哮喘5年制2014匯總.ppt

支氣管哮喘 Bronchial asthma,1.掌握本病的定義、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷、并發(fā)癥 2.掌握本病急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期及緩解期的防治方法 3.熟悉本病的病因及發(fā)病機理,目的和要求,講授主要內容,概述 病因和發(fā)病機制 病理 臨床表現(xiàn) 實驗室和其他檢查 診斷標準 鑒別診斷 治療,流行病學,全球約有1.6億患者；各國患病率1%18%不等。歐美發(fā)達國家7%8%。發(fā)達國家高于發(fā)展中國家，城市高于農村，男女比例基本相等，40%有家族史。一般兒童成人，超過50于12歲前發(fā)病。每年死亡人數(shù)約25萬，醫(yī)療負擔占全球1。 我國患病率1%4%，西藏最低，華南最高，兒童約4；現(xiàn)病患者約2千萬。,概 述,由于哮喘和醫(yī)生的束手無策而死于維也納,貝多芬 1770-1827,鄧麗君（1953年1月29日1995年5月8日），生于臺灣省云林縣褒忠鄉(xiāng)田洋村，祖籍為河北邯鄲大名縣鄧臺村。,柯受良 1953年 出生于浙江寧波，1956年僅3歲的柯受良隨父母到臺灣。14歲時，他愛上摩托車，以駕車游玩為樂趣。16歲時，他成為一名電影特技演員，從此開始了他的飛人生涯 2003年12月9日凌晨4時被送入醫(yī)院延至早上8時，宣告不治，經(jīng)醫(yī)生診斷，死因是哮喘病發(fā)作，未能及時醫(yī)治所致。,定 義,是由多種細胞（如嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞、氣道上皮細胞等）和細胞組份（cellular elements）參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥導致氣道高反應性的增加，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和/或清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。,病 因,受遺傳因素和環(huán)境因素雙重影響。 1、遺傳：多基因遺傳；遺傳度約70%80%，約2/3的患者有家族史。 2、環(huán)境因素激發(fā)因素。,特異性和非特異性吸入物：如塵螨、花粉、真菌、動物毛屑、 昆蟲蛋白（蟑螂）、 SO2、化學性氣味等。 感染如病毒、細菌、寄生蟲等 食物如魚、蝦、蟹、蛋、牛奶 藥物：主要有解熱鎮(zhèn)痛藥（如阿司匹林）、受體阻滯劑（如心得安）、含碘造影劑。,環(huán)境因素,其 他,運動：運動性哮喘 胃食管反流： 鼻及鼻竇病變： 心理因素： 妊娠： 氣候,主要發(fā)病機制,變態(tài)反應 氣道慢性炎癥 神經(jīng)機制 氣道高反應性,免疫學機制,一、變態(tài)反應,速發(fā)型哮喘反應 （IAR: immediate asthmatic reaction） 遲發(fā)型哮喘反應 （LAR: late asthmatic reaction ） 雙相型哮喘反應 （DAR: diphase asthmatic reaction ）,速發(fā)型哮喘反應（IAR）,在吸入變應原的同時立即發(fā)生反應，1530分鐘達高峰，2小時后逐漸恢復正常。介導IAR的主要細胞是肥大細胞、嗜堿性粒細胞。 變應原機體APC攝取傳遞信息T細胞Th2分化 Th2型細胞因子分泌介導B細胞合成特異性IgE與效應細胞表面的IgE受體結合,速發(fā)型哮喘反應（IAR）,變應原再次進入機體Ag-FcR1-IgE效應細胞合成并釋放炎癥介質（組胺）平滑肌收縮、粘液分泌增加、血管通透性增加、炎性細胞浸潤 介質,遲發(fā)型哮喘反應（LAR）,約6小時左右開始，持續(xù)時間長，可達數(shù) 天，臨床癥狀重，肺功能損害嚴重。 