發(fā)熱待查-西城衛(wèi)生干部培訓(xùn)中心科教信息服務(wù)平臺.ppt

發(fā) 熱 待 查,復(fù)興醫(yī)院感染科 梁 蓓,你怎么考慮？,女，8月齡，高熱2天 男，14歲，發(fā)熱伴淋巴結(jié)腫大10天 男，28歲，發(fā)熱伴咳嗽、咳痰5天 女，45歲，間斷發(fā)熱半年 男，60歲，間斷發(fā)熱半年,正常體溫,正常健康人的體溫比較恒定，一般保持在37上下的狹窄范圍內(nèi)（36.237.2），不因地理區(qū)域或外界環(huán)境溫度的改變而有所差異 個(gè)體間的體溫可有一定的差異，但就每一個(gè)人體而言，其體溫的生理節(jié)奏性變化基本相同,發(fā)熱的定義,由于各種原因使個(gè)人的體溫超過其正常范圍，通常認(rèn)為口溫高于37.3，肛溫高于37.6，或一日體溫變動超出1時(shí)，稱之為發(fā)熱。 在大多數(shù)情況下，發(fā)熱是人體對致病因子的一種病理生理反應(yīng)。,發(fā)熱待查的定義,發(fā)熱待查，又稱為慢性不明原因發(fā)熱、病因未明熱等，簡稱為FUO（Fever of Unknown Origin），1961年由Petersdorf和Beeson引入此概念，發(fā)熱超過3周，最高體溫達(dá)38.3（101）以上，且經(jīng)住院1周以上仍未明確診斷者為FUO,權(quán)威性的西塞爾內(nèi)科學(xué)（第20版）中對FUO所下的定義為：一種持續(xù)3周以上，其體溫超過38.3（101），盡管在一個(gè)良好醫(yī)院或診所檢查后仍未做出診斷的疾病。通常此時(shí)所做的檢查已包括詢問病史、體檢、常規(guī)血尿化驗(yàn)與培養(yǎng)、放射學(xué)以及某些特殊血清學(xué)檢查。,國內(nèi)的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：發(fā)熱持續(xù)23周以上，體溫在38.5以上，經(jīng)完整的病史詢問、體格檢查以及常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢查不能明確診斷者,新近日本Kohno等提出了新的FUO診斷標(biāo)準(zhǔn)：門診和住院患者發(fā)熱分別在2周和1周以上，最高體溫超過37.5而尚未明確診斷者 但這一標(biāo)準(zhǔn)尚未得到廣泛承認(rèn)和應(yīng)用,發(fā)熱待查的病因,如果進(jìn)一步仔細(xì)評價(jià)，發(fā)熱待查病例中的7090是能夠做出診斷的。其病因可以大致分為以下六大類,一、感染,膿腫：肝，肝下，膽囊，脾，闌尾周 圍 ，腎周，盆腔及其他部位 肉芽腫：肺外及粟粒結(jié)核，非典型分 支桿菌，真菌感染 血管內(nèi)：與血管有關(guān)的心內(nèi)膜炎，腦 膜炎球菌血癥，淋球菌血癥，李斯特 菌屬，布魯桿菌病，鼠咬熱，回歸熱,病毒、立克次體及衣原體：傳染性單核細(xì)胞增多癥，巨細(xì)胞病毒（CMV），人類免疫缺陷病毒（HIV），肝炎， Q熱，鸚鵡熱 寄生蟲：腸外阿米巴，瘧疾，弓形體病,二、非感染性炎性疾病,膠原血管疾病：風(fēng)濕熱，系統(tǒng)性紅斑 狼瘡，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（特別是Still 氏病），脈管炎（所有型別） 肉芽腫性：類肉瘤樣病，肉芽腫性肝 炎，克隆氏?。–rohn病） 組織損傷：肺栓塞，鐮狀細(xì)胞病，溶 血性貧血,三、新生物性疾病,淋巴瘤/白血?。汉谓芙鹗喜。呛谓?