缺血性卒中患者全程管理進(jìn)展與臨床啟示.ppt

,主要內(nèi)容,長期管理最新進(jìn)展,2,急性期管理最新進(jìn)展,1,抗栓治療 TARDIS研究 SOCRATES亞組研究 PRINCE研究 降脂治療 ASSORT研究,2017 ISC：TARDIS研究 AIS/TIA三聯(lián)方案 vs 指南抗血小板方案,研究目的：比較兩種抗血小板策略的療效及安全性。 研究設(shè)計(jì)：國際多中心、平行分組、前瞻性、隨機(jī)、開放標(biāo)簽研究。 治療方案：48小時非心源性AIS/TIA，阿司匹林+氯吡格雷+雙嘧達(dá)膜 vs 單用阿司匹林/氯吡格雷+雙嘧噠莫1個月，評價3個月的臨床預(yù)后,LBCT,TARDIS研究結(jié)果和結(jié)論,主要療效終點(diǎn)無差異,三聯(lián)方案的出血率更高，程度更嚴(yán)重,結(jié)論：三聯(lián)抗血小板并未減少TIA/IS的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，主要出血事件增加，因此不推薦三聯(lián)方案抗血小板治療。,2017 ISC：SOCRATES研究,Poster,主要研究,安全性隨訪,發(fā)病24小時內(nèi)的急性缺血性卒中/高危TIA (n=13.199),BRILINTA 90 mg BID (n=6600),主要終點(diǎn)： 90 天時全因死亡/心梗/卒中 次要終點(diǎn)：90天時缺血性卒中；凈臨床結(jié)局 （卒中/心梗/全因死亡/威脅生命的出血）;因出血導(dǎo)致的停藥;缺血性卒中/心梗/心血管死亡,ASA100 mg QD (n=6600),研究者選擇的標(biāo)準(zhǔn)治療 (n=13.199),120天時的安全性分析：至首次主要出血事件的時間 （PLATO定義）,*急性缺血性卒中: NIHSS = 4,負(fù)荷劑量用藥時間與主要終點(diǎn),負(fù)荷劑量用藥時間12h：替格瑞洛組主要終點(diǎn)事件發(fā)生率是6.7%，阿司匹林組是8.3%（HR 0.79，P=0.035）。負(fù)荷劑量用藥時間12-24h：替格瑞洛組（6.7%）和阿司匹林組（7.0%）的主要終點(diǎn)事件發(fā)生率無顯著差異（HR 0.95，P=0.55）。,負(fù)荷劑量用藥時間與主要出血事件,負(fù)荷劑量用藥時間12h：替格瑞洛組和阿司匹林組的主要出血事件發(fā)生率是0.4%和0.8%（P=0.25）；負(fù)荷劑量用藥時間12-24h：替格瑞洛組和阿司匹林組的主要出血事件發(fā)生率是0.5%和0.5%（P=0.94），均無顯著差異。,2017 ISC：PRINCE研究中期分析,LBCT,PRINCE研究中期分析替格瑞洛與阿司匹林聯(lián)合治療輕型卒中或TIA患者的安全性和可行性,PRINCE研究結(jié)果：PRU或HOPR,PRU：P2Y12反應(yīng)單位；HOPR：治療中高血小板活性。,在90天時，替格瑞洛/阿司匹林相較于氯吡格雷/阿司匹林可進(jìn)一步降低TIA或輕型卒中高?；颊咧蠬OPR的人數(shù)比例。,PRINCE研究結(jié)果：90天時的臨床療效,隨機(jī)分組后的天數(shù),替格瑞洛/阿司匹林相較于氯吡格雷/阿司匹林，呈現(xiàn)卒中風(fēng)險(xiǎn)降低的趨勢（尚未到達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性）。,PRINCE研究結(jié)果：安全性,替格瑞洛/阿司匹林除了微量出血事件顯著增加，其他出血事件發(fā)生率與氯吡格雷/阿司匹林相似。,啟動他汀治療,啟動他汀治療,早期他汀治療組,延遲他汀治療組,入院,分組,第0天,第1天,第7天,第21天,第90天,2017 ISC：ASSORT研究,LBCT,研究目的：在急性缺血性卒中患者中，對比第1天與第7天啟動他汀治療的效果差異。 研究設(shè)計(jì)：多中心、開放標(biāo)簽、隨機(jī)對照研究。 治療方案：早期治療組入院24小時內(nèi)開始他汀治療，延遲治療組至第7天開始使用。