（醫(yī)學(xué)課件）食管癌

食 管 癌 (Esophageal Carcinoma),1,概述 病因 流行病學(xué) 外科解剖 病理 轉(zhuǎn)移途徑 臨床分型 臨床表現(xiàn) 診斷和鑒別診斷 治療,2,發(fā)生于食管上皮，在我國其發(fā)病率僅次于胃癌，居惡性腫瘤的第二位 多見于男性，男女發(fā)病率之比為3:1 腫瘤發(fā)生的部位以食管中段最多見，下段次之，而上段最少,概 述,3,病 因,4,目前確切機(jī)制仍不清，與下列因素有關(guān) 1) 攝入含亞硝胺化合物及被霉菌污染的食物; 2) 缺乏微量元素如鋁、硒、鋅、鐵、氟等; 3) 物理因素及飲食習(xí)慣，喜食熱、粗、硬食物及吸煙、嗜酒者發(fā)病率高; 4) 遺傳因素，患者有家族史者占24%60%，美國黑人發(fā)病率較白人高56倍; 5) 食管慢性炎癥的刺激，如返流性食管炎、食管裂孔疝、食管憩室、賁門失弛等; 6) 環(huán)境因素，環(huán)境污染重、堿性土壤和丘陵地區(qū)的發(fā)病率高; 7) 性別因素，男性發(fā)病率相當(dāng)于女性的3倍,5,在世界范圍內(nèi)，高發(fā)地區(qū)為中國、日本、南非、伊朗和俄羅斯 在中國，高發(fā)地區(qū)分布在河南、廣東東部、四川西部、太行山區(qū)和蘇北地區(qū) 我國河北邯鄲市的發(fā)病率為303.37/10萬，河南林縣為131.79/10萬，而云南省的發(fā)病率僅為1.05/10萬,流行病學(xué),6,外科解剖,7,生理側(cè)曲 上段偏左：最凸處約在第3胸椎平面，在頸部偏向左側(cè) 中段偏右：凸向右，其最凸處約在第7胸椎平面 下段偏左：食管裂孔處在中線偏左側(cè),第一狹窄位于咽與食管交界處，距上門齒約15cm；常處于閉合狀態(tài),第三狹窄為食管通過食管裂孔處，距上門齒約3740cm；常處于閉合狀態(tài),第二狹窄位于胸骨角平面，由主動(dòng)脈弓和左主支氣管跨越食管前面所致；上門齒距食管與主動(dòng)脈弓交錯(cuò)處約25cm，距左主支氣管交錯(cuò)處約27cm；是食管異物易存留處及食管癌的好發(fā)部位,成人食管長約2530cm, ,直徑1.52.5cm,上門齒距賁門約45cm 頸段5cm、胸段17cm、腹段3cm,起自第6頸椎水平環(huán)狀軟骨下緣至第10胸椎處穿過膈肌與胃相連,8,臨床分部及分段,9,胸段,胸上段：胸廓上口至氣管分叉平面,胸中段：氣管分叉平面至賁門口全長的上一半,胸下段：氣管分叉平面至賁門口全長的下一半,食管癌以食管中段最多見，下段次之，而上段最少,腹段,頸段,10,根據(jù)大體標(biāo)本的特點(diǎn)，臨床上將食管癌分為四型 髓質(zhì)型，最多見，占60% 潰瘍型，約占19% 覃傘型 縮窄型 覃傘型及縮窄型各占8%10%,病理,11,食管癌的擴(kuò)散方式 直接浸潤 最先侵及粘膜下層，然后向周圍擴(kuò)散，侵及粘膜、肌層、外膜及其鄰近器官 淋巴轉(zhuǎn)移 癌轉(zhuǎn)移主要經(jīng)淋巴途徑：可以較早經(jīng)淋巴管轉(zhuǎn)移到食管旁淋巴結(jié)，再向遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 上段食管癌-氣管旁、頸深及鎖骨上淋巴結(jié) 中段食管癌-食管旁，肺門、氣管及其分叉、主動(dòng)脈弓下和心包旁淋巴結(jié)，向上至胸頂縱隔淋巴結(jié)，向下至下段食管引流的淋巴結(jié) 下段食管癌-食管旁、心包旁，肺下韌帶及賁門周圍淋巴結(jié)，可向下轉(zhuǎn)移至賁門癌引流的淋巴結(jié) 縱隔淋巴結(jié)與奇靜脈及胸導(dǎo)管有交通，癌細(xì)胞還可經(jīng)淋巴管進(jìn)入血循環(huán) 血行轉(zhuǎn)移 常見轉(zhuǎn)移的部位是肝，胸膜，骨，皮膚，肺等,擴(kuò)散及轉(zhuǎn)移,12,我國食管癌臨床分期,13,國際食管癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn),0期 