2017-12骨盆骨折殷琿.ppt

一例多發(fā)傷患者的護(hù)理查房,九病區(qū) 殷琿,基本資料,患者 楊永華 女 50歲 住院號：0000073683 診斷：多發(fā)骨盆骨折、肋骨骨折、雙側(cè)胸腔少量積液、腰2左側(cè)橫突、腰3右側(cè)橫突骨折、左外踝骨折、左腎小結(jié)石、左腎囊腫、雙眼球挫傷、腦出血、全身多處軟組織損傷 修正診斷：多發(fā)骨盆骨折、肋骨骨折、雙側(cè)胸腔少量積液、腰2左側(cè)橫突、腰3右側(cè)橫突骨折、左外踝骨折、左腎小結(jié)石、左腎囊腫、雙眼球挫傷、全身多處軟組織損傷,影像學(xué)資料（術(shù)前）,左恥骨上下支 右髂骨骨折,骨盆骨折外固定支架術(shù)后,影像學(xué)資料,左側(cè)5-9肋骨骨折 左外踝骨折,腦出血？,骨盆外固定架,治療經(jīng)過,患者因碾壓傷于2017-10-31 17:35收住入院，攝片示：多發(fā)骨盆骨折、肋骨骨折、雙側(cè)胸腔少量積液、左外踝骨折，腦出血，立即收住ICU監(jiān)護(hù)治療。查體:神志清，回答切題，右側(cè)顏面部腫脹，雙側(cè)眼結(jié)膜腫脹，睜眼困難，雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)2.5mm，右側(cè)3mm，對光反射存在,自述視物模糊,雙下肢多處皮膚擦傷,左下肢腫脹(+)有壓痛,雙上肢及右下肢肌力感覺無異常. 11-04復(fù)查頭顱CT:未見明顯異常,修正診斷:多發(fā)骨盆骨折、肋骨骨折、雙側(cè)胸腔少量積液、左外踝骨折。查體:神志清，回答切題，右側(cè)顏面部腫脹較前減輕，雙側(cè)眼結(jié)膜腫脹較前減輕，雙側(cè)瞳孔等大約3mm，對光反射靈敏,雙下肢多處皮膚擦傷,左下肢腫脹(+)有壓痛,雙上肢及右下肢肌力感覺無異常.,治療經(jīng)過,11-06 轉(zhuǎn)入骨科：神志清，回答切題，右側(cè)顏面部腫脹，雙側(cè)眼結(jié)膜可見充血，雙側(cè)瞳孔等大等圓，約3mm，對光反射靈敏。胸帶及骨盆固定帶固定有效，左下肢予石膏托固定，敷料處有黃色滲液，趾端溫暖，心前區(qū)皮膚散在小水泡，予碘伏消毒處理，其余全身多處皮擦傷，外觀干燥，無滲出。,治療經(jīng)過,11-07 08:30在靜脈全麻下行骨盆骨折閉合復(fù)位外固定支架術(shù)，釘?shù)捞幏罅嫌袧B血，予換藥一次。胸帶固定有效，左下肢予石膏托固定，敷料處有黃色滲液，趾端溫暖，心前區(qū)散在小水泡，予碘伏消毒處理，其余全身多處皮擦傷，外觀干燥，無滲出。術(shù)后予抗炎，促進(jìn)骨質(zhì)愈合，外固定支架處換藥等對癥治療,治療經(jīng)過,患者于11-24撤除左下肢石膏，11-30解除胸帶固定，患者現(xiàn)術(shù)后37天，無明顯不適主訴，查體：神智清,無頭暈、頭痛、呼吸困難、咳嗽咳痰、畏寒發(fā)熱等癥狀,釘?shù)揽滋幏罅锨鍧嵏稍?，左膝關(guān)節(jié)屈曲活動進(jìn)一步恢復(fù)，約50-60，小腿痂皮逐漸脫落，末梢感覺活動血運(yùn)均良好。11-28攝片示:骨盆骨折外固定術(shù)后,位置尚可,腰椎序列正常,無明顯骨折癥象,腰2左側(cè)橫突，腰3右側(cè)橫突骨折,左側(cè)第5-9肋骨折,左外踝骨折,位置尚可.繼續(xù)臥床休息，維持外固定支架，12-14號拆除外固定支架，定期復(fù)查x線，觀察骨折愈合情況，繼續(xù)康復(fù)功能鍛煉，積極預(yù)防長期臥床并發(fā)癥，觀察病情變化 。