臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)病人營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià).ppt

臨床營(yíng)養(yǎng),楊 艷 營(yíng)養(yǎng)與食品衛(wèi)生教研室,病人營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià),營(yíng)養(yǎng)狀況（nutritional status）,營(yíng)養(yǎng)狀況指機(jī)體攝入營(yíng)養(yǎng)素滿(mǎn)足其生理需要的程度。 營(yíng)養(yǎng)攝入與營(yíng)養(yǎng)需要之間的平衡受多種因素影響。,營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入,維持良好健康狀態(tài)的營(yíng)養(yǎng)素需要,良好營(yíng)養(yǎng)狀況,食物攝入,飲食習(xí)慣,經(jīng)濟(jì),情緒,文化,疾病,感染、疾病、發(fā)熱或生理應(yīng)激,生長(zhǎng),維持生命,心理應(yīng)激,營(yíng)養(yǎng)缺乏的發(fā)展過(guò)程,臨床營(yíng)養(yǎng)缺乏的膳食、生化及臨床評(píng)估發(fā)展過(guò)程,膳食攝入不足或吸收障礙或機(jī)體營(yíng)養(yǎng)素丟失增加,組織水平降低體內(nèi)儲(chǔ)存損耗,生理功能改變,細(xì)胞正常功能的惡化,臨床癥狀,發(fā)病,死亡,營(yíng)養(yǎng)良好,存在營(yíng)養(yǎng)不良危險(xiǎn),嚴(yán)重營(yíng) 養(yǎng)不良,膳食調(diào)查營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入,生化和生理研究代謝試驗(yàn),臨床癥狀 和體征,重要統(tǒng) 計(jì)數(shù)據(jù),人體組成“五水平模式”,原子水平 將物質(zhì)的人還原為若干元素，其中包括氧、氫、碳、氮、鈣等。 分子水平 包括水、蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物、維生素和礦物質(zhì)。 細(xì)胞水平 包括細(xì)胞、細(xì)胞外液體和細(xì)胞外固體。 組織系統(tǒng)水平 評(píng)價(jià)的對(duì)象包括主要的組織和器官。 體重脂肪組織+去脂組織（fat-free mass, FFM） 去脂組織骨骼肌+骨骼+內(nèi)臟器官 整體水平 整體水平評(píng)定方法包括人體測(cè)量和人體成分分析。,人體組成與營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)相關(guān)示意圖,住院病人的營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià),住院病人的營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)一般包括兩個(gè)步驟： 初步營(yíng)養(yǎng)篩查 進(jìn)一步的營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià),營(yíng)養(yǎng)篩查（nutrition screening）,營(yíng)養(yǎng)篩查是通過(guò)營(yíng)養(yǎng)篩查問(wèn)卷對(duì)病人進(jìn)行詢(xún)問(wèn)，發(fā)現(xiàn)處于營(yíng)養(yǎng)不良危險(xiǎn)狀態(tài)的病人，初步確定其危險(xiǎn)程度，以便實(shí)施進(jìn)一步的營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)。,營(yíng)養(yǎng)篩查問(wèn)卷,營(yíng)養(yǎng)不良危險(xiǎn)性評(píng)定,營(yíng)養(yǎng)篩查（nutrition screening）,營(yíng)養(yǎng)篩查是通過(guò)營(yíng)養(yǎng)篩查問(wèn)卷對(duì)病人進(jìn)行詢(xún)問(wèn)，發(fā)現(xiàn)處于營(yíng)養(yǎng)不良危險(xiǎn)狀態(tài)的病人，初步確定其危險(xiǎn)程度，以便實(shí)施進(jìn)一步的營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)。,營(yíng)養(yǎng)篩查問(wèn)卷,營(yíng)養(yǎng)不良危險(xiǎn)性評(píng)定,住院病人的營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià),住院病人的營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)一般包括兩個(gè)步驟： 初步營(yíng)養(yǎng)篩查 進(jìn)一步的營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià),營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)的目的,明確哪些病人需要立即給予營(yíng)養(yǎng)支持，為疾病治療提供重要依據(jù)； 確定適宜的臨床營(yíng)養(yǎng)治療手段； 監(jiān)測(cè)臨床營(yíng)養(yǎng)治療效果。,營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)的方法或內(nèi)容（ABCD法）,人體測(cè)量（Anthropometric test） 生化檢查（Biochemical test） 臨床檢查（Clinical observation） 膳食評(píng)價(jià)及個(gè)人史（Diet evaluation）,一、膳食評(píng)價(jià),（1）膳食史 病人平時(shí)的食物攝入，食物選擇。 （2）營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量分析 記錄72小時(shí)膳食攝入情況，此期間的完整記錄能準(zhǔn)確反映平均攝入量，該方法適用于多數(shù)人。 （3）7日食物記錄法 該方法常用于門(mén)診或診所記錄病人的膳食攝入量，計(jì)算營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量，與DRIs或膳食指南比較。 （4）回顧性數(shù)據(jù)收集方法 包括食物頻率法和24小時(shí)回顧法 （5）病人能量消耗估計(jì),體重和身高：體重的改變與機(jī)體能量與蛋白質(zhì)的平衡改變相平行，故體重可從總體上反映人體的營(yíng)養(yǎng)狀況。 皮褶厚度 圍度,二、人體測(cè)量,現(xiàn)實(shí)體重占理想體重（idea body weight，IBW）的百分比（）,現(xiàn)實(shí)體重占理想體重的百分比評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),IBW (kg)=身高（cm）100 （Broca公式） IBW (kg)=身高（cm）105 （Broca改良公式） IBW (kg)=身高（cm）100 0.9（平田公式）,體重改變,體重改變?cè)u(píng)定標(biāo)準(zhǔn),BMI評(píng)定標(biāo)準(zhǔn),體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）：被認(rèn)為是反映蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)不良及肥胖程度的可靠指標(biāo)。,病人出現(xiàn)水腫、腹水等，引起細(xì)胞外液相對(duì)增加，測(cè)得的體重高于實(shí)際體重。 患者出現(xiàn)巨大腫瘤或器官腫大時(shí)，體重減輕不明顯，可掩蓋營(yíng)養(yǎng)不良的癥狀。 利尿劑的使用會(huì)造成體重丟失的假象。 在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)能量及鈉攝入量的改變，可導(dǎo)致體內(nèi)糖原及體液的明顯改變，從而影響體重。 如果每日體重改變大于0.5kg，往往提示是體內(nèi)水分改變的結(jié)果，而非真正的體重變化。 不同類(lèi)型營(yíng)養(yǎng)不良體內(nèi)脂肪和蛋白質(zhì)消耗比例不同，因而體重減少相同者，有的可能是蛋白質(zhì)特別是內(nèi)臟蛋白質(zhì)消耗少，有的蛋白質(zhì)消耗多。,注意！,皮下脂肪含量約占脂肪總量的50，通過(guò)皮下脂肪含量的測(cè)定可推算體脂總量，并間接反映能量的變化。 臨床上常用皮褶厚度估計(jì)皮下脂肪消耗情況，并作為評(píng)價(jià)能量攝入或肥胖的指標(biāo)。 常用指標(biāo)為： 肱三頭肌皮褶厚度 肩胛下皮褶厚度 腹部皮褶厚度,皮褶厚度,圍度,包括胸圍、上臂圍（AC）、上臂肌圍（AMC）、腰臀圍比等指標(biāo)。 這些指標(biāo)可反映肌蛋白消耗程度，是快速而簡(jiǎn)便的評(píng)價(jià)指標(biāo)。,三、實(shí)驗(yàn)室檢查,是對(duì)血、尿中營(yíng)養(yǎng)素含量及相關(guān)成分的化驗(yàn)，以了解體內(nèi)營(yíng)養(yǎng)素得儲(chǔ)存及代謝情況。,營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo) 免疫功能指標(biāo),（1）血漿蛋白 包括清蛋白、運(yùn)鐵蛋白、前清蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白等。 清蛋白和運(yùn)鐵蛋白生物半衰期較長(zhǎng)，可反映人體內(nèi)臟蛋白質(zhì)的虧損； 前清蛋白和視黃醇結(jié)合蛋白生物半衰期短，代謝量少，更敏銳地反映膳食中蛋白質(zhì)的攝取情況。,（2）肌酐身高指數(shù)（creatinine-height index，CHI） 是衡量機(jī)體蛋白質(zhì)水平的靈敏指標(biāo)。 在腎功能正常時(shí)，肌酐身高指數(shù)是測(cè)定肌肉蛋白質(zhì)消耗的一項(xiàng)生化指標(biāo)。 肌酐是肌酸的代謝產(chǎn)物，其排出量與肌肉總量、體表面積和體重密切相關(guān)，不受輸液與體液潴留的影響。 CHI大于90為正常，8090為輕度營(yíng)養(yǎng)不良，6080為中度營(yíng)養(yǎng)不良，低于60為重度營(yíng)養(yǎng)不良。,（3）尿羥脯氨酸指數(shù) 羥脯氨酸是膠原代謝產(chǎn)物。 營(yíng)養(yǎng)不良和體內(nèi)蛋白質(zhì)虧損的兒童，尿中羥脯氨酸排出量減少。 取清晨空腹尿樣測(cè)定羥脯氨酸的排出量，計(jì)算羥脯氨酸指數(shù)，作為評(píng)定兒童蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)狀況的生化指標(biāo)。 3個(gè)月10歲兒童，尿羥脯氨酸指數(shù)大于2.0為正常，1.02.0為蛋白質(zhì)不足，小于1.0為蛋白質(zhì)缺乏。,（4）氮平衡（ nitrogen balance, NB ） 是評(píng)價(jià)機(jī)體蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)狀況的最可靠與最常用的指標(biāo)，反映所攝入的蛋白質(zhì)能否滿(mǎn)足機(jī)體需要，以及體內(nèi)蛋白質(zhì)的合成與分解代謝情況。 NBIEI（F+U+S） F表示糞氮；U表示尿氮；S表示皮膚等排出氮，如表皮細(xì)胞、毛發(fā)、一切分泌物、月經(jīng)失血和射精等丟失的氮，約3.5g/d。 NB0，正氮平衡，常見(jiàn)于處于生長(zhǎng)期的兒童、孕婦、疾病康復(fù)期病人。 NB0，零氮平衡，健康成人。 