嚴重藥物不良反應(yīng)事件可能就在我們身邊.ppt

廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院 吳笑春,嚴重藥物不良事件 可能就在我們身邊,致命ADEs,由藥物導(dǎo)致（起主要作用）患者死亡的事件。,致殘的ADEs,藥物使患者的機體結(jié)構(gòu)或功能、身體活動能力或生活質(zhì)量永久改變、損害、破壞。,危及生命的ADEs,如果不采取醫(yī)療干預(yù)將導(dǎo)致患者死亡的不良事件，藥物非?？赡苁菍?dǎo)致事件發(fā)生的主要因素。,ADR與ADE的區(qū)別,Adverse Drug Reaction, 藥物不良反應(yīng)，明確藥物與不良反應(yīng)有必然的因果關(guān)系。 Adverse Drug Event，可疑的藥物不良反應(yīng)，尚未確定有必然的因果關(guān)系。 藥品 頭暈 摔倒 骨折,為什么某些患者使用某種藥物后會發(fā)生嚴重ADEs，而年齡、性別相同的其他患者卻不發(fā)生？,危險因素,藥物暴露 疾病嚴重程度 飲酒 體重 年齡 肝腎功能異常,由于缺乏對嚴重ADEs（包括致命的、致殘的、危及生命的藥物不良事件）的科學(xué)調(diào)查，醫(yī)生在預(yù)防ADEs時往往缺少有力的措施。,研究方法,ADEs來源,Clin-Alert（長期專門摘錄ADEs 病例的文摘出版物） 1976年1997年 豐富、可信？,采集、整理、分類數(shù)據(jù)（Microsoft Access)，完成頻率分布及交叉表格。,以每次研究中的頻率分布作為比較的基礎(chǔ) 因果關(guān)系 評估 可預(yù)報性 可預(yù)防性,一般情況,ADE,ADR,相互作用,用藥差錯,變態(tài)反應(yīng),致命ADEs在美國的發(fā)生率,在全部ADEs中，致命ADEs占2.5%3%。 一項對住院患者尸檢結(jié)果表明，8.2%的患者死因與藥物有關(guān)。 另一項尸檢顯示，住院患者致命ADEs的平均發(fā)生率為2.54 。,致殘 神經(jīng)系統(tǒng)48% 眼19% 耳11%,最多的損傷類型為腦損傷、失明和遲發(fā)性運動障礙，30%在停藥后診斷藥物致殘。,作用機制,Adverse Drug Reactions,變 態(tài) 反 應(yīng),過敏反應(yīng)的發(fā)生頻率隨年齡增加而增加,69歲 30%,26%的過敏反應(yīng)與抗微生物藥物相關(guān),相互作用的危險程度,Hansten and Horns Drug Interactions Analysis and Management,用 藥 差 錯,藥物相互作用,甲氨蝶呤 抗腫瘤藥 復(fù)方新諾明 左旋咪唑 博來霉素 氯氮平 非格司亭 肼酞嗪 雙氫氯噻嗪 鋰 甲氧芐氨嘧啶 華法林,所用藥物,所有嚴重事件,受害系統(tǒng),反應(yīng)類型,訴訟,預(yù)防,建議, 臨床藥學(xué)應(yīng)主要致力于使患者不受ADE的損害。 應(yīng)完善嚴重ADE的報道標(biāo)準(zhǔn)。 根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)師、藥師發(fā)表更多的ADEs報道。 患者在接受具有潛在毒性的藥物治療前，應(yīng)檢查 相關(guān)指標(biāo)的基線值，治療過程中監(jiān)測肝腎功能。, 患者如接受具有潛在毒性的藥物應(yīng)監(jiān)測血藥濃度，并應(yīng)在治療過程中持續(xù)監(jiān)測，直到證明該藥對患者無害為止。 對本次研究中涉及到的藥物相互作用應(yīng)作深入調(diào)查，根據(jù)教科書應(yīng)如何分類。 重視相對健康或病情中度的患者、接受常規(guī)劑量藥物治療的患者、中年患者的藥動學(xué)和遺傳學(xué)研究，以揭示上述患者發(fā)生ADEs的原因。, 應(yīng)開展更先進、更詳細的計算機鏈接患者、實驗室和藥物資料，避免嚴重ADEs發(fā)生。 藥師應(yīng)將其預(yù)防嚴重ADEs發(fā)生的病例整理并發(fā)表，以供大家學(xué)習(xí)借鑒，其中還應(yīng)包括由于避免了ADEs發(fā)生而節(jié)省的費用的估計。 討論如何規(guī)避嚴重ADEs引發(fā)的巨額索賠風(fēng)險。 對嚴重ADE要進行經(jīng)嚴格設(shè)計的流行病學(xué)研究。,病例一 熊某，女，30歲，因甲亢復(fù)發(fā)于2000年8月中旬在某醫(yī)院就診，給予他巴唑10mg，4/日20天治療，用藥期間未監(jiān)測血常規(guī)，9月6日患者出現(xiàn)咽痛、高熱 (39)。9月7日來院就診，門診以“化膿性扁桃體炎”收入院。