金氏淋巴瘤，急性白血病 癌：腎，胰，肝，胃腸道，肺（特別 是當(dāng)轉(zhuǎn)移時(shí)），心房粘液瘤,四、藥物熱,磺胺類，青霉素類，硫脲嘧啶，巴比妥類，奎尼丁輕瀉物（特別是用酚酞）,五、偽裝熱,處理或變更體溫計(jì),六、其他原因,家族性地中海熱，彌漫性體血管角質(zhì)瘤（Fabry氏?。?，周期性粒細(xì)胞減少癥,據(jù)目前國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)告，前三大類病因占了約80左右，其中感染性疾病約占40，非感染性炎癥疾病與新生物性疾病各約占20左右，其他的約占10，還有約10則始終原因不明 但病因的分布受地理、年齡等因素的影響,按年齡分，6歲以下患兒以感染性疾病的發(fā)病率為高，特別是原發(fā)性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染 614歲以結(jié)締組織血管性疾病和小腸炎癥性疾病為最常見病因 14歲以上成人，雖然感染性疾病仍居首位，但腫瘤性疾病的發(fā)病率明顯增長,發(fā)熱待查的診斷,一、仔細(xì)研究病史和反復(fù)體檢,沒有任何手段能替代詳細(xì)的病史詢問和細(xì)致的體格檢查,反復(fù)詢問病史，從社會史、職業(yè)、旅游及服藥史中也許能發(fā)現(xiàn)新線索 熱型僅偶有助于作出某種特異的診斷，如隔日發(fā)熱可確診為間日瘧原蟲感染；持續(xù)發(fā)熱可能是未經(jīng)治療的傷寒沙門菌感染及其他持續(xù)菌血癥；而反復(fù)發(fā)熱（Pel-Ebstein型熱）可能為何杰金氏病和其他淋巴瘤,體檢應(yīng)當(dāng)特別注意皮膚、淋巴結(jié)（包括肱骨內(nèi)上髁的、耳后的及腋窩的）、粘膜（包括結(jié)膜）及腹部（硬塊、壓痛及肝脾大?。?發(fā)熱伴寒戰(zhàn)、結(jié)膜充血、皮疹、呼吸道癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、心血管系統(tǒng)癥狀、胃腸道癥狀、黃疸、肝脾和淋巴結(jié)腫大、出血現(xiàn)象等均有重要參考價(jià)值,二、實(shí)驗(yàn)室檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查在診斷中具有重要意義，應(yīng)根據(jù)具體病例有選擇有目的地進(jìn)行，既不可過分依賴，也不可忽視，應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)分析判斷,常規(guī)化驗(yàn)，包括三大常規(guī)、肝功能、血沉、遲發(fā)性過敏反應(yīng)皮膚試驗(yàn)（例如：PPD、流行性腮腺炎）等，均應(yīng)檢查 大多數(shù)活動性炎癥病人是貧血；中性粒細(xì)胞增多提示潛在細(xì)菌感染；單核細(xì)胞增多提示結(jié)核、布氏桿菌病、炎性大腸疾病或其他慢性炎癥情況；嚴(yán)重淋巴細(xì)胞減少提示免疫缺陷或惡性腫瘤,異常高的血沉提示顳動脈炎（巨細(xì)胞動脈炎）、風(fēng)濕性疾病、Still病（青少年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎）、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎或潛在性感染。堿性磷酸酶升高，肝臟阻塞性病變亦非少見。