,共入組270例患者,ASSORT研究90天時各項(xiàng)終點(diǎn)事件均無顯著差異,早期他汀治療組,延遲他汀治療組,校正OR=0.84，P=0.46,主要終點(diǎn)：第90天的mRS無顯著差異,第90天各項(xiàng)終點(diǎn)事件均無顯著差異,結(jié)論和啟示,在急性缺血性卒中患者中，第1天或第7天啟動他汀治療對90天時的臨床轉(zhuǎn)歸無顯著影響。,為什么指南推薦盡早啟動他汀治療？ 從他汀降脂獲益的機(jī)制來看，需要相對較長期的過程： 啟動降LDL-C相差7天，并不會導(dǎo)致顯著的療效差異； 越早啟動他汀治療，越早控制LDL-C水平，越有利于改善遠(yuǎn)期預(yù)后，延長生存時間。 所有相關(guān)指南均強(qiáng)調(diào)降脂治療“應(yīng)盡早啟動，長期持續(xù)治療”,他汀降脂治療應(yīng)放眼長遠(yuǎn)，堅(jiān)持治療，終生獲益,1998年LIPID研究,1994年4S研究,短期研究隨訪無法明確他汀降脂治療對臨床累積生存率的效應(yīng)； 隨著長期、持續(xù)他汀降脂治療，臨床獲益隨著時間推移將逐步累積、放大。,Chang SC, et al. Future Cardiol. 2016 Sep;12(5):539-44.,主要內(nèi)容,長期管理最新進(jìn)展,2,急性期管理最新進(jìn)展,1,他汀長期治療穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)斑塊 J-STARS研究 REACH亞組研究 他汀長期治療降低臨床事件風(fēng)險(xiǎn) J-STARS研究 真實(shí)臨床大規(guī)模觀察性研究,2017 ISC：日本J-STARS研究,研究目的：評估普伐他汀 10mg/d長期治療對日本非心源性、缺血性卒中患者頸動脈IMT的效應(yīng)。 研究設(shè)計(jì)：多中心、隨機(jī)、開放標(biāo)簽、平行分組研究。 主要結(jié)果：超過5年觀察隨訪，檢測患者IMT在此期間的變化情況。,WP421,他汀長期治療有助于穩(wěn)定控制血脂水平,WP421,他汀治療5年始終維持總膽固醇水平顯著低于對照組（10%）,他汀治療5年始終維持總膽固醇水平顯著低于對照組（10%）,他汀長期治療有效延緩IMT進(jìn)展,他汀治療5年后有效延緩IMT進(jìn)展，均值顯著低于對照組（10%）,結(jié)論和啟示,他汀長期治療有助于穩(wěn)定LDL-C水平，有效延緩IMT進(jìn)展。,J-STARS研究采用低強(qiáng)度他汀（普伐他汀 10mg/d），患者維持的LDL-C水平在2.53.0 mmol/L，提示該方案雖能延緩IMT進(jìn)展，但降脂強(qiáng)度可能無法達(dá)到逆轉(zhuǎn)斑塊的效力。,中國REACH研究也證明： 瑞舒伐他汀長期治療對改善斑塊的重要意義,Du R, et al. BMC Cardiovasc Disord. 2014 Jul 14;14:83,研究設(shè)計(jì)：一項(xiàng)前瞻性研究 主要終點(diǎn)：頸動脈斑塊脂質(zhì)成分 （MRI檢測的LRNC體積和%LNRC） 次要終點(diǎn)：斑塊負(fù)荷 (PWV),*評估時間點(diǎn)：基線、治療后第3個月、第12個月、第24個月,無癥狀頸動脈粥樣硬化患者 (N=43) 18-75歲 100mg/dL空腹LDL-C250mg/dL 16%-69%頸動脈狹窄 最大管壁厚度 3 mm, 纖維帽完整 甘油三脂 353 mg/dl 既往未使用他汀治療,瑞舒伐他汀5-20mg/d使LDL-C80mg/dL (平均11mg/d),評估指標(biāo) 脂質(zhì)水平* 頸動脈MRI* 斑塊體積變化 LRNC和%LNRC變化 PWV,LRNC = 富含脂質(zhì)的壞死核； % LRNC = 相對于管壁面積LRNC的百分比；PWV=管壁體積百分比,2014年瑞舒伐他汀治療2年結(jié)果： 有效達(dá)標(biāo)，維持LDL-C處于低水平,Du R, et al. BMC Cardiovasc Disord. 