機制： 變應原機體特異性IgE sIgE與FcR2結合產(chǎn)生介質（白三烯） 慢性持續(xù)性炎癥反應,雙相型哮喘反應（DAR）,IAR+LAR,二、氣道慢性炎癥,炎癥細胞 炎癥介質 細胞因子 炎癥細胞、炎癥介質、細胞因子間的相互作用,1、炎癥細胞（包括一些結構細胞）,嗜堿性粒細胞/肥大細胞 嗜酸性粒細胞 T細胞（Th1/Th2; Treg/Th17） 中性粒細胞 巨噬細胞 上皮細胞 內皮細胞,2、炎癥介質,快速釋放性介質：組胺、嗜酸性粒細胞 趨化因子（ECF-A）、中性粒細胞趨化因子（NCF-A） 繼發(fā)產(chǎn)生性（緩慢釋放性）介質： LTs（白三烯）、 PGs（前列腺素）、PAF（血小板活化因子）、TX（血栓素）、嗜酸性粒細胞胞漿蛋白,3、細胞因子,內皮素1（ET-1） 生長因子：TGF- 、bFGF 粘附分子（adhesion molecules, AMs） 白細胞介素：IL- 4,5,12,13 ,炎癥細胞、炎癥介質、細胞因子間的相互作用,三、神經(jīng)機制,膽堿能神經(jīng)：M1、M3功能亢進，M2功能低下。 腎上腺素能神經(jīng)：腎上腺素能神經(jīng)受體尤其是2受體功能低下。受體功能增強。 NANC（非腎上腺素能非膽堿能）神經(jīng)： 舒張介質(如NO)減少，收縮介質（如P物質）增加 P物質受體功能增強、VIP（血管活性肽）受體功能不足,氣道高反應性 （airway hyperresponsiveness, AHR）,概念：氣道對各種刺激出現(xiàn)過強或過早的收縮反應。氣道炎癥是AHR的重要基礎。 AHR為哮喘患者的共同病理生理特征，但AHR并非都是哮喘。 有家族傾向，受遺傳因素的影響。 長期吸煙、病毒感染、COPD、吸入臭氧等。,粘液分泌過多,嗜酸性細胞,肥大細胞,抗原,Th2 細胞,血管擴張 新血管形成,血漿滲出 水腫形成,中性粒細胞,粘 液 栓,巨噬細胞/ 樹突狀細胞,平滑肌收縮 肥大 / 增生,膽堿能反射,上皮脫落,上皮纖維化,感覺神經(jīng)激活,神經(jīng)激活,哮喘的現(xiàn)代觀點,病 理,大體：支氣管壁增厚、粘膜腫脹充血、粘液栓形成。 鏡下： （1）氣道上皮下肥大細胞、肺泡巨噬細胞、嗜酸性粒細胞、淋巴細胞及中性粒細胞浸潤。 （2）粘膜下組織水腫、纖毛上皮剝離，杯狀細胞增殖，分泌物增多。 （3）晚期：平滑肌增厚，上皮下纖維化，致氣道重構。,哮喘病人,正常人,氣道炎癥,充血 腫脹 狹窄,支氣管肺組織HE染色,臨床表現(xiàn),癥狀： 反復發(fā)作性的喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽 常在夜間和/或清晨發(fā)作或加劇 多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。,體 征,發(fā)作時在雙肺可聞及散在彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。 在輕度（包括CVA）或非常嚴重的哮喘，哮鳴音可無。 嚴重發(fā)作者可有心率增快、奇脈、矛盾呼吸運動、發(fā)紺。,實驗室檢查,血常規(guī) 一般無明顯變化 合并細菌感染時可有中性粒細胞增高 過敏反應嚴重時嗜酸粒細胞增多,實驗室檢查,痰液檢查： 涂片可見較多嗜酸性粒細胞、尖棱結晶、粘液栓、透明哮喘珠； ECP ,實驗室檢查,肺功能測定： 阻塞性通氣功能：發(fā)作時 呼氣流速指標下降：FEV1、FEV1/FVC%、PEF。 殘氣增加,肺功能,舒張試驗陽性：FEV1增加12%，且絕對增加值200ml；PEF增加60L/min或20%。 支氣管激發(fā)試驗陽性：FEV1或PEF下降20%。 日內PEF變異率20%。,實驗室檢查,胸部X線 緩解期無明顯異常 發(fā)作期呈過度充氣狀態(tài),實驗室檢查,血氣分析： 低氧血癥 PaCO2增高或降低 酸堿平衡失調 電解質紊亂,實驗室檢查,特異性變應原檢測 體外實驗： sIgE檢測 體內實驗 激發(fā)試驗 皮試：SPT,診斷標準,1、反復發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原、冷空氣、物理、化學性刺激、病毒性上呼吸道感染、運動等有關。 2、發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。 