其他化驗(yàn)，如抗核抗體、補(bǔ)體分析等結(jié)果陽性也有助于發(fā)熱待查的診斷,X片應(yīng)仔細(xì)復(fù)查，以作為有無鼻竇炎、肺炎或肺小結(jié)、肺門淋巴結(jié)病或腹內(nèi)腫塊的證據(jù) 腹部B超、CT、MRI等對檢查肝、膽囊、脾及盆腔區(qū)腫瘤和膿腫非常有幫助,血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)以及其他體液培養(yǎng)（如腦脊液、腹水、胸膜腔積液），如果有其必要就應(yīng)該做。從懷疑的膿腔中取樣做厭氧菌培養(yǎng)，以及在疑難病例中做血培養(yǎng)以檢驗(yàn)有無需要復(fù)雜營養(yǎng)的細(xì)菌、真菌，亦為有用。當(dāng)懷疑潰瘍或腫瘤時(shí)，對肝、肺、骨髓、淋巴結(jié)或其他深部組織部位做活檢也是有價(jià)值的,發(fā)熱待查的診斷步驟圖,熱程大于23周，期間 不是 不能歸屬于 有數(shù)次體溫大于38.5 發(fā)熱待查 是 口溫、肛溫同時(shí)測定， 不是 證實(shí)體溫升高，同時(shí) 偽裝熱 尿液溫度升高。 是,重復(fù)詳細(xì)詢問病史 有異常發(fā)現(xiàn) 做相應(yīng)診斷試驗(yàn) 及體格檢查 的追蹤檢查 無異常發(fā)現(xiàn) 血常規(guī)、血沉、尿常規(guī) 與細(xì)菌培養(yǎng)、胸片、血 生化、冷凝素球蛋白、 有異常 做相應(yīng)診斷試驗(yàn) 蛋白電泳、免疫球蛋白、 的追蹤檢查 類風(fēng)濕因子、抗DNA抗 體、LE細(xì)胞、大便隱血3 次、大便寄生蟲蟲卵3次、 血培養(yǎng)3次,無異常 無 隨訪、重復(fù)檢查、追 患者情況是否惡化 蹤異常發(fā)現(xiàn) 是 陽性 CT、MRI 追蹤相應(yīng)的發(fā)現(xiàn) 陰性 肝、骨髓活檢或需氧 陽性 厭氧培養(yǎng)、真菌培養(yǎng) 做相應(yīng)檢查,陰性 好像初次接觸病人一 樣重復(fù)病史及體格檢 陽性發(fā)現(xiàn) 查，復(fù)習(xí)所有的實(shí)驗(yàn) 追蹤 室資料 陰性,病情加重 病人情況穩(wěn)定 在可治療的疾病 作為發(fā)熱待查 中最相似的一種 隨訪 做治療試驗(yàn),發(fā)熱待查常見疾病的診斷要點(diǎn),愛滋病,發(fā)熱、皮疹、淋巴結(jié)腫大、咽炎（所謂 單核細(xì)胞增多癥的表現(xiàn)） 惡心、嘔吐、腹瀉 末梢血檢查，白細(xì)胞總數(shù)正常或減少，單核細(xì)胞增加,結(jié)核病,免疫缺陷或免疫抑制劑治療者需警惕 引起發(fā)熱的主要是粟粒性結(jié)核，可波及 肝、脾、骨、腎、腦膜、腹膜、心包等 胸片在早期可完全正常，PPD試驗(yàn)也可 呈陰性反應(yīng) 有認(rèn)為多次仔細(xì)的眼底檢查可以發(fā)現(xiàn)脈 絡(luò)膜的結(jié)核結(jié)節(jié)，有助于早期診斷 粟粒性結(jié)核患者肝與骨髓常被累及，肝 損害早于骨損害，活組織檢查有助于確 診，骨髓穿刺并無幫助,感染性心內(nèi)膜炎,感染性心內(nèi)膜炎是長期發(fā)熱的常見原因 造成診斷困難常由于缺乏心臟雜音或/ 和血培養(yǎng)陰性 持久不明原因發(fā)熱及復(fù)發(fā)性肺栓塞提示 本病的可能,近年來認(rèn)為微需氧或厭氧菌或L-型細(xì)菌均可引起感染型心內(nèi)膜炎，因此對某些病例應(yīng)做厭氧血培養(yǎng)及L-型細(xì)菌的培養(yǎng) 超聲心動圖能探測到贅生物所在部位、 大小、數(shù)目和形態(tài)，頗具診斷價(jià)值,敗血癥,一般熱程短，毒血癥狀明顯，常有入侵門戶；但金黃色葡萄球菌敗血癥患者熱程可長達(dá)半年之久 金葡菌敗血癥可找到入侵途徑，有一過性皮疹，關(guān)節(jié)癥狀以髖關(guān)節(jié)為主，大多有遷徙性病灶（肝、肺、骨） 金葡菌骨髓炎在X片上表現(xiàn)增生大于破壞,腹腔內(nèi)感染或其他部位膿腫,肝膿腫和膈下膿腫最多見，有發(fā)熱、肝 腫大壓痛、右膈活動受限、黃疸等 肝膿腫早期發(fā)熱可為唯一癥狀，但血清 堿性磷酸酶大多升高，同位素肝掃描、 肝CT及MRI、肝動脈造影等有助于早期 診斷,膈下膿腫早期可僅有畏寒、發(fā)熱、白細(xì) 胞升高等，隨病程進(jìn)展出現(xiàn)肋下疼痛和 壓痛、胸膜滲出、下葉肺不張、病側(cè)橫 膈活動受限或消失。