中國(guó)單親母親及單親家庭調(diào)查問卷.doc

中國(guó)唯一專項(xiàng)針對(duì)單親媽媽、留守媽媽和單親子女群體幫扶的公募基金 中國(guó)婦女發(fā)展基金會(huì)天力基金 中國(guó)單親母親及單親家庭生活狀態(tài)調(diào)查問卷調(diào)查單位：中國(guó)婦女發(fā)展基金會(huì)天力基金/中國(guó)單親媽媽網(wǎng) 問卷聲明：本調(diào)查表的內(nèi)容僅供統(tǒng)計(jì)之用，接受調(diào)查者的個(gè)人信息不對(duì)外公開，亦不作為商業(yè)用途。填表說明：請(qǐng)?jiān)趩柧磉x項(xiàng)字母上畫，單選題請(qǐng)選擇一項(xiàng)，多選題可以選擇多項(xiàng)或全選，需要填寫的項(xiàng)目請(qǐng)?jiān)诳崭窕?上填寫相關(guān)內(nèi)容。一 單親母親個(gè)人基本情況： 姓名民族年齡學(xué)歷工作單位職務(wù)月均收入 元手機(jī)電子郵件QQ現(xiàn)在住址郵編戶口所在地1 您成為單親母親時(shí)的年齡？A 20歲以下 B 20-29歲 C 30-39歲 D 40-49歲 E 50歲以上2 成為單親母親的原因是什么？A 離婚 B喪偶 C未婚先育 3 您目前和誰長(zhǎng)期居??？ A 獨(dú)居 B 和子女 C 和公婆 D 和父母 E 和兄弟姐妹 F 和同事 G 和同性朋友 H 其它4 您目前的工作狀況屬于哪類？A 公務(wù)員及事業(yè)單位工作 B 企業(yè)管理人員及白領(lǐng)C 工人 D 自營(yíng)經(jīng)商或自由職業(yè)E 打零工，沒有長(zhǎng)期職業(yè) F 農(nóng)村務(wù)農(nóng)G 無職業(yè)，但希望工作 G 無職業(yè)，但有穩(wěn)定的經(jīng)濟(jì)來源5 相對(duì)于當(dāng)?shù)匾话慵彝?，您目前的?jì)狀況如何？ A非常好 B滿足基本生活 C滿足基本開支，對(duì)未來可能的教育醫(yī)療等開支有困難 D生活非常困難6 您的住房情況？ A自有產(chǎn)權(quán)房（a已付全款；b分期償還貸款） B 租住國(guó)家或單位的優(yōu)惠租金房 C 租住市場(chǎng)價(jià)租金房 D與親友合住，不承擔(dān)租金、分期貸款等7 在成為單親母親后你的生活水平是否降低？A 降低許多 B 降低不多 C 沒有降低 D 比以前更高8 做為單親母親是否感到增加了更多的生活壓力？A 沒有增加 B 與之前差不多 C 增加了9 您認(rèn)為您感到現(xiàn)在的生活幸福嗎？ A 幸福 B 一般 C 很不幸福10 您在就業(yè)中是否因?yàn)閱斡H而遇到阻力？（多選） A 沒有 B 有 C 申請(qǐng)職位時(shí)沒有被問及是否有單親子女11 在單位是否因單親受到特殊照顧？ A 沒有 B 有，具體為 12 在單位是否因單親受到歧視？ A 沒有 B 有，具體為 13 在社會(huì)上是否因單親受到特殊照顧？ A 沒有 B 有，具體為 14 在社會(huì)上是否因單親受到歧視？ A 沒有 B 有，具體為 15 成為單親母親后，您的業(yè)余時(shí)間是否有變化？ A 更多更自由了 B 更多地被家務(wù)、子女教育占用 C 沒有很多變化16 您成為單親母親后，您的業(yè)余時(shí)間更多地用于（可多選） A 照顧老人 B 照顧子女 C 投入工作 D 學(xué)習(xí) E 興趣愛好與休閑17 做為未婚母親，您有哪些困難？（僅請(qǐng)未婚母親填寫）（可多選）A 孩子出生及戶口問題 B 社會(huì)輿論大，周圍人不理解C 自身心理壓力 D 經(jīng)濟(jì)壓力大E 不能給孩子一個(gè)完整的家二 子女養(yǎng)育：1 您有幾個(gè)子女？ A 1個(gè) B 2個(gè) C 3個(gè) D 3個(gè)以上2 您的子女性別？ A 男 B 女 C 多個(gè)子女，請(qǐng)分別填寫 3 您的子女年齡 ，多個(gè)子女，請(qǐng)分別填寫 4 子女的撫養(yǎng)權(quán)歸誰？A母親 B父親 C 其他情況，或多子女請(qǐng)?zhí)顚?5 孩子大多時(shí)間跟誰生活？A母親 B父親 C祖父祖母 D外祖父外祖母 E其他人 6 子女的撫養(yǎng)費(fèi)由誰確定？A雙方協(xié)商 B 法院判定 C其它 7 子女的撫養(yǎng)費(fèi)目前為 元人民幣/月，您認(rèn)為： A 太低了，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠用 B 很低 C 一般 D 滿意8 子女的撫養(yǎng)費(fèi)變更情況： A 雙方協(xié)商即可變更 B 法院判定時(shí)有變更的條款 C 難以變更9 子女的撫養(yǎng)費(fèi)是否能按時(shí)拿到？ A 按時(shí) B 基本按時(shí) C 經(jīng)常拖欠 D 嚴(yán)重拖欠10 付出撫養(yǎng)費(fèi)的一方是否會(huì)在撫養(yǎng)費(fèi)之外，給付其他費(fèi)用？ A 會(huì)，通常的名義是 等，數(shù)額為 元人民幣/年。 B 如果孩子需要，可以另給 C 在特殊重大情況下會(huì)給 D 沒有可能11 無撫養(yǎng)權(quán)的一方，探視子女的情況： A 經(jīng)常探視，比約定的多 B 基本按照約定 C 很少探視，比約定少很多 D 不探視12 子女與無撫養(yǎng)權(quán)的一方的感情： A 很深，不受離異影響 B 因?yàn)殡x異而疏遠(yuǎn) C 逐漸變淡 D 難以判定13子女心理和性格是否因父母離婚而受到影響或產(chǎn)生問題？A 沒有任何問題和影響 B 有一些，但不嚴(yán)重 C 受到嚴(yán)重影響并產(chǎn)生很多問題 D 子女更聽話懂事了14 您的孩子是否出現(xiàn)下列問題？（可多選） A 人際溝通方面的問題B 學(xué)習(xí)方面的問題C 青春期及兩性教育問題D 暴力傾向問題E 沒有出現(xiàn)任何問題15 在子女教育過程中出現(xiàn)問題時(shí)，您希望得到誰的幫助？ （可多選）A 希望心理醫(yī)生的指導(dǎo)B 希望老師幫助C 希望孩子的爸爸幫助D 希望親友的幫助E 希望社會(huì)組織的幫助F希望學(xué)習(xí)更多的教育知識(shí)，自己解決三 自身健康：1 您的身體健康狀況（可多選） A 健康 B 亞健康（經(jīng)常性的疲憊乏力、失眠、健忘等） C 患有慢性婦科?。?D患有其它慢性病： （如 高血壓 糖尿病 心臟病等） E 殘障，具體為： 級(jí)別為 級(jí)2 您認(rèn)為您的健康問題是否因?yàn)閱斡H生活而產(chǎn)生？A 不是 B 有一定影響，但健康狀況沒發(fā)生什么變化C 單親是健康問題的主要成因3 您是否經(jīng)常出現(xiàn)下列狀況或情緒？（可多選）A失眠 B焦慮 C抑郁 D脾氣變壞 E不愿與人交往 F 仇視男性 G仇視漂亮的女性 H 其它 I 以上都沒有4 您是否認(rèn)為自己因單親生活遇到心理問題及需要專業(yè)醫(yī)生的幫助？ A 沒有任何心理問題，不需要幫助 B 產(chǎn)生一些心理問題，但不需要幫助 C 產(chǎn)生一些心理問題，需要專業(yè)的心理醫(yī)生幫助 D 有嚴(yán)重的心理問題，急需專業(yè)的心理醫(yī)生幫助5 您是否定期體檢？ A 每年一次 B 不舒服了才去醫(yī)院 C 不舒服先忍著，太難受才去醫(yī)院四 婚姻情感：1您與孩子的爸爸關(guān)系如何，在遇到重大問題時(shí)能否得到對(duì)方的幫助？ A像朋友一樣，肯定能夠得到幫助 B關(guān)系一般，不確定能否得到他的幫助C關(guān)系很糟，根本不會(huì)得到幫助2 您再婚意愿如何？ A比較迫切 B 想再婚，但不急 C 無所謂，隨緣 D不想再婚 3成為單親母親后是否有過再次戀愛的經(jīng)歷？ A 沒有 B 有過一次或很少（含3次） C 有過3次以上 4 您認(rèn)為阻礙您再婚的原因是什么？A 怕孩子受委屈 B 孩子反對(duì) C 社會(huì)偏見 D 沒有合適的對(duì)象E 其它 F 沒有再婚障礙5 您如果再婚，是否介意對(duì)方帶有未成年子女？ A 不介意 B 介意，因?yàn)?6 您如果再婚，您認(rèn)為自己哪些方面需要完善？（可多選）A 自身修養(yǎng) B 改善經(jīng)濟(jì)狀況C 夫妻相處的能力 D 儀容儀表E 操持家務(wù)的能力 F不需要完善7 你希望通過再婚得到哪方面有改善或完善？（可多選）A 為孩子健康成長(zhǎng) B 經(jīng)濟(jì)狀況 C 自身感情需求 D 自身生理需求 E 其它 8 您對(duì)性的要求及你認(rèn)為性對(duì)身心健康是否重要？A要求強(qiáng)烈，對(duì)身心健康很重要B要求一般，對(duì)身心健康不是太重要C沒有要求，不重要 9 在單親期間是否有過性行為或性伴侶？ A有長(zhǎng)期的性伴侶 B有過性行為，但沒有長(zhǎng)期的性伴侶 C沒有性行為 10 您愿意通過哪種方式找到人生伴侶？A自己認(rèn)識(shí) B親友介紹 C通過婚介機(jī)構(gòu) D通過網(wǎng)上交友 E 其它 五 社會(huì)環(huán)境1 您感到單親母親在社會(huì)上 A 得到重視和尊重 B 沒有受到關(guān)注 C 受到一定的誤解 D 其它 2 您認(rèn)為單親母親是否應(yīng)該受到照顧？ A 應(yīng)該 B 在某些方面應(yīng)該，比如 C 沒必要 D 其它 3 您認(rèn)為下列哪些社會(huì)因素或保障制度應(yīng)該針對(duì)單親家庭進(jìn)行完