中國單親母親及單親家庭調查問卷.doc

中國唯一專項針對單親媽媽、留守媽媽和單親子女群體幫扶的公募基金 中國婦女發(fā)展基金會天力基金 中國單親母親及單親家庭生活狀態(tài)調查問卷調查單位：中國婦女發(fā)展基金會天力基金/中國單親媽媽網 問卷聲明：本調查表的內容僅供統(tǒng)計之用，接受調查者的個人信息不對外公開，亦不作為商業(yè)用途。填表說明：請在問卷選項字母上畫，單選題請選擇一項，多選題可以選擇多項或全選，需要填寫的項目請在空格或 上填寫相關內容。一 單親母親個人基本情況： 姓名民族年齡學歷工作單位職務月均收入 元手機電子郵件QQ現在住址郵編戶口所在地1 您成為單親母親時的年齡？A 20歲以下 B 20-29歲 C 30-39歲 D 40-49歲 E 50歲以上2 成為單親母親的原因是什么？A 離婚 B喪偶 C未婚先育 3 您目前和誰長期居住？ A 獨居 B 和子女 C 和公婆 D 和父母 E 和兄弟姐妹 F 和同事 G 和同性朋友 H 其它4 您目前的工作狀況屬于哪類？A 公務員及事業(yè)單位工作 B 企業(yè)管理人員及白領C 工人 D 自營經商或自由職業(yè)E 打零工，沒有長期職業(yè) F 農村務農G 無職業(yè)，但希望工作 G 無職業(yè)，但有穩(wěn)定的經濟來源5 相對于當地一般家庭，您目前的濟狀況如何？ A非常好 B滿足基本生活 C滿足基本開支，對未來可能的教育醫(yī)療等開支有困難 D生活非常困難6 您的住房情況？ A自有產權房（a已付全款；b分期償還貸款） B 租住國家或單位的優(yōu)惠租金房 C 租住市場價租金房 D與親友合住，不承擔租金、分期貸款等7 在成為單親母親后你的生活水平是否降低？A 降低許多 B 降低不多 C 沒有降低 D 比以前更高8 做為單親母親是否感到增加了更多的生活壓力？A 沒有增加 B 與之前差不多 C 增加了9 您認為您感到現在的生活幸福嗎？ A 幸福 B 一般 C 很不幸福10 您在就業(yè)中是否因為單親而遇到阻力？（多選） A 沒有 B 有 C 申請職位時沒有被問及是否有單親子女11 在單位是否因單親受到特殊照顧？ A 沒有 B 有，具體為 12 在單位是否因單親受到歧視？ A 沒有 B 有，具體為 13 在社會上是否因單親受到特殊照顧？ A 沒有 B 有，具體為 14 在社會上是否因單親受到歧視？ A 沒有 B 有，具體為 15 成為單親母親后，您的業(yè)余時間是否有變化？ A 更多更自由了 B 更多地被家務、子女教育占用 C 沒有很多變化16 您成為單親母親后，您的業(yè)余時間更多地用于（可多選） A 照顧老人 B 照顧子女 C 投入工作 D 學習 E 興趣愛好與休閑17 做為未婚母親，您有哪些困難？（僅請未婚母親填寫）（可多選）A 孩子出生及戶口問題 B 社會輿論大，周圍人不理解C 自身心理壓力 D 經濟壓力大E 不能給孩子一個完整的家二 子女養(yǎng)育：1 您有幾個子女？ A 1個 B 2個 C 3個 D 3個以上2 您的子女性別？ A 男 B 女 C 多個子女，請分別填寫 3 您的子女年齡 ，多個子女，請分別填寫 4 子女的撫養(yǎng)權歸誰？A母親 B父親 C 其他情況，或多子女請?zhí)顚?5 孩子大多時間跟誰生活？A母親 B父親 C祖父祖母 D外祖父外祖母 E其他人 6 子女的撫養(yǎng)費由誰確定？A雙方協(xié)商 B 法院判定 C其它 7 子女的撫養(yǎng)費目前為 元人民幣/月，您認為： A 太低了，遠遠不夠用 B 很低 C 一般 D 滿意8 子女的撫養(yǎng)費變更情況： A 雙方協(xié)商即可變更 B 法院判定時有變更的條款 C 難以變更9 子女的撫養(yǎng)費是否能按時拿到？ A 按時 B 基本按時 C 經常拖欠 D 嚴重拖欠10 付出撫養(yǎng)費的一方是否會在撫養(yǎng)費之外，給付其他費用？ A 會，通常的名義是 等，數額為 元人民幣/年。 B 如果孩子需要，可以另給 C 在特殊重大情況下會給 D 沒有可能11 無撫養(yǎng)權的一方，探視子女的情況： A 經常探視，比約定的多 B 基本按照約定 C 很少探視，比約定少很多 D 不探視12 子女與無撫養(yǎng)權的一方的感情： A 很深，不受離異影響 B 因為離異而疏遠 C 逐漸變淡 D 難以判定13子女心理和性格是否因父母離婚而受到影響或產生問題？A 沒有任何問題和影響 B 有一些，但不嚴重 C 受到嚴重影響并產生很多問題 D 子女更聽話懂事了14 您的孩子是否出現下列問題？（可多選） A 人際溝通方面的問題B 學習方面的問題C 青春期及兩性教育問題D 暴力傾向問題E 沒有出現任何問題15 在子女教育過程中出現問題時，您希望得到誰的幫助？ （可多選）A 希望心理醫(yī)生的指導B 希望老師幫助C 希望孩子的爸爸幫助D 希望親友的幫助E 希望社會組織的幫助F希望學習更多的教育知識，自己解決三 自身健康：1 您的身體健康狀況（可多選） A 健康 B 亞健康（經常性的疲憊乏力、失眠、健忘等） C 患有慢性婦科?。?D患有其它慢性?。?（如 高血壓 糖尿病 心臟病等） E 殘障，具體為： 級別為 級2 您認為您的健康問題是否因為單親生活而產生？A 不是 B 有一定影響，但健康狀況沒發(fā)生什么變化C 單親是健康問題的主要成因3 您是否經常出現下列狀況或情緒？（可多選）A失眠 B焦慮 C抑郁 D脾氣變壞 E不愿與人交往 F 仇視男性 G仇視漂亮的女性 H 其它 I 以上都沒有4 您是否認為自己因單親生活遇到心理問題及需要專業(yè)醫(yī)生的幫助？ A 沒有任何心理問題，不需要幫助 B 產生一些心理問題，但不需要幫助 C 產生一些心理問題，需要專業(yè)的心理醫(yī)生幫助 D 有嚴重的心理問題，急需專業(yè)的心理醫(yī)生幫助5 您是否定期體檢？ A 每年一次 B 不舒服了才去醫(yī)院 C 不舒服先忍著，太難受才去醫(yī)院四 婚姻情感：1您與孩子的爸爸關系如何，在遇到重大問題時能否得到對方的幫助？ A像朋友一樣，肯定能夠得到幫助 B關系一般，不確定能否得到他的幫助C關系很糟，根本不會得到幫助2 您再婚意愿如何？ A比較迫切 B 想再婚，但不急 C 無所謂，隨緣 D不想再婚 3成為單親母親后是否有過再次戀愛的經歷？ A 沒有 B 有過一次或很少（含3次） C 有過3次以上 4 您認為阻礙您再婚的原因是什么？A 怕孩子受委屈 B 孩子反對 C 社會偏見 D 沒有合適的對象E 其它 F 沒有再婚障礙5 您如果再婚，是否介意對方帶有未成年子女？ A 不介意 B 介意，因為 6 您如果再婚，您認為自己哪些方面需要完善？（可多選）A 自身修養(yǎng) B 改善經濟狀況C 夫妻相處的能力 D 儀容儀表E 操持家務的能力 F不需要完善7 你希望通過再婚得到哪方面有改善或完善？（可多選）A 為孩子健康成長 B 經濟狀況 C 自身感情需求 D 自身生理需求 E 其它 8 您對性的要求及你認為性對身心健康是否重要？A要求強烈，對身心健康很重要B要求一般，對身心健康不是太重要C沒有要求，不重要 9 在單親期間是否有過性行為或性伴侶？ A有長期的性伴侶 B有過性行為，但沒有長期的性伴侶 C沒有性行為 10 您愿意通過哪種方式找到人生伴侶？A自己認識 B親友介紹 C通過婚介機構 D通過網上交友 E 其它 五 社會環(huán)境1 您感到單親母親在社會上 A 得到重視和尊重 B 沒有受到關注 C 受到一定的誤解 D 其它 2 您認為單親母親是否應該受到照顧？ A 應該 B 在某些方面應該，比如 C 沒必要 D 其它 3 您認為下列哪些社會因素或保障制度應該針對單親家庭進行完