2014 Jul 14;14:83,* 與基線相比 p 0.001,LDL-C (mg/dl),2014年瑞舒伐他汀治療2年結(jié)果： 顯著縮小LRNC和LRNC%,在第3個月時，LRNC體積和LRNC%顯著降低，隨后在第12個月和24個月時維持小幅下降,LRNC%,LRNC體積,* 與基線相比，p 0.05,LRNC = 富含脂質(zhì)的壞死核； % LRNC = 相對于管壁面積LRNC的百分比；PWV=管壁體積百分比,Du R, et al. BMC Cardiovasc Disord. 2014 Jul 14;14:83,2016年 REACH研究隨訪4年： 瑞舒伐他汀繼續(xù)治療組進(jìn)一步顯著降低LRNC,REACH研究完成瑞舒伐他汀24個月治療后進(jìn)入隨訪期，其中15例繼續(xù)他汀治療、17例終止治療，隨訪至48個月。,基線,24個月,48個月,持續(xù)他汀治療組 LRNC 終止他汀治療組 LRNC,持續(xù)他汀治療組 %LRNC 終止他汀治療組 %LRNC,Du R, et al. J Clin Lipidol. 2016 May-Jun;10(3):587-93.,LRNC = 富含脂質(zhì)的壞死核； % LRNC = 相對于管壁面積LRNC的百分比,LRNC（mm3）,LRNC %,瑞舒伐他汀持續(xù)治療組斑塊進(jìn)一步逆轉(zhuǎn)； 終止治療組開始出現(xiàn)反彈，并與持續(xù)治療組出現(xiàn)顯著差異。,*與24個月的數(shù)值相比； 他汀持續(xù)治療與終止治療相比,2016年 REACH研究隨訪4年： 瑞舒伐他汀繼續(xù)治療與終止治療的影像學(xué)對比,Du R, et al. J Clin Lipidol. 2016 May-Jun;10(3):587-93.,瑞舒伐他汀繼續(xù)治療：,瑞舒伐他汀終止治療：,管腔為紅色，外壁為藍(lán)色，脂質(zhì)內(nèi)容物為黃色,2016年 REACH研究隨訪4年： 瑞舒伐他汀繼續(xù)治療可顯著增加纖維組織成分,Du R, et al. J Clin Lipidol. 2016 May-Jun;10(3):587-93.,基線,24個月,48個月,持續(xù)他汀治療組 FT 終止他汀治療組 FT,持續(xù)他汀治療組 %FT 終止他汀治療組 %FT,*與24個月的數(shù)值相比； 他汀持續(xù)治療與終止治療相比,瑞舒伐他汀持續(xù)治療組可顯著增加纖維組織成分，進(jìn)一步改善斑塊穩(wěn)定性； 終止治療組基本維持不變，并與持續(xù)治療組出現(xiàn)顯著差異。,REACH研究完成瑞舒伐他汀24個月治療后進(jìn)入隨訪期，其中15例繼續(xù)他汀治療、17例終止治療，隨訪至48個月。,FT = 纖維組織,2017 ISC：日本J-STARS研究 長期降LDL-C治療可有效預(yù)防卒中復(fù)發(fā),WP415 2017,LDL-C降幅與卒中/TIA復(fù)合風(fēng)險(xiǎn)有顯著相關(guān)性,日本非心源性、缺血性卒中患者，接受他汀長期治療，他汀組793例，對照組785例。,根據(jù)年齡、BMI、高血壓、糖尿病、他汀使用情況、卒中事件發(fā)作事件進(jìn)行校正,基線,均值,均值基線值,2017 ISC：日本J-STARS研究 長期降LDL-C治療未造成出血風(fēng)險(xiǎn),WP415 2017,LDL-C降幅與顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)無相關(guān)性,根據(jù)年齡、BMI、高血壓、糖尿病、他汀使用情況、卒中事件發(fā)作事件進(jìn)行校正,基線,均值,均值基線值,2016年薈萃分析明確： 降脂治療效果與總體卒中風(fēng)險(xiǎn)下降幅度呈線性相關(guān),總體卒中相對風(fēng)險(xiǎn)的對數(shù)值,膽固醇下降比例（%）,P = 0.0017,當(dāng)膽固醇降低8%時，即可獲得卒中風(fēng)險(xiǎn)的顯著獲益 無論采用何種方式干預(yù)，膽固醇每降低1%，卒中相對風(fēng)險(xiǎn)下降0.8%,De Caterina R, et al. Atherosclerosis. 2016 May;248:216-8.,無論是否伴房顫， 高依從性患者在長期治療后均可實(shí)現(xiàn)顯著獲益,TMP100 2017,他汀用藥依從性均值以用藥天數(shù)的百分比（PDC）來計(jì)算。,他汀用藥依從性對預(yù)防