3、上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。 4、除外其它疾病所引起的喘息、氣急、胸悶或咳嗽。 5、臨床表現(xiàn)不典型者應至少具備以下一項試驗陽性：,診斷標準 (續(xù)),（1）支氣管激發(fā)試驗或運動激發(fā)試驗陽性。 （2）支氣管舒張試驗陽性。 （3）最大呼氣流量（PEF）日變異率或晝夜變異率20%。 符合1-4或4、5兩項者，可以診斷。,1、支氣管哮喘與左心功能不全性呼吸困難（“心原性哮喘”）,鑒別診斷,鑒別診斷,2、喘息型慢性支氣管炎：實質是慢支合并哮喘。 3、上氣道阻塞：肺癌等 4、變態(tài)反應性肺浸潤 5、COPD,分期,急性發(fā)作期 Exacerbation：是指喘息、氣急、胸悶、咳嗽等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀加劇，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為特征，常因接觸變應原等刺激物或治療不當?shù)人隆Ｆ涑潭容p重不一，病情加重可在數(shù)小時或數(shù)天內出現(xiàn)，偶爾可在數(shù)分鐘內危及生命。體檢時多可在雙肺聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音并伴呼氣相延長，肺功能測定呈阻塞性通氣功能障礙。,慢性持續(xù)期 Persistent：是指在相當長的一段時間內，每周均不同頻度和/或不同程度地出現(xiàn)癥狀。 緩解期Catabasis：系指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療，癥狀、體征消失，肺功能恢復到急性發(fā)作前水平，并維持4周以上。,病情評價,未治療前病情嚴重程度的分級,未治療前病情嚴重程度的分級,哮喘急性發(fā)作時病情嚴重程度的分級,并發(fā)癥,1、氣胸、縱隔氣腫 2、肺不張 3、慢支、肺氣腫、肺心病 4、支氣管擴張癥 5、間質性肺炎、肺纖維化,治 療,治 療 目 標,有效控制哮喘癥狀至最輕，乃至無任何癥狀，包括夜間無癥狀。 防止哮喘加重，使哮喘發(fā)作次數(shù)減至最少，甚至不發(fā)作。 避免所用藥物的不良反應。 保持正?；顒拥哪芰?。 盡可能使肺功能維持在接近正常水平。 防止不可逆氣流受限。 防止哮喘死亡，降低病死率。,哮喘控制的標準,1最少（最好沒有）慢性癥狀，包括夜間癥狀 2哮喘發(fā)作次數(shù)減至最少 3無需因哮喘而急診 4最少（或最好不）按需使用2受體激動劑 5沒有活動(包括運動)限制 6PEF晝夜變異率20 7PEF正常或接近正常 8最少或沒有藥物不良反應,治療原則,脫離變應原 藥物治療,非急性發(fā)作期哮喘患者的階梯式治療 Treatment Steps for Achieving Control,哮喘急性發(fā)作期治療方案,哮喘輕中度急性發(fā)作的治療,按需吸入2受體激動劑：在發(fā)作的第1小時內，每1520分鐘吸入1次。 氨茶堿：口服或以0.60.8mg/kg/h，靜滴；維持血藥濃度 6-15mg/L。 抗膽堿藥：溴化異丙托平吸入，與2受體激動劑聯(lián)合有協(xié)同作用。 皮質激素：潑尼松30mg/d，分23次口服。 氧療,哮喘重度或危重發(fā)作的治療,規(guī)則吸入或持續(xù)霧化SABA； 靜脈滴注氨茶堿； 規(guī)則吸入或持續(xù)霧化抗膽堿藥，最好與SABA聯(lián)合應用； 靜脈應用糖皮質激素； 氧療或輔助機械通氣； 補液 糾正電解質紊亂 維持酸堿平衡 抗感染 預防并及時處理并發(fā)癥,常用藥物及其進展,糖皮質激素 2受體興奮劑 茶堿類 抗膽堿藥物 非皮質激素類抗炎藥 抗組織胺藥 其他,糖皮質激素的作用機制,抗炎作用 抑制循環(huán)中炎癥細胞到氣道炎癥部位的聚集 抑制炎癥細胞和氣道固有細胞的增殖、激活 阻斷炎癥細胞間的協(xié)同作用，即切斷細胞因子及其形成的網(wǎng)絡 抗過敏作用 能使血淋巴細胞數(shù)量減少，尤其是T淋巴細胞,糖皮質激素的作用機制,抑制T淋巴細胞產(chǎn)生B淋巴細胞刺激因子，使IgE形成減少。 