慢性收縮性心力衰竭診治療.ppt

1,概論,二、HF定義： 由于任何原因的初始心肌損傷（MI、血液動力負荷過量、炎癥）引起心肌結構/功能異常導致心臟泵血量不足組織代謝需要的病理生理狀態(tài)。,2,概論,三、HF診治的新概念： 1、HF發(fā)生機制改變： 舊機制： 血流動力學異常 新機制： 神經激素-細胞因子系統(tǒng)長期/慢性激活促進心室重塑； 心室重塑導致心肌結構、功能、表型變化； 心室重塑變化包括：心肌細胞肥大凋亡； 胚胎基因、蛋白質再表達；心肌細胞外基質量和組成的變化； 心室重塑后臨床表現(xiàn)： 心肌質量 心室容量 心室形狀改變（球形）,3,概論,三、HF診治的新概念： 2、HF治療概念改變： 舊：短期的血液動力學/藥物學措施； 新：長期的修復性策略，目的改變HF心臟的生物學性質。,4,概論,三、HF診治的新概念： 3、HF治療措施改變； 舊（傳統(tǒng)）：常規(guī)治療：強心、利尿、擴血管。 新的標準治療（新的常規(guī)治療）： （1）神經內分泌拮抗劑 ACEI -受體阻滯劑（-A） （2）加/不加利尿劑，重度者加醛固酮拮抗劑， （3）癥狀不能控制者加強心劑（Digoxine） 總之： ACEI： 利尿劑（重者+醛固酮受體拮抗劑） -A： 地高辛,5,概論,三、HF診治的新概念： 3、HF治療措施改變； 說明 （1）地高辛從首選輔助用藥； 地高辛不能降低病死率，僅改善癥狀；不主張早期應用； NYHA心功能級不用地高辛； （2）利尿劑：治療HF必不可少；保證ACEI、-A作用及減少不良反應；NYHA心功級無體液潴留不用； （3）單純血管擴張劑已排除治HF之外，因激活神經內分泌，使HF惡化，增加死亡率。,6,HF預防,“三防“ 一、防止初始心肌損害 1、四高一抽 高血壓、高血脂、高血糖、高體重、抽煙 2、冠心病一、二級預防（HOPE） 3、風心、心肌炎/病預防 二、防止心肌進一步損害 ACS：三抗（抗凝、抗缺血、抗脂） AMI后，ACEI（沙坦）、-A 三、防止心肌損傷后惡化 已有HF：用ACEI（沙坦）、-A,7,HF預防,HF致死方式： 一、“三分式“死亡方式： 1/3完全未預料猝死； 1/3HF惡化基礎上猝死； 1/3泵功能進行性衰竭死亡 二、HF猝死原因： AMI、HPE（急性肺栓塞）心室破裂,8,HF治療,一、病因及誘因去除或緩解： 1、瓣膜性心臟病HF 任何內科或藥物均不能消除/緩解機械性損害 NYHA心功II級或以上 AOS（重度）病變+暈厥、AP介入或換瓣 2、改變生活方式： 根據(jù)實際情況適而可止運動 預防鏈感 3、定期隨訪 4、不推薦應用營養(yǎng)劑或激素 包括Co-Qco、Inosine、FDP 生長激素 5、避免應用消炎痛、類抗心律失常藥物 未經證實對HF有益的CCB,9,HF治療,二、肯定為標準治療藥物： （一）利尿劑 1、有體液潴留或原先有過體液潴留的HF均應給予利尿劑； NYHA心功能級一般無需給利尿劑； 2、不能單一用利尿劑治HF，一般應與ACEI、-A合用； 3、輕度體液潴留，腎功能正常HF適用氯噻嗪，顯著體液體液潴留、腎功能損害HF用呋噻米； 4、利尿劑從小劑量開始（H.CT 25mg/d，呋噻米20 mg/d）逐漸加量（H.CT 100mg/d，呋噻米無定量）； 5、體重是判斷療效和調整劑量指標； 6、利尿劑用量要恰當；,10,HF治療,二、肯定為標準治療藥物： （一）利尿劑 