肝、肺聯(lián)合掃描是 診斷膈下膿腫的較好方法、 有時(shí)齒齦膿腫和腦膿腫也可能是發(fā)熱待 查的病因,膽道感染,包括上升性膽管炎、膽囊炎膽石癥、膽 囊積膿，常有畏寒、寒戰(zhàn)、間歇性高熱 （charcot fever） 周圍血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，肝功能大多正 常但堿性磷酸酶可明顯增高,慢性尿路感染,可缺少尿路刺激癥狀，尿常規(guī)可以正常 慢性尿路感染可以間歇排膿尿 尿培養(yǎng)可以確診,淋巴瘤,周期熱最具特征性，Pel-Ebstein型熱310d的發(fā)熱期與無熱期交替）常提 示何杰金氏病 周期熱型淋巴瘤病程較長，最長可達(dá)34年 淺表淋巴結(jié)腫大可以不明顯，但淋巴結(jié) 腫大與肝脾大小可隨體溫上下而有所增加或縮小,無其他原因可解釋的血清尿酸持續(xù)增高 可能是診斷線索（因腫瘤細(xì)胞代謝旺 盛） B超、CT、MRI等均有助于了解腹腔和 腹膜后有否腫大的淋巴結(jié) 抗驚厥藥物如苯妥英鈉類藥物可引起淋 巴瘤樣臨床表現(xiàn)，停藥后消失,肝 癌,常伴有類白血病反應(yīng) 血清堿性磷酸酶升高有助于診斷，血中 AFP定性和定量檢查有確診價(jià)值 B超、CT、MRI、同位素肝掃描、選擇 性肝動脈造影等均有助診斷 肝穿活檢,白血病,多見于單核細(xì)胞性白血病的前期 周圍血象可以正常，骨髓圖片亦無法確 定診斷 除發(fā)熱外尚有貧血、紫癜、粒細(xì)胞減少 等表現(xiàn),系統(tǒng)性紅斑狼瘡,部分病例僅以發(fā)熱為主要表現(xiàn)而缺乏典 型皮疹、周圍血LE細(xì)胞陰性 可伴有雷諾現(xiàn)象和網(wǎng)狀青斑，后者雖不 特異，但如出現(xiàn)，應(yīng)做有關(guān)血清學(xué)試驗(yàn) 抗核抗體陽性，尤以活動期為高，血清 滴度1: 80具診斷價(jià)值。抗DNA抗體 更具特異性,藥物熱,患者可僅以發(fā)熱為主要表現(xiàn)，常與特異 性體質(zhì)有關(guān) 一般有恒定的潛伏期，于給藥后710d 以上發(fā)生，熱型無特異性 藥物熱實(shí)系過敏性血管炎，可同時(shí)伴發(fā) 蕁麻疹、肌肉關(guān)節(jié)痛等血清病樣反應(yīng)， 一般情況較好,停藥后發(fā)熱一般在48h內(nèi)消退 如患者再次服用同種藥物，很可能在數(shù) 小時(shí)內(nèi)再次出現(xiàn)發(fā)熱 各種抗生素、磺胺、異煙肼、丙基硫氧 嘧啶、對氨水楊酸、苯妥英鈉等均可引 起藥物熱,偽裝熱,常見于女性 熱程長（可超過6個(gè)月）但無消耗性改 變 一日內(nèi)體溫多變，無規(guī)律性 脈搏與體溫不成比例，皮膚溫度與體溫 不成比例 觀察下測量肛溫可明確診斷,治療原則,對發(fā)熱待查患者應(yīng)按前述方法和步驟進(jìn) 行詳細(xì)的檢查，以求明確診斷，然后針 對病因作出相應(yīng)的處理和治療 除特殊情況外，一般不能隨便應(yīng)用退熱 劑、腎上腺皮質(zhì)激素或抗菌藥物，以免 改變其原有熱型或其他臨床表現(xiàn)，使診