可降低氣道巨噬細胞數(shù)量，上調氣道平滑肌受體功能，提高受體激動劑的作用。 減低LAR及BHR,糖皮質激素的適應癥,1、全身應用的指征 哮喘重癥發(fā)作； 慢性頑固性哮喘發(fā)作伴夜間加重，PEF值低于預計值60%； 哮喘急性發(fā)作足量支氣管擴張劑應用后未能終止時； 急性發(fā)作誘發(fā)呼吸衰竭； 合并急性呼吸道感染； 長期應用皮質激素已呈依賴者。,糖皮質激素的適應癥,2、吸入應用的指征 全身應用后病情穩(wěn)定，可逐漸減量并過度到吸入療法； 成人輕度、中度發(fā)作，尤其夜間加重超過1月以上時； 青春發(fā)育期前及兒童哮喘，應及早應用，以期進入青春期后終止發(fā)作； 哮喘合并妊娠、糖尿病、高血壓、消化性潰瘍、骨質疏松癥等。,皮質激素的副作用,全身應用 腎上腺皮質功能減退、水鈉潴留、高血壓、糖尿病、消化道潰瘍甚至穿孔、骨質疏松甚至病理性骨折、生長抑制、免疫功能受損、易感染等。 吸入應用 口腔潰瘍、聲音嘶啞,常用皮質激素,吸入 氣霧劑 干粉吸入劑 溶液 口服 一般使用半衰期較短者，如潑尼松、潑尼松龍、甲基潑尼松龍等。 靜脈 琥珀酸氫化可的松、甲基潑尼松龍等。,常用吸入激素劑量及換算關系,茶堿類藥物的藥理作用,抑制磷酸二酯酶，提高細胞內cAMP和cGMP水平； 拮抗腺苷受體 增加兒茶酚胺分泌 抑制炎癥介質 對離子通道的作用：抑制鈣內流 誘導B細胞凋亡等免疫調節(jié)作用； 抑制LAR； 其他：增加隔肌張力，減輕膈肌及其他呼吸肌的疲勞等。,臨床藥理作用,舒張支氣管平滑肌 興奮呼吸中樞和呼吸肌 強心、利尿、擴張冠狀動脈 低濃度茶堿具有抗炎和免疫調節(jié)作用,茶堿的臨床應用指征,哮喘急性發(fā)作 慢性反復發(fā)作性哮喘 茶堿可用于慢性癥狀性哮喘的治療，特別是有以下3個指征之一者：（1）對于使用吸入皮質類固醇有困難者，如學齡前兒童；（2）患者更愿接受口服治療者；（3）常規(guī)皮質類固醇吸入不能控制癥狀而需附加用藥者。,常用茶堿,口服 氨茶堿 控/緩釋型茶堿 靜脈 安全、有效血藥濃度6-15mg/L 多索茶堿 雙羥丙茶堿（喘定）,2受體激動劑的作用,2激動劑可舒張氣道平滑肌，增加粘液纖毛清除功能，降低血管通透性，調節(jié)肥大細胞及嗜堿粒細胞介質的釋放。,2受體激動劑的分類,近年來推薦聯(lián)合吸入糖皮質激素和長效2受體激動劑治療哮喘,2受體激動劑的應用,吸入 短效：Salbutamol, Terbutalin 用于治療輕度哮喘急性發(fā)作，或預防運動性哮喘 有氣霧劑、干粉劑、溶液三種。 長效：Salmeterol, Formoterol 適用于防治夜間和清晨哮喘發(fā)作和加劇者 口服 注射,抗膽堿藥的作用,可阻斷迷走神經(jīng)節(jié)后傳出支，通過降低迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管。 可防治吸入刺激物引起的反射性支氣管收縮。 其擴張支氣管的作用較2激動劑弱，起效也較緩慢，但不良反應很少。 可與2激動劑聯(lián)合吸入治療，使支氣管舒張作用增強并持久。,抗膽堿藥的應用,某些哮喘患者應用較大劑量2激動劑不良反應明顯，可換用此類藥物，尤其適用于夜間哮喘及痰多的哮喘患者。,抗膽堿藥物,吸入劑 溴化異丙托品 溴化氧托品 溴化泰烏托品 噻托溴氨 霧化劑 溴化異丙托品 噻托溴氨,其他抗炎藥（一）,色甘酸鈉、尼多酸鈉 是一種非皮質激素類抗炎制劑，可抑制IgE誘導的肥大細胞釋放介質，對其他炎癥細胞釋放介質也有選擇性抑制作用。 用于預防哮喘發(fā)作，包括預防由于運動、吸入冷空氣、CO2引起的急性氣道收縮，尤其適用于季節(jié)性哮喘發(fā)作的預防。,其他抗炎藥（二）,白三烯受體拮抗劑 扎魯司特（安可來）：20mg,bid 孟魯司特（順爾寧）：10mg, qd 異丁司特：10mg, bid,抗組胺藥,阻斷H1受體，抑制肥大細胞釋放炎性介質。 曲尼斯特、酮替酚、（地）氯雷他定、（左）西替利嗪等。 氮卓斯丁氣霧劑,特異性免疫療法 Allergen Specific Immunotherapy, SIT,也稱變應原免疫治療（Allergen immunotherapy, AIT）或脫敏療法（Desensitization）,就是采用患者對某種過敏的變應原提取物，通過小劑量反復注射，最后達到對