7、用利尿劑過程中，出現(xiàn)LBP氮質血癥時，已無體液潴留，可能是利尿劑過量，血容量不足，需減少利尿劑用量，如有體液潴留LBP，氮質血癥，可能是HF惡化，終未器官灌注不足，需繼續(xù)利尿+多巴胺/多巴酚丁胺； 8、出現(xiàn)利尿劑抵抗（HF惡化）時，可用 （1） 靜脈用lasix（1-5mg/min） （2） 2或2種以上利尿劑合用； （3） 加小劑量多巴胺/多巴酚丁胺（增加腎血流量）,11,HF治療,二、肯定為標準治療藥物： （二） ACE-I 1、 全部收縮性HF患者必須用ACEI，包括無癥狀性HF，LVEF45%者，除非有禁忌證或不耐受。 2、 ACEI療效在數(shù)周-數(shù)月后才出現(xiàn)，即使癥狀未見改善，仍可降低疾病進展危險。 3、 ACE-I不良反應可能早期發(fā)生，但不妨礙長期應用。 ACE-I不良反應： （1） 與AngII抑制有關：LBP腎功能惡化、高血鉀 （2） 與激肽積聚有關：咳嗽、血管性水腫 4、 ACE-I需無限期、終生應用，其劑量：從極小劑量開始，能耐受時3-7d劑量加倍，直至目標劑量/最適合劑量。(見下表),12,13,HF治療,二、肯定為標準治療藥物： （二） ACE-I 5、 ACEI與藥物合用： 一般可與利尿劑合用，無液體潴留，亦可單獨應用，無需補鉀 與-A合用和/或地高辛合用； 可與沙坦合用（？） 6、 ACEI禁忌癥：血管神經性水腫，無尿性腎衰、妊娠婦女； ACEI慎用： （1）雙側腎A狹窄； （2）Cr225.2mol/L (3mg/dl）； （3）高鉀 C5.5mmol/L )； （4）LBP（SP90mmHg）,14,HF治療,二、肯定為標準治療藥物： （三）-受體阻滯劑 1、 -受體阻滯劑（-A）適應證： 所有慢性收縮性HF、NYHA心功能、級，LVEF 40%，病情穩(wěn)定者均須用-A，除非有禁忌證或不耐受。 2、 告知患者： （1） 用-A治療23個月癥狀才出現(xiàn)改善，即使不改善亦能防止疾病進展； （2） 不良反應常發(fā)生在治療早期，一般不妨礙長期治療。,15,HF治療,二、肯定為標準治療藥物： （三）-受體阻滯劑 3、-A用藥時機及用法： （1）-A不能用于搶救的AHF；難治性HF需靜脈給藥者； （2）NYHA心功能級HF患者需病情穩(wěn)定（4d內未靜脈用藥，無液體潴留/體重恒定）后，在嚴密監(jiān)護下由?？漆t(yī)生指導應用。 （3）從極少劑量開始2-4周加倍（見下表） （4）達最大耐受量或目標劑量后長期維持，不按患者治療反應來確定劑量,16,17,HF治療,二、肯定為標準治療藥物： （三）-受體阻滯劑 4、-A禁忌證： （1） 支氣管痙孿??； （2） HR60次/min； （3） 以上AvB；（除非安裝了起博器）； （4） 有明顯尿潴留，需大量利尿者，暫不用。,18,HF治療,二、肯定為標準治療藥物： （三）-受體阻滯劑 5、-A應用的監(jiān)測： （1）血壓：LBP，首劑或加量在2448h的發(fā)生，加-A更易發(fā)生；處理。ACEI或擴血管藥，與-A分開用/天；利尿劑不減量。 （2）體液潴留HF：起始治療35d體重，如不處理，1-2HF惡化，需處理：測體重/d，有體重，加大利尿劑； （3）S.B（HR55次/分）或AvB（o、o AvB）應減藥/停藥,19,HF治療,二、肯定為標準治療藥物： （四）洋地黃制劑： 1、適應證：收縮性HF，與利尿劑某種ACEI -A合用；快速性室率Af 2、NYHA級不用； 3、用法：0.1250.375mg/d(0.25mg/d占70%)70a.