結(jié)核病tubterculosis,TB.ppt

2019/9/28,1,結(jié) 核 病 tubterculosis,TB,吉林大學(xué)第一醫(yī)院 兒科 張波,2019/9/28,2,2019/9/28,3,結(jié)核病總論,2019/9/28,4,概 念,結(jié)核?。═uberculosis，TB）是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性感染性疾病。 全身各臟器均可受累，肺結(jié)核最常見(jiàn)。 兒童結(jié)核病以原發(fā)綜合癥最多見(jiàn)，結(jié)核感染人數(shù)有增多趨勢(shì)，結(jié)核性腦膜炎危害最重。,2019/9/28,5,全球發(fā)病趨勢(shì),全世界每年新發(fā)現(xiàn)結(jié)核病人數(shù)約為1020萬(wàn)。 近5新發(fā)病例是耐多藥結(jié)核病，發(fā)病率創(chuàng)歷史新高。 非洲結(jié)核病發(fā)病率最高，中國(guó)位居世界第二。 按照目前的趨勢(shì)，2001年到2020年的二十年間，全球?qū)?huì)新發(fā)現(xiàn)結(jié)核感染病人10億，其中將近2億患病，3500萬(wàn)病人將死于結(jié)核。,2019/9/28,6,2019/9/28,7,結(jié)核病防治現(xiàn)狀,1993年全世界宣布全球結(jié)核緊急狀態(tài)。 1995年WHO首次提出“WHO結(jié)核病控制戰(zhàn)略”，即“控制傳染源”和“直接督導(dǎo)治療+短程化療”(directly observed therapy short course，DOTS) 1997年將每年的3月24日定為世界結(jié)核病防治日。 減少結(jié)核病已成為聯(lián)合國(guó)千年發(fā)展目標(biāo)內(nèi)容，預(yù)計(jì)2015年將結(jié)核病患病率減少一半。,2019/9/28,8,2019/9/28,9,March 24 World TB Day,結(jié)核病防治成為 全球關(guān)注的焦點(diǎn),消滅結(jié)核病刻不容緩！,2004,2019/9/28,10,減少肺結(jié)核病的目標(biāo)進(jìn)展喜憂參半 到2015 年將肺結(jié)核患病率減半的目標(biāo)不太可能實(shí)現(xiàn),與疾病作斗爭(zhēng)-聯(lián)合國(guó)千年發(fā)展目標(biāo)6,2019/9/28,11,中國(guó)結(jié)核病發(fā)病和疫情特點(diǎn),2019/9/28,12,病 因,結(jié)核桿菌，屬分枝桿菌。 革蘭陽(yáng)性需氧菌，抗酸染色呈紅色。 分型：人型、牛型、鳥(niǎo)型和鼠型。,2019/9/28,13,流 行 病 學(xué),傳染源：開(kāi)放性肺結(jié)核病人 傳播途徑：呼吸道、消化道、皮膚等 易感人群：新生兒對(duì)結(jié)核菌非常易感。生活困難、居住擁擠、營(yíng)養(yǎng)不良、社會(huì)經(jīng)濟(jì)落后等造成結(jié)核病高發(fā)。,結(jié)核病是怎樣傳染的？,Transmission,2019/9/28,14,流 行 病 學(xué),結(jié)核菌的毒力及數(shù)量 機(jī)體抵抗力強(qiáng)弱 遺傳因素：HLA-BW35抗原者發(fā)生結(jié)核病的危險(xiǎn)性比一般小兒高7倍。,兒童感染結(jié)核菌后一定發(fā)病嗎？,2019/9/28,15,Pathogenesis(發(fā)病機(jī)制),結(jié)核菌是細(xì)胞內(nèi)寄生菌 結(jié)核病的免疫主要是細(xì)胞免疫。 結(jié)核菌引起人體發(fā)病，不僅取決于細(xì)菌的數(shù)量，菌群和毒力，還與其免疫功能有關(guān)，尤其是細(xì)胞免疫的強(qiáng)弱有關(guān)，主要是T淋巴細(xì)胞，T輔助細(xì)胞的數(shù)量和功能。 1.細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng) 2.遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng),2019/9/28,16,Pathogenesis,Immunity Response,Allergy,同一細(xì)胞免疫免疫過(guò)程中的兩種不同表現(xiàn),2019/9/28,17,結(jié)核桿菌引起的免疫反應(yīng)和變態(tài)反應(yīng),2019/9/28,18,Diagnosis(診斷)病史,Toxic symptoms of tuberculous infection/結(jié)核中毒癥狀 History of contact with pulmonary patients/結(jié)核接觸史：接觸開(kāi)放性結(jié)核病人？ History of BCG vaccination/卡介苗接種史，檢查卡痕 急性傳染病史 結(jié)核過(guò)敏表現(xiàn)：結(jié)節(jié)性紅斑、皰疹性 結(jié)膜炎等,2019/9/28,19,Toxic symptoms of tuberculous infection/結(jié)核中毒癥狀,mild fever / 低熱 night sweat / 盜汗 fatigue / 乏力 poor appetite / 食欲減退 weight loss / 消瘦,20,診 斷結(jié)核菌素試驗(yàn),結(jié)核菌素試驗(yàn)：致敏淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞積聚在真皮 的血管周?chē)?，發(fā)生炎癥反應(yīng)，血管通透性增高，注射局 部形成硬結(jié)所致。屬于遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)。 試驗(yàn)方法 觀察時(shí)間：48 72小時(shí) 結(jié)果判定 臨床意義：很重要,2019/9/28,21,結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)果判定,5mm 為陰性 5 9mm 為陽(yáng)性（+） 10mm 19m為中度陽(yáng)性（+） 20mm 為強(qiáng)陽(yáng)性（+） 局部除硬結(jié)外，還有水皰、破潰、淋巴管炎及雙圈反應(yīng)等，為極強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)（+）,2019/9/28,22,結(jié)核菌素陽(yáng)性意義,接種卡介苗后 年長(zhǎng)兒無(wú)臨床癥狀僅呈一般陽(yáng)性，表示曾感染過(guò)結(jié)核菌 嬰幼兒尤其是未接種過(guò)卡介苗者，中度陽(yáng)性反應(yīng)多表示體內(nèi)有新的結(jié)核病灶 強(qiáng)陽(yáng)性和極強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)者，表示體內(nèi)有活動(dòng)性結(jié)核病 由陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性反應(yīng)，或反應(yīng)強(qiáng)度由原來(lái)小于10mm增至大于10mm，且增幅超過(guò)6mm時(shí)，表示有新近感染。,2019/9/28,23,結(jié)核菌素陰性意義,未感染過(guò)結(jié)核菌 結(jié)核遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)前期（初次感染后48周內(nèi)） 假陰性反應(yīng)（免疫功能低下或受抑制；急性傳染??；體質(zhì)極度虛弱；應(yīng)用激素或其他免疫抑制劑；原發(fā)或繼發(fā)性免疫缺陷?。?技術(shù)誤差或結(jié)核菌素失效,2019/9/28,24,自然感染與BCG接種反應(yīng)鑒別,2019/9/28,25,診斷實(shí)驗(yàn)室檢查,結(jié)核桿菌檢查：厚涂片法、熒光染色法和培養(yǎng)法 免疫學(xué)和分子生物學(xué)診斷 酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn) 酶聯(lián)免疫電泳技術(shù) DNA探針 PCR 線條DNA探針雜交試驗(yàn)：診斷多耐藥結(jié)核病 血沉,2019/9/28,26,診斷影像學(xué),X線檢查：病灶范圍、性質(zhì)、類(lèi)型、活動(dòng)或進(jìn)展情況，有利于與非結(jié)核疾患鑒別及療效觀察。 