,個(gè)人史：患者無吸煙、飲酒史 既往史：否認(rèn)糖尿病、心臟病、肝炎結(jié)核傷寒等傳染病史,27年前剖宮產(chǎn)手術(shù)史 遺傳史：家庭成員均體健，無家族性遺傳病史 過敏史：無,?？谱o(hù)理查體,顏面部腫脹，雙眼結(jié)膜充血，雙側(cè)瞳孔等大約3mm，對光反射靈敏,視力正常，頸軟，氣管居中，胸廓對稱，兩肺呼吸音粗，未及干濕啰音，心律齊，65次/分，腹部平軟，腸鳴音4-5次/分，有一約12cm手術(shù)疤痕，脊柱生理性彎曲存在，外固定架釘?shù)捞幟黠@有壓痛，未見明顯皮膚青紫。骨盆擠壓分離試驗(yàn)（+），雙上肢及右下肢肌力肌張力可，未見明顯外傷畸形，左下肢下腿明顯腫脹，有壓痛，未見皮膚青紫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引,輔助檢查,心電圖示：竇性心律 ：67次/分； DR:右側(cè)髂骨骨折，雙側(cè)恥骨上下支骨折 CT:左側(cè)第5-9肋骨折 雙側(cè)胸腔積液 腰2左側(cè)橫突，腰3右側(cè)橫突骨折 左外踝骨折 左腎小結(jié)石 B超：左腎囊腫10*8mm,實(shí)驗(yàn)室檢查 (血常規(guī) ),肝功能檢測數(shù)據(jù) （采樣日期2017.11.02）,肝功能檢測數(shù)據(jù) （采樣日期2017.11.07）,肝功能檢測數(shù)據(jù) （采樣日期2017.11.19）,肝功能檢測數(shù)據(jù) （采樣日期2017.12.13）,肝功能檢測數(shù)據(jù) 對比,（血漿）檢驗(yàn)數(shù)據(jù) （采樣日期2017.10.31）,（血漿）檢驗(yàn)數(shù)據(jù) （采樣日期2017.12.13）,（血清）檢驗(yàn)數(shù)據(jù) （采樣日期2017.10.31）,（血清）檢測數(shù)據(jù) （采樣日期2017.10.31）,術(shù)后護(hù)理評估,相關(guān)評分 : 壓瘡評分：14分（11-06）； 15分（11-09） 17分（11-20） 現(xiàn)壓瘡評分:17分 疼痛評分靜息時(shí)0-2分、活動時(shí)1-3分 自理能力評分：20分（11-06） 25分（11-13） 現(xiàn)自理能力評分：25分 AUTAR評分：15分（高危）,術(shù)前護(hù)理問題,P1:失血性休克的可能 P2:疼痛 P3:低效型呼吸形態(tài) P4:清理呼吸道無效 P5:有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) P6:生活自理缺陷 P7:睡眠形態(tài)的紊亂 p8:軀體移動障礙 p9:排尿和排便形態(tài)異常 P10:潛在并發(fā)癥:下肢深靜脈血栓,肺不張、肺炎,腹膜后血腫 腹部臟器損傷 尿道及膀胱損傷 直腸、肛管及陰道損傷 神經(jīng)損傷,急救處理,迅速擴(kuò)充血容量：建立兩條以上的靜脈通道 (選擇上肢或頸部） 保持呼吸道通暢及充分供氧 糾正酸中毒 改善心功能 應(yīng)用血管藥物 (必須首先補(bǔ)充血容量 ),病情觀察,意識和瞳孔：有無頭痛,嘔吐,瞳孔直徑,對光反射情況 皮膚色澤與肢端溫度：可反映外周灌注情況。 生命體征：體溫,脈搏,呼吸,血壓,血氧飽和度 尿量：是早期診斷休克的主要指標(biāo),留置尿管,觀察尿液顏色,有無血尿,有無會陰處水腫,監(jiān)測24小時(shí)尿量。 腹部情況：有無腹痛、腹脹、嘔吐、腸鳴音腹膜刺激征。 神經(jīng)損傷情況：有無會陰區(qū)、下肢麻木及運(yùn)動障礙。