情：P100次/分、BP100mmHg、呼吸次數(shù)減少或不規(guī)則時，應及時通知醫(yī)師 飲食 并發(fā)癥：肺部并發(fā)癥、低血壓、凍傷 復溫：先停降溫，后停藥，任其自然復溫,顱內壓增高-護理措施,腦室引流的護理 引流管的安置 控制引流速度和量 保持引流通暢 觀察并記錄引流腦脊液的顏色、量及性質 嚴格無菌操作 拔管,顱內壓增高-護理措施,防止顱內壓驟然升高而誘發(fā)腦疝 臥床休息 穩(wěn)定病人情緒 保持呼吸道通暢 避免劇烈咳嗽和便秘 控制癲癇發(fā)作 躁動的處理,顱內壓增高-護理措施,病情變化的觀察 意識狀態(tài)（Glasgow昏迷評分法） 生命體征 瞳孔變化 肢體活動 顱內壓監(jiān)護,意識狀態(tài)分級,格拉斯哥評分法,格拉斯哥評分法,顱內壓增高-健康教育,病情變化的觀察 病人經(jīng)常頭痛并進行性加重，伴有嘔吐，經(jīng)一般治療無效，應及時到醫(yī)院做檢查 生命體征平穩(wěn)，無脫水癥狀和體征 腦疝得到有效預防，或出現(xiàn)腦疝征象能及時發(fā)現(xiàn)和處理,腦疝,當顱腔內某一分腔的壓力高于鄰近分腔，腦組織從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位，部分腦組織被擠入顱內生理孔道或裂隙中，導致腦組織、血管及顱神經(jīng)等重要結構受壓和移位，產(chǎn)生相應的臨床癥狀和體征，稱為腦疝（brain herniation）,腦疝,小腦幕切跡疝（顳葉溝回疝） 枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝） 大腦鐮下疝（扣帶回疝）,解剖學基礎 小腦幕切跡裂孔：中間有 中腦在通過，外側面與顳葉的鉤回、海馬回相鄰。發(fā)自中腦的動眼神經(jīng)越過小腦幕切跡走行在海綿竇的外側壁直至眶上裂。還有大腦后動脈、中腦導水管等重要結構,幕上病變顱內壓升高幕上下腔形成壓力差 移位的顳葉溝回在小腦幕切跡處擠壓腦干，腦干實質內血管受到牽拉。同側的大腦腳及動眼神經(jīng)受壓可產(chǎn)生對側偏癱，動眼神經(jīng)麻痹癥狀。大腦后動脈擠壓于小腦幕切跡緣上致枕葉皮層缺血壞死。使腦脊液循環(huán)通路受阻,臨床表現(xiàn),劇烈頭痛：其程度較腦疝前加劇,并有煩躁不安。 意識改變：表現(xiàn)為嗜睡、淺昏迷至深昏迷。 瞳孔改變：患側瞳孔變小，對光反射遲鈍消失，最后腦干內動眼神經(jīng)核功能喪失可致雙側瞳孔散大，對光反射消失。 運動障礙：表現(xiàn)為病變對側肢體的肌力減弱或麻痹，病理征陽性。最后雙側肢體自主活動消失，去腦強直發(fā)作。 生命體征紊亂：腦干內生命中樞功能紊亂或衰竭，表現(xiàn)為呼吸、心率減慢或不規(guī)則，血壓忽高忽低。體溫可高達41以上或體溫不升。最終因呼吸循環(huán)衰竭而致呼吸停止，血壓下降，心臟停搏。,枕骨大孔疝,枕骨大孔:顱腔與脊髓腔相連處的出口。通過此孔：延髓下端；小腦扁桃體；小腦延髓池；四腦室中孔,枕骨大孔疝的形成：顱后窩占位易使小腦扁桃體經(jīng)枕骨大孔向下疝入頸椎管上端。 結果：延髓受壓，四腦室中孔 堵塞及枕大池受壓,臨床表現(xiàn),(1)劇烈頭痛。頻繁嘔吐，頸項強直，強迫頭位。 (2)生命體征紊亂出現(xiàn)較早，意識障礙出現(xiàn)較晚。 (3)延髓的呼吸中樞受損嚴重，病人早期可突發(fā)呼吸驟停而死亡。 (4)因腦干缺氧，瞳孔可忽大忽小。晚期才出現(xiàn)雙瞳散大。,幕上腔占位病變易形成天幕裂孔疝,幕下腔占位病變易形成枕骨大孔疝,天幕裂孔疝,硬膜外血腫,處理原則,保守治療 應按顱內壓增高的處理原則快速靜脈輸注高滲降顱內壓藥物,以緩解病情,爭取時間 手術治療 當確診后,根據(jù)病情迅速完成開顱術前準備,盡快手術去除病因,如清除顱內血腫或切除腦腫瘤等,難以確診或雖確診而病因無法去除時,可選用下列姑息性手術,以降低顱內高壓和搶救腦疝： 1.側腦室外引流術:經(jīng)額,眶,枕部快速鉆顱或錐顱,穿刺側腦室安置硅膠引流管行腦脊液外引流, 適于嚴重