9月8日急查血常規(guī)WBC 0.3 109/L，RBC 2.9 1012/L，Hb 87g/L，plt 86 109/L。當(dāng)日是周末，耳鼻喉科請血液科會診，查凝血酶原時間為13.5，纖維蛋白原9.89，擬診為“急性粒細胞減少癥”，給予“惠而血” 150mg/日治療2天，9月10日查WBC 0.8 109/L,9月11日臨床藥師發(fā)現(xiàn)該病人情況后，即深入病房，查體見病人咽部及咽后壁充血，有大片偽膜，鞏膜黃染，皮膚黃染，已出現(xiàn)黃疸，肝腫大，觸叩痛明顯。經(jīng)詢問病史、用藥史后診斷該患者為他巴唑所致的藥源性疾病、藥物性肝損害、藥源性粒細胞減少癥。當(dāng)即與耳鼻喉科醫(yī)生制訂了檢查和治療方案。該病人后來轉(zhuǎn)到血液科治療一個多月，此間臨床藥師多次去病房監(jiān)測病情。終于使病人轉(zhuǎn)危為安，痊愈出院。,病例二，女，13歲，因患感冒8天后持續(xù)高熱5天入院，血常規(guī)WBC 5.8109/L，N0.69，L0.31，plt 70。入院3天觀察體溫呈弛張熱，用退熱劑后體溫可下降，藥效過后體溫立即回升至39以上。復(fù)查血常規(guī)WBC 2.5 109/L，N 0.65，L 0.34，Plt 39。當(dāng)時懷疑患者為急性粒細胞缺乏癥。,我科臨床藥師經(jīng)過調(diào)查，發(fā)現(xiàn)患孩入院后36h內(nèi)頻繁使用APC、去痛片、布洛芬、雙氯芬酸鈉和復(fù)方氨基比林等解熱鎮(zhèn)痛藥，其母訴孩子從小健康，未用過退熱劑，臨床藥師認為患孩的白血象下降與使用藥物相關(guān)，即提出停用解熱鎮(zhèn)痛劑，采用小劑量激素降溫，加大抗感染力度，使用泰能。4天后WBC 6.8 109/L，N 0.68，L 0.32，plt 90，體溫恢復(fù)正常，病愈出院。,病例三，女性，66歲，體重55kg。因惡心、嘔吐、腹瀉半天，診斷急性胃腸炎，晚間在急診使用0.2%環(huán)丙沙星100ml輸液治療。次日上午又使用0.2%諾氟沙星100ml輸液治療，同時口服氟哌酸0.2 （3/日）。當(dāng)日輸完液后，患者感心慌，雙面頰部，雙手背，雙足背皮膚出現(xiàn)出血性皮疹。未引起重視，后因浮腫、少尿、全身皮膚瘀斑急診入院。,血常規(guī) Hb 104g/L， PLT 37109/L， WBC 12.5109/L， RBC3.241012/L。 肝功能正常，腎功能異常。 BUN 20.25mmol/L，Cr 278.7umol/L。 凝血酶原時間10.4S，纖維蛋白原0.495g/L。 B超：肝、膽、脾正常，雙腎大小正常，左腎局限性腎盂擴張。 查體：體溫36，呼吸16次/分，脈搏82次/分，血壓120/60mHg。雙頰部3.54.5cm瘀斑，雙手足背65cm瘀斑。,臨床藥師會診后診斷：藥物過敏性紫癜，急性腎功能衰竭。 經(jīng)給予地塞米松，維生素C，新敏樂，云南白藥等對癥治療18天后，患者皮疹消退。尿量2.5L/日。 復(fù)查肝功能正常。 BUN 8.46mmol/L， Cr 68.4umol/L，UA 126.8mmol/L， 血常規(guī) WBC 12.3109/L，RBC 2.941012/L, Hb 109g/L，PLT 213109/L， 臨床治愈。,病例四 ，男，62歲，患有冠心病、房顫，長期服用尼群地平、胺碘酮。因患急性腸炎，在門診使用2%環(huán)丙沙星200ml靜滴1/日2天，第一天用藥后，晚間感右下肢大腿脹痛感。第二天用藥后，右下肢腫脹明顯，疼痛加劇，活動受限，晚間出現(xiàn)血尿，尿色呈洗肉水樣，因血尿待查收治入院。,查血常規(guī) WBC 7.0 109/L， N 0.72，L 0.24，M 0.04 ， RBC 2.88 1012/L，Hb 87g/L，plt 90 109/L。 尿常規(guī) 紅細胞+， 凝血功能異常，凝血酶原時間18.5 S，纖維蛋白原5.26 g/L 肝腎功能 TB 15.6 mol/L，DB 6.5mol/L，ALT 44U/L，AST 51U/L，BUN 7.34mmol/L，Cr 85.7 mol/L，UA 207.1 mol/L。,患者腰部以下皮膚可見散在的青紫色瘀斑，右大腿青紫、腫脹、右大腿屈側(cè)可見大面積血腫，面積約3822cm，直至右小腿及右足背，皮膚呈紫紅色，觸痛明顯。 診斷為環(huán)丙沙星所致血小板減少性紫癜，停用擴管藥物，加用止血劑及激素2周，癥狀緩解，plt 224，各項檢測指標(biāo)恢復(fù)正常?；颊哂蚁轮鲅?個月才吸收、康復(fù)。,病例五，2001年，一位行子宮肌瘤剔除術(shù)的病人術(shù)后接受氟羅沙星預(yù)防感染，不料發(fā)生過敏性紫癜，引起過敏性休克，進而繼發(fā)DIC，病情非常危重。臨床藥師迅速參與會診，敏銳地判斷這是一例嚴重的藥品不良事件，為正確地實施搶救指明了方向，并積極參加搶救組的工作，經(jīng)過10天不分晝