,術(shù)后護(hù)理問題,P1:失血性休克的可能 P2:疼痛 P3:低效型呼吸形態(tài) P4:清理呼吸道無效 P5:有失用綜合征的危險(xiǎn) P6:皮膚完整性受損的危險(xiǎn) P7:自理能力缺陷 P8:睡眠形態(tài)紊亂 P9:便秘 P10:知識缺乏 P11:焦慮 P12：潛在并發(fā)癥:下肢深靜脈血栓、感染、肺不張、肺炎、腹膜后血腫、腹部臟器損傷、尿道及膀胱損傷、直腸、肛管及陰道損傷、神經(jīng)損傷、肝功能的損傷、腎結(jié)石的發(fā)作、廢用性骨質(zhì)疏松。,P1:疼痛 1 、評估疼痛的部位、性質(zhì)、時(shí)間、頻率、伴隨癥狀，病人自主疼痛評分及采用過的減輕疼痛的措施。 2 、評估非語言性的疼痛表現(xiàn)，如不安、緊張、身體扭曲、面部表情異常、出汗、呼吸窘迫、心動過速等。 3、在疼痛的過程中，解釋工作盡可能簡單， 鼓勵(lì)病人表達(dá)疼痛感受。 4、遵醫(yī)囑給予抗生素。 5.遵醫(yī)囑按時(shí)使用止痛劑，奧爾分2mlq12h肌肉注射，并密切觀察其副反應(yīng)。 7、進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕贾茨σ苑稚⒆⒁饬Α?護(hù)理評價(jià)： 措施落實(shí)后，病人主訴疼痛有所減輕，生命體征平穩(wěn) ，靜息時(shí)0-2分，活動時(shí)1-4分,失用綜合征的危險(xiǎn),1、護(hù)理目標(biāo)：患者能夠理解并說出功能鍛煉的目的和意義；能夠正確演示功能鍛煉的方法；在住院期間患者不發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮。 2、護(hù)理措施：a、向患者講解功能鍛煉的目的、意義和方法。 b、指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉。1）上肢的主動運(yùn)動。2）協(xié)助 并指導(dǎo)患者進(jìn)行左下肢的被動活動：包括髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)的被動屈伸活動，由遠(yuǎn)端至近端按摩大小腿的肌肉。3）指導(dǎo)患者進(jìn)行右下肢踝關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)主動屈伸練習(xí)。功能鍛煉需遵循循序漸進(jìn)，由被動到主動，由易到難，以身體能夠承受為限。 評價(jià)：有失用綜合征的危險(xiǎn)，需繼續(xù)加強(qiáng)功能鍛煉。,有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) I1:制定翻身表，一種姿勢不超過2小時(shí),避免局部長期受壓。 I2:翻身避免托、拉、拽等動作，防止皮膚擦傷,避免局部刺激，保持床鋪平整、清潔，干燥、無皺褶、無渣屑 I3:使用壓力緩解工具：氣墊床，床單上墊柔軟，吸汗的大浴巾，促進(jìn)患者舒適。 骨隆突部位墊海綿墊。每次更換體位時(shí)應(yīng)觀察容易發(fā)生褥瘡的部位。 I4:放取便盆時(shí)避免推、拉動作，以免損傷皮膚。 I5:保持功能體位。 I6:鼓勵(lì)攝入充足的營養(yǎng)物質(zhì)和水分. 評價(jià):患者現(xiàn)皮膚完好，未發(fā)生壓瘡,生活自理缺陷 護(hù)理目標(biāo)：患者的各種需求均得到滿足。 護(hù)理措施：1.將患者的食物、水、藥物、便盆均置于患者伸手可取處。 