腎功能不全用0.125mg/qd或qod 4、注意事項： （1） 血清地高辛濃度測定需否，意見不一； （2） 地高率安全耐受性良好，不良反應發(fā)生于大劑量，但HF不需用大劑量； （3） 長期應用一般認可劑量地高率是否產生不良反應，尚不清楚。,20,HF治療,三、其他/有前途藥物： （一）醛固酮拮抗劑（ALD受體拮抗劑） 1、作用： （1）心肌存在ALD受體，使心肌出現(xiàn)低鉀 、低鎂 （2）使自己神經功能失調，交感N：副交感N （3）ALD使心肌纖維化（、型膠原mRNA表達增加），心肌重塑致HF。 2、用法： 近期或目前NYHA心功能級者，用螺內酯20mg/d。,21,HF治療,三、其他/有前途藥物： （二）ARB（Ang受體阻滯劑） 1、作用：ARB治療HF有效：ELITE 試驗，Val-HeFT試驗 2、可用于不耐受ACE-I患者； 3、HF不能用-A時，可用ARB+ACE-I 4、ARB可引起LBP，高血鉀，腎功能，但不引起咳嗽及血管性水腫。 （三）CCB（鈣拮抗劑） 1、CCB缺乏治療HF有效證據(jù)，一般不宜用于治療HF 2、氨氯地平和非洛地平有臨床試驗顯示用藥安全性，氨氯地平對生存率無不利影響。,22,HF治療,三、其他/有前途藥物： （四）環(huán)腺苷酸（CAMP）依賴性正性肌力藥物 1、 分類： -Ad激動劑，多巴胺、多巴酚丁胺； 磷酸二酯酶抑制劑：米力農 2、適應怔： （1） 不主張對CHF者長期、間歇靜滴用藥； （2） 心臟移植前的終末期HF，術后急性HF難治性HF短期應用35d 3、用法： 多巴酚丁胺25g/Kg/min 米力農：負荷量：50g/Kg，后0.3750.75g/Kg/分。,23,HF治療,四、HF特殊類型或特殊問題： （一）HF并心律失常 1、 AF并HF，致腦拴塞16%/年： （1） 有條件者用Cordacone （可達龍）dofetilide復律并維持竇律； （2） 不能復律及維持竇律者，用洋地黃，減慢心室率，避免以減慢HR為目標使用-A，CCB?？鼓?，華法林（令）2NR 23為宜； （3）陣發(fā)性治療也然。 2、非陣發(fā)室/室上性心律失常、無癥狀不主張用抗心律失常藥物。,24,HF治療,四、HF特殊類型或特殊問題： （一）HF并心律失常 3、持續(xù)室速室顫，曾有猝死復蘇，室上速伴室率快，血液動力學障礙者，應抗心律失常治療； 4、類抗心律失常藥物一般不宜用于HF（猝死）除非難治性、致死性心律失常可短期應用。類推薦用胺碘酮治療HF併心律失常，但不推薦預防應用； 5、誘因（低K+、Mg2+等）糾正及控制HF。 6、體內自動電復律器安置。,25,HF治療,四、HF特殊類型或特殊問題： （一）HF并心律失常 3、持續(xù)室速室顫，曾有猝死復蘇，室上速伴室率快，血液動力學障礙者，應抗心律失常治療； 4、類抗心律失常藥物一般不宜用于HF（猝死）除非難治性、致死性心律失?？啥唐趹?。類推薦用胺碘酮治療HF併心律失常，但不推薦預防應用； 5、誘因（低K+、Mg2+等）糾正及控制HF。 6、體內自動電復律器安置。,26,HF治療,四、HF特殊類型或特殊問題： （二）瓣膜病性HF 1、 有瓣膜病的HF藥物治療作用有限， 2、 嚴重AoI可用降低后負荷藥物（硝苯地平應用較多） 3、 MS+AF 發(fā)生率中危險性高，應用抗凝； 4、 Ms、AoS有癥狀者應考慮手術， MI、AoI有癥狀同樣適用手術； 無明顯癥狀LVEF心臟擴大也可考