NB0，負(fù)氮平衡，常見(jiàn)于饑餓、疾病、食用蛋白質(zhì)質(zhì)量差的膳食等情況以及老年人。,免疫功能評(píng)定,通常采用總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)和皮膚遲發(fā)性超敏反應(yīng)來(lái)評(píng)價(jià)細(xì)胞免疫功能。 細(xì)胞免疫功能在臨床上用于評(píng)價(jià)內(nèi)臟蛋白質(zhì)儲(chǔ)備的一個(gè)指標(biāo)。,四、臨床檢查,（1）病史采集 疾病資料和疾病史； 用藥史及治療手段； 對(duì)食物的過(guò)敏及不耐受性等。 （2）體征檢查 評(píng)價(jià)是否存在各種營(yíng)養(yǎng)素缺乏。,病人營(yíng)養(yǎng)狀況的綜合評(píng)價(jià),1. 營(yíng)養(yǎng)不良診斷 2. 營(yíng)養(yǎng)預(yù)后指數(shù) 3. 營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)指數(shù) 4. 主觀綜合評(píng)價(jià)法 5. 微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定,營(yíng)養(yǎng)不良診斷,蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良：也稱(chēng)單純蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良。,單純蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn),營(yíng)養(yǎng)不良診斷,蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)不良（marasmus，消瘦） 因蛋白質(zhì)和能量攝入不足而逐漸消耗肌肉組織和皮下組織，診斷較為容易。 體重明顯降低，肌酐-身高指數(shù)及其他測(cè)量值也較低，但血清蛋白質(zhì)的變化不明顯。,蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)不良分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn),營(yíng)養(yǎng)不良診斷,混合型營(yíng)養(yǎng)不良 此型多為營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)展到晚期，或上述兩種營(yíng)養(yǎng)不良的表現(xiàn)都存在。 其特點(diǎn)是內(nèi)源性脂肪和蛋白質(zhì)貯備空虛，多種器官功能受損，感染等并發(fā)癥發(fā)生率很高。,營(yíng)養(yǎng)預(yù)后指數(shù)（prognostic nutritional index, PNI）,Bruzby等于1980年提出用PNI來(lái)評(píng)價(jià)外科病人手術(shù)前的營(yíng)養(yǎng)狀況和預(yù)測(cè)發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥的危險(xiǎn)性。 PNI（）15816.6ALB0.78TSF0.20TFN5.80DHST 式中ALB為血清清蛋白（g/dl），TSF為肱三頭肌皮褶厚度（mm），TFN為血清運(yùn)鐵蛋白（mg/dl），DHST為遲發(fā)性超敏皮膚反應(yīng)試驗(yàn)，硬結(jié)直徑5mm為2。 PNI50，手術(shù)高度危險(xiǎn)，發(fā)生并發(fā)癥及手術(shù)危險(xiǎn)性大，死亡可能性增加； PNI4050，手術(shù)中度危險(xiǎn)； PNI3040，手術(shù)危險(xiǎn)性??； PNI30，手術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥和死亡的可能性小。,營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)指數(shù)（nutritional assessment index, NAI）,Masato Iwasa于1983年對(duì)食管癌病人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)定時(shí)提出的綜合評(píng)定指數(shù)。 NAI2.64AMC+0.60PA+3.76RBP+0.017PPD53.80 式中AMC為上臂肌圍（cm），PA為血清前清蛋白（mg/dl），RBP為血清視黃醇結(jié)合蛋白（mg/dl），PPD為用純化蛋白衍生物進(jìn)行的遲發(fā)性超敏皮膚反應(yīng)試驗(yàn)，硬結(jié)直徑5mm為2，無(wú)反應(yīng)者為0。 NAI60，營(yíng)養(yǎng)狀況良好； NAI4060，營(yíng)養(yǎng)狀況中等； NAI40，營(yíng)養(yǎng)不良。,主觀綜合評(píng)價(jià)法（subjective global assessment, SGA）,Detsky等于1987年提出的營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)方法。 以詳細(xì)的病史及臨床檢查為依據(jù)，省去生化檢查。,SGA的主要內(nèi)容及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn),微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定（minisize nutritional assessment，MNA）,Vellas,Garry,Guigoz等于20世紀(jì)90年代初提出的用于老年人的人體營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)定方法。 內(nèi)容包括 人體測(cè)量：