CT：隱蔽病灶、早期粟粒性肺結(jié)核、4mm的肺門(mén)縱隔淋巴結(jié)、淋巴結(jié)鈣化。 MRI：結(jié)核病與非結(jié)核病鑒別診斷。,2019/9/28,27,診斷其他輔助檢查,纖維支氣管鏡：診斷支氣管內(nèi)膜結(jié)核、支氣管淋巴結(jié)結(jié)核。 周?chē)馨徒Y(jié)穿刺液涂片：發(fā)現(xiàn)特異性的結(jié)核改變。 肺穿刺活檢或胸腔鏡取肺活檢：疑難病例確診。,2019/9/28,28,治 療,一般治療 抗結(jié)核藥物治療,怎么才能治好結(jié)核?。?2019/9/28,29,抗結(jié)核藥物,目的：消滅病灶中結(jié)核菌，防止血行播散 原則：早期 足量 聯(lián)合 早期 適量 聯(lián)合 規(guī)律 全程 早期 適量 聯(lián)合 規(guī)律 全程 分段,2019/9/28,30,抗結(jié)核藥物分類(lèi),殺菌藥物 全效殺菌藥物：異煙肼（INH）、利福平（RFP） 半效殺菌藥物：鏈霉素（SM） 、吡嗪酰胺（PZA）。 抑菌藥物：乙胺丁醇（EMB）、乙硫異煙胺（ETH） 針對(duì)耐藥菌株的新型抗結(jié)核藥 老藥復(fù)合型：利福霉素（ INH 和RFP ）、利福定 老藥衍生物：利福噴?。ㄩL(zhǎng)效） 新的化學(xué)制劑：力排肺疾（耐受性好）,2019/9/28,31,常用抗結(jié)核藥物,INH:劑量10mg/kgd（ 300mg/d）。主要副作用為肝功能損害、周?chē)窠?jīng)炎。 RFP:與INH有協(xié)同作用，為短期化療的最佳聯(lián)合。兒童劑量為10mg/kgd（450mg/d），晨起空腹頓服。副反應(yīng)為肝毒性，胃腸道不適和流感綜合征。 PZA:在酸性環(huán)境下具殺菌作用，口服吸收好，能滲入腦脊液。劑量為2030mg/kgd。不良反應(yīng)為肝臟毒性，高尿酸血癥，關(guān)節(jié)痛，過(guò)敏和發(fā)熱。,2019/9/28,32,常用抗結(jié)核藥物,EMB：口服抑菌劑，劑量1525mg/kgd。主要不良反應(yīng)為球后視神經(jīng)炎。 SM：劑量2030mg/kgd（ 0.75g/d），肌肉注射。不良反應(yīng)為聽(tīng)神經(jīng)損害，腎毒性。 乙硫異煙胺（ETH）：口服抑菌劑，劑量為1520mg/kgd（ 0.75g/d ）。不良反應(yīng)包括口腔炎、胃腸道癥狀、肝功能障礙、過(guò)敏性皮炎、周?chē)陨窠?jīng)炎等。,2019/9/28,33,化療方案,標(biāo)準(zhǔn)療法： INH、RFP 和/或EMB，912月 兩階段療法：強(qiáng)化（34種殺菌藥， 34 月/短程 2月）,鞏固（2種抗結(jié)核藥， 1218 月/短程4月） 短程療法:直接督導(dǎo)下服藥與短程化療是WHO治 愈結(jié)核病人的重要策略。6個(gè)月方案。 2HRZ/4HR，2SHRZ/4HR，2EHRZ/4HR. 若無(wú)PZA療程延長(zhǎng)至9個(gè)月。,2019/9/28,34,預(yù) 防,控制傳染源 普及卡介苗接種 下列情況禁止接種： 先天性胸腺發(fā)育不全或嚴(yán)重聯(lián)合免疫缺陷病患者； 急性傳染病恢復(fù)期； 注射局部有濕疹或全身性皮膚?。?結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性。 預(yù)防性化療,2019/9/28,35,預(yù)防性化療,預(yù)防兒童活動(dòng)性肺結(jié)核 預(yù)防肺外結(jié)核病發(fā)生 預(yù)防青春期結(jié)核病復(fù)燃,目的,2019/9/28,36,預(yù)防性化療,密切接觸家庭內(nèi)開(kāi)放性肺結(jié)核者 3歲以下嬰幼兒，未接種卡介苗而結(jié)核菌素試驗(yàn)中度陽(yáng)性以上者 結(jié)核菌素試驗(yàn)新近由陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性者 結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性伴結(jié)核中