2.保持患者床單元清潔舒適。做好皮膚、口腔護(hù)理。協(xié)助 患者進(jìn)食進(jìn)水、穿衣、床上擦浴、床上大小便。 3.定時(shí)巡視患者，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的需求，并給予滿足。 評價(jià)：患者現(xiàn)自理能力評分：25分，仍需加強(qiáng)生活護(hù)理。,睡眠形態(tài)的紊亂 I1:解除緊張的情緒，安撫患者。 I2:營造安逸舒適的睡眠環(huán)境，促進(jìn)患者入睡。 I3：減輕患者疼痛等不適感。 評價(jià)：患者現(xiàn)睡眠約6-7小時(shí),便 秘,護(hù)理目標(biāo)：患者的便秘得到預(yù)防或緩解。 護(hù)理措施：每天早上空腹喝一杯溫開水。 保證飲食中，纖維素的含量和充足的水分?jǐn)z入。每天的飲水量在2000-3000毫升。 指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行力所能及的運(yùn)動。 提供隱蔽的環(huán)境，養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣。,便 秘,協(xié)助患者采取最佳的排便姿勢。 合理地利用腹內(nèi)壓。 進(jìn)行適當(dāng)?shù)母共堪茨?，順結(jié)腸走形方向。刺激腸蠕動幫助排便。遵醫(yī)囑，給予乳果糖、四磨湯、莫沙必利等藥物口服，并予用藥指導(dǎo)。 使用開塞露。 評價(jià)：患者現(xiàn)排便1/2-3天，仍需加強(qiáng)指導(dǎo)。,知識缺乏：（雙眼挫傷相關(guān)知識；肺功能鍛煉相關(guān)知識，骨盆骨折術(shù)后鍛煉相關(guān)知識，腎結(jié)石和腎囊腫相關(guān)知識，肝功能損害的相關(guān)知識） I1：向病人及家屬介紹疾病的相關(guān)知識，及手術(shù)前后的注意事項(xiàng)。 I2：經(jīng)常和患者交流，增加患者的知識。 I3: 指導(dǎo)患者進(jìn)行相應(yīng)的功能鍛煉。 評價(jià):患者及家屬對疾病有一定的認(rèn)識，能按指導(dǎo)多飲水，大于2000ml每天，進(jìn)食適量蛋白質(zhì)、少量脂肪、豐富的維生素的飲食，并能配合進(jìn)行正確的功能鍛煉：深呼吸，有效咳嗽，吹氣球，雙下肢直腿抬高、股四頭肌等長收縮及踝泵功能鍛煉。,P11.潛在并發(fā)癥 I1：根據(jù)醫(yī)囑正確使用抗生素。每日外固定架處換藥，操作遵循無菌原則，保持單位的清潔干燥，加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)抵抗力。 I2：指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡易消化飲食，多食粗纖維食物。指導(dǎo)腹部環(huán)形按摩。指導(dǎo)床上活動，促進(jìn)腸蠕動。必要時(shí)給予緩瀉劑。 I3：指導(dǎo)患者多飲水防止泌尿系統(tǒng)感染。 I4：指導(dǎo)使用床頭手拉棒，做擴(kuò)胸運(yùn)動，防止肺部并發(fā)癥。 O:患者12-13復(fù)查血常規(guī)正常，近期體溫正常，右側(cè)釘?shù)乐車覞B液，于12-14拆除外固定支架。肝功能數(shù)值較前好轉(zhuǎn)，D-2聚體較前下降，但仍高于正常值，仍需繼續(xù)加強(qiáng)DVT的觀察和護(hù)理。