Tis N0 M0 l期 Tl N0 M0 IIa期 T2 N0 M0或T3 N0 M0 IIb期 T1 N1 M0或 T2 N1 M0 III期 T3 N1 M0或任何 N M0 IV期 任何T 任何N M1,國際食管癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn),14,早期癥狀 胸骨后疼痛、特別在吞咽時(shí)明顯 進(jìn)食時(shí)有噎感 梗噎可間斷出現(xiàn) 咽部異物感 下段食管癌患者可有劍突下或上腹部食后飽脹不適、疼痛 癥狀可以逐漸加重，也可持續(xù)數(shù)年而無明顯變化 典型癥狀 進(jìn)行性吞咽困難或伴有胸骨后疼痛，飽脹不適 癌組織壞死脫落，梗阻癥狀可暫時(shí)減輕,臨床表現(xiàn),15,晚期癥狀 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,原發(fā)灶可不大 肝臟轉(zhuǎn)移可有多發(fā)結(jié)節(jié)性腫塊 骨轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移部位有劇痛 癌腫侵犯氣管引起咳嗽、嗆咳、肺炎等 食管氣管瘺表現(xiàn)為進(jìn)食后嗆咳不止，呼吸困難、肺炎、高熱 喉返神經(jīng)受累有聲音嘶啞，多發(fā)生在左側(cè) 膈神經(jīng)受累有膈肌麻痹。 惡病質(zhì),16,對可疑病例，作食管吞稀鋇X線雙重對比造影,診斷,食管癌(髓質(zhì)型) 中下段不對稱充盈缺損、不規(guī)則狹窄，管壁僵硬，近側(cè)食管擴(kuò)張,17,食管癌(潰瘍型) 中段不規(guī)則龕影、粘膜皺襞紊亂、粗糙、中斷,18,食管鏡檢查 對臨床已有癥狀或懷疑而又末能明確診斷者，盡早作纖維食管鏡檢查 CT和EUS(超聲內(nèi)鏡檢查)判斷食管癌浸潤及轉(zhuǎn)移情況 食管癌CT分期的標(biāo)準(zhǔn) I期:食管腔內(nèi)有腫塊，但無食管壁增厚，無縱隔浸潤 II期:食管壁增厚范圍5mm，無縱隔浸潤 III期:食管壁增厚范圍5mm，并直接浸潤?quán)徑M織，可見局部或區(qū)域性淋巴結(jié)腫大 IV期:已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,19,無咽下困難，與食管炎、食管憩室和食管靜脈曲張鑒別 有咽下困難，與食管良性腫瘤、賁門失弛癥和食管良性狹窄鑒別 鑒別方法：吞鋇X線食管造影和纖維食管鏡檢查,鑒別診斷,20,治 療,21,包括外科治療、放射治療、化學(xué)治療和綜合治療；綜合治療效果較好 手術(shù)治療為食管癌首選方法 適應(yīng)癥 0期及I期食管癌，患者一般情況允許，應(yīng)積極手術(shù) II期患者，中下段病變長度小于等于5cm，上段病變長度小于等于3cm者 III期患者，病變長度5cm，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，全身情況允許時(shí)應(yīng)采取術(shù)前放療與手術(shù)切除綜合治療 復(fù)發(fā)性食管殘端癌，其他部位無轉(zhuǎn)移灶 放射治療后復(fù)發(fā)，一般情況好，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者 良性食管疾病有惡性變或并發(fā)食管癌者,22,手術(shù)禁忌證 惡病質(zhì)，或嚴(yán)重心血管疾病，或嚴(yán)重肺功能不全;不能耐受手術(shù) 有明顯外侵及穿孔現(xiàn)象；如聲嘶、食管氣管瘺 已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,23,手術(shù)徑路 左胸切口 右胸、腹部二切口 頸、胸、腹三切口 切除范圍 食管大部：長度距腫瘤上、下58cm 切除廣度：腫瘤周圍纖維組織及所有淋巴結(jié),手術(shù)方法,24,左胸切口,25,右胸、腹部二切口,26,頸、胸、腹三切口,27,消化道重建 胃代食