,深靜脈血栓的預(yù)防,基本預(yù)防： 飲食方面：需要進(jìn)食低鹽低脂飲食，忌油膩高脂肪飲食，多進(jìn)食含鐵豐富食物，增強(qiáng)抵抗力，多飲水建議2000ml/日 活動方面：術(shù)前就可以開始進(jìn)行踝泵運(yùn)動練習(xí)，術(shù)后患肢抬高，進(jìn)行踝泵運(yùn)動練習(xí)，在病情允許情況下早期下床活動 2、物理預(yù)防：在確定無血栓情況下，可以進(jìn)行腿部肌肉按摩 加強(qiáng)肢體的溫度、顏色、疼痛以及腫脹情況的觀察。,廢用性骨質(zhì)疏松的預(yù)防,1.按醫(yī)囑正確服用骨化三醇0.25ug bid；仙靈骨葆膠囊0.45g bid；醋酸鈣1袋 bid，講解用藥目的，注意事項(xiàng)，觀察用藥后反應(yīng)。 2.加強(qiáng)功能鍛煉。 3.鈣質(zhì)的攝取相對平衡，條件允許時(shí)，每天曬1小時(shí)太陽。,廢用性骨質(zhì)疏松的預(yù)防,1.按醫(yī)囑正確服用骨化三醇0.25ug bid；仙靈骨葆膠囊0.45g bid；醋酸鈣1袋 bid，講解用藥目的，注意事項(xiàng)，觀察用藥后反應(yīng)。 2.加強(qiáng)功能鍛煉。 3.鈣質(zhì)的攝取相對平衡，條件允許時(shí)，每天曬1小時(shí)太陽。,外固定支架的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn),優(yōu)點(diǎn)： 對骨的血供破壞少 對軟組織覆蓋干擾少 對開放骨折的穩(wěn)定非常有效 加壓與延長隨意調(diào)整 感染風(fēng)險(xiǎn)下良好的選擇 操作簡單,缺點(diǎn)： 固定針穿過軟組織 限制關(guān)節(jié)活動 釘?shù)栏腥?笨重，病人不能忍受 骨折后期骨成角畸形,釘?shù)赖淖o(hù)理,1早期釘?shù)雷o(hù)理：患者的外固定支架有4枚固定螺釘，釘?shù)乐車酶杉啿挤罅陷p輕遮擋，以防污物流入。不宜過緊，若填塞過緊，分泌物排泄不暢，反易致感染。 2后期釘?shù)雷o(hù)理：一般用用75%酒精棉球消毒后，干紗布敷料輕輕遮擋釘?shù)?，若釘?shù)烙絮r血流出，則要報(bào)告醫(yī)生，查明原因。遇有釘?shù)绹?yán)重感染的病人要立即報(bào)告主治醫(yī)生，加強(qiáng)局部護(hù)理，保持引流通暢，加強(qiáng)全身支持療法及抗菌治療。 3.每日每班觀察釘?shù)乐車袩o紅腫熱痛的征象，做好交接。 4.保持針道處包扎敷料的清潔干燥,功能鍛煉,(1)踝泵練習(xí)：用力、緩慢、全范圍反復(fù)屈伸踝關(guān)節(jié) (2)股四頭肌(大腿前側(cè)肌群)等長練習(xí)：在不增加疼痛的前提下盡可能多做，可盡量避免肌肉萎縮，同時(shí)促進(jìn)下肢血液循環(huán)。 (3)腘繩肌(大腿后側(cè)肌群)等長練習(xí)：在不增加疼痛的前提下盡可能多做，可盡避免量肌肉萎縮，同時(shí)促進(jìn)下肢血液循環(huán). (4)同時(shí)強(qiáng)化上肢肌力，以維持基本身體素質(zhì)，為體位轉(zhuǎn)移和下地扶拐行走等做準(zhǔn)備。但必須在床上進(jìn)行，必須確保練習(xí)時(shí)骨盆無受力和移動。,功能鍛煉,傷后34周必須醫(yī)生確定骨折開始愈合后，方可開始練習(xí)。 (1)開始輕柔的髖關(guān)節(jié)活動度練習(xí)：但必須是在床上仰臥進(jìn)行，同時(shí)必須保證輕柔緩慢主動動作。不可勉強(qiáng)進(jìn)行，更不能由非專業(yè)人員幫助暴力推拿。整個(gè)練習(xí)過程控制在無或微痛范圍內(nèi)。先練習(xí)髖關(guān)節(jié)屈伸，再練習(xí)內(nèi)外旋，最后練習(xí)外展內(nèi)收。 (2)開始直抬腿練習(xí)；盡量伸直膝關(guān)節(jié)后直腿抬高至足跟離床15cm處，保持至力竭為1次。 (3)開始后抬腿練習(xí)：盡量伸直膝關(guān)節(jié)后直腿抬高至足尖離床5cm處，保持至力竭為1次。,出院指導(dǎo),1.遵醫(yī)囑繼續(xù)合理用藥，不適隨診。 2.告知進(jìn)食清淡易消化的低脂低鹽，適量蛋白食物，高纖維素，豐富維生素的食物，忌：高脂肪高蛋白，高銅飲食，以促進(jìn)骨折愈合，防止便秘。 3.向患者講解功能鍛煉的重要性，鼓勵(lì)患者出院后繼續(xù)進(jìn)行功能鍛煉。 4.囑患者充分休息，并臥硬板床，滿避免過早負(fù)重。 5.囑患者出院后1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月復(fù)查X線，根據(jù)骨折愈合情況指導(dǎo)下床活動。,骨盆解剖組成,骨盆是由骶、尾、髖（髂、恥、坐）骨連接而成的堅(jiān)強(qiáng)的骨環(huán)結(jié)構(gòu)。 兩側(cè)髂骨與骶骨構(gòu)成骶髂關(guān)節(jié)，髖臼與股骨構(gòu)成髖關(guān)節(jié)，兩側(cè)恥骨借纖維軟骨構(gòu)成恥骨聯(lián)合。 骨盆是脊柱與下肢間的橋梁，軀干的重量通過骨盆傳達(dá)到下肢，下肢的震蕩也通過骨盆上達(dá)脊柱。,骨盆解剖血供,大出血主要源自： 骨折端松質(zhì)骨 ； 骨折周圍軟組織 中微小動靜脈 ； 骨盆中小動靜 脈(髂內(nèi)分支)； 大的動靜脈(骼總 、髂內(nèi)、髂外動靜脈)； 骨盆靜脈叢 。 骨盆骨折患者出血 85%源于靜脈源性出血 ， 但休克患者動脈源性出血更為常見一 ?！?】,【1】 Dyer GS，Vras M& Reivew of the pathophysioloem rrhage in pelivc fractureInjruy，2006；37(7)：(t)2 613,骨盆解剖神經(jīng)及臟器,腰骶叢,1、骶神經(jīng)根從骶孔出來，可因骶骨骨折損傷； 2、坐骨神經(jīng)從骶髂前經(jīng)過出坐骨大孔，累及坐骨大孔或髖臼后柱的骨折，有可能累計(jì)坐骨神經(jīng)干； 3、股神經(jīng)干由恥骨支前支通過，恥骨骨折移位可損傷股神經(jīng)；,真骨盆容納子宮、卵巢、輸卵管、陰道及鄰近的輸尿管、膀胱、尿道、直腸等器官,骨盆骨折的定義,骨盆骨折是一種嚴(yán)重創(chuàng)傷，主要由于壓砸、碾軋、撞擠或高處墜落等損傷所致，多系閉合傷。開放性骨盆骨折常合并腹腔臟器損傷。,骨折分類,1996年，Tile根據(jù)骨盆骨折后骨盆是否穩(wěn)定提出以下分類方法： A型(穩(wěn)定型)：移位輕微，一般不潑及骨盆環(huán)，骶、尾骨骨折、恥骨支坐骨支骨折、髂前上棘撕脫骨折等。 B型(旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定型)：即部分穩(wěn)定性骨折，骨盆的前后環(huán)均損傷，骨盆旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定、垂直穩(wěn)定，骨盆后方及盆底結(jié)構(gòu)完整。根據(jù)損傷機(jī)制不同，分為