蛇蜂蝎蜘蛛蜈蚣咬傷ppt課件.pptVIP

意外傷害的處理,欽州市第二人民醫(yī)院急診科 曾宇,毒蛇咬傷,您 怕 蛇 嗎 ？,眼鏡王蛇,竹葉青,銀環(huán)蛇,五步蛇,金環(huán)蛇,烙鐵頭蛇,管狀牙移動示意圖,眼鏡蛇亞科 Elapinae,眼鏡蛇科 Elapidae,環(huán)蛇屬 金環(huán)蛇 Bungarus fasciatus 銀環(huán)蛇 Bungarus multicinctus,眼鏡蛇屬 中華（舟山） 眼鏡蛇 Naja naja atra 孟加拉 眼鏡蛇 Naja kaouthia,眼鏡王蛇屬 眼鏡王蛇 Ophiophagus hannah,蝰科 Viperidae,蝮蛇屬 蝮蛇 Agkistrodon halys(pallas) 尖吻蝮 Deinagkistrodon acutus,蝰亞科 Viperinae 圓斑蝰（蝰蛇） Vipera russelii,烙鐵頭屬 烙鐵頭 Ovophis monticola 竹葉青 Trimeresurus stejnegeri,蝮亞科 Crotalinae,中 國 毒 蛇 進 化 樹 示 意 圖,海蛇屬,游蛇科,海蛇科,醫(yī)學地域區(qū)劃中主要毒蛇的分布,蝮蛇 蝮蛇 蝮蛇 蝮蛇 竹葉青 竹葉青 竹葉青 竹葉青 尖吻蝮 尖吻蝮 尖吻蝮 烙鐵頭 烙鐵頭 烙鐵頭 金環(huán)蛇 金環(huán)蛇 銀環(huán)蛇 銀環(huán)蛇 眼鏡蛇 眼鏡蛇 眼鏡王 眼鏡王 蝰蛇 海蛇（沿海）,偶發(fā)區(qū) 低發(fā)區(qū) 中發(fā)區(qū) 高發(fā)區(qū),中國的毒蛇 眼鏡蛇科: 1眼鏡王蛇.2眼鏡蛇.3金環(huán)蛇.4銀環(huán)蛇.5海蛇,眼鏡王蛇 (過山風),眼鏡蛇 (飯鏟頭),Naja naja atra ( Chinese cobra ),金 環(huán) 蛇,銀 環(huán) 蛇,青 環(huán) 海 蛇 Hydrophis cyanocinctus,平 頦 海 蛇 Lapemis hardwichkii,腹蛇,五 步 蛇 咬傷,烙 鐵 頭 Trimeresurus mucrosquamatus,竹葉青 Trimeresurus stejnegeri Schmidt,紅 脖 游 蛇,紅脖游蛇,幼蛇,蛇毒在體內分布及代謝,1、咬傷局部：47日檢出量仍可致豚鼠死亡； 2、皮下注射：3min，吸收的毒素可致死； 2h，神經毒素吸收達60%； 4h，心臟毒素吸收達30%； 3、靜脈注射：1 4h，血濃度最高， 肝腎脾肺心腦； 5h，血濃度為1h的73%； 4、排 泄：2h，排出30%； 5h，排出70%； 72h，體內殘留量5%；,世界上的蛇類，目前已知有2700種，分別隸屬12個科。我國目前已知蛇類165種，隸屬7科50屬，分布在我國的毒蛇已知有40余種，較常見且危害較大的有10種。 毒蛇咬傷是廣大農村的常見病。,【病因】 我國主要有10種對人類危害較大的毒蛇，包括陸地毒蛇9種，海蛇1種，均屬劇毒蛇。其中常見毒蛇有：銀環(huán)蛇，金環(huán)蛇，蝰蛇，竹葉青蛇，眼鏡蛇，眼鏡王蛇。,【發(fā)病機制】 蛇毒是毒蛇的毒腺分泌出來的一種毒性蛋白質。 根據毒蛇對機體的損害，將主要的蛇毒成分分類如下：,（一）毒素類 1.神經毒素： （1）中樞神經系統(tǒng)損害：意識障礙，抽溺，延腦受累引起呼吸及循環(huán)衰竭。 （2）顱神經損害：以、等顱神經的損害較突出。 （3）自主神經功能障礙。 （4）阻斷神經肌肉傳導。,2.橫紋肌毒素：海蛇蛇毒作用于橫紋肌，使肌組織溶解、破壞，釋出肌紅蛋白及鉀離子。 3.心臟毒素：存在于眼鏡蛇中，引起心肌變性、壞死、心血管系統(tǒng)短暫興奮，后轉為抑制。 4.細胞毒素：使傷口局部引起炎癥反應和組織壞死。,5.血毒素 （1）凝血毒素 （2）出血毒素 （3）抗凝血毒素 （4）纖維蛋白溶解毒素,（二）酶類 1.磷脂酶A 2.蛋白水解酶,臨床表現,各種蛇毒成分的作用錯綜復雜，癥狀 可由不同毒素或酶引起。 為方便臨床敘述，通常將蛇毒大致分為神經毒癥狀、血循環(huán)毒癥狀；兼有上述兩類作用者，稱為混合毒癥狀。,1.血循環(huán)毒類癥狀：血循毒類包括包括心臟毒、凝血毒、抗凝毒及蛋白水解酶。常見于蝰蛇、五步蛇、烙鐵蛇、竹葉青蛇等毒蛇咬傷。傷口局部劇痛，腫脹迅速向肢體上端蔓延。常有廣泛的瘀斑、水泡、傷口流血，局部淋巴結腫痛、發(fā)紅。竹葉青咬傷者，全身中毒癥狀較輕。五步蛇和蝰蛇咬傷，以廣泛出血及溶血為特征，引起血壓下降、心律失常和急性腎衰竭或急性彌散性血管內凝血。,臨床表現,2.神經毒癥狀：多見于銀環(huán)蛇、金環(huán)蛇及海蛇咬傷。局部疼痛、腫脹、麻木。齒痕小，無滲液。1-6h后才出現四肢無力、流涎、惡心、吞咽困難、頭昏眼花、視力模糊、眼瞼下垂、復視、語言障礙、呼吸淺慢、或有窒息、瞳孔散大、對光反射消失、昏迷、抽搐。嚴重者可發(fā)生呼吸、心跳驟停。海蛇咬傷中毒還可引起全身肌肉酸痛，出現遲緩性癱瘓，肌紅蛋白尿，急性腎衰竭，高血鉀及嚴重心律失常。,臨床表現,3.混合毒癥狀：常見于眼鏡蛇、眼鏡王蛇竹葉青及蝮蛇。傷口紅腫疼痛逐漸加重，范圍迅速擴大，傷口流血不多，但很快閉合變黑。傷口周圍有水皰及血皰，組織壞死較多見。常有局部淋巴結腫大。全身中毒癥狀于傷后2-6h出現，表現為困倦嗜睡、胸悶嘔吐、肌肉無力、吞咽困難、語言障礙、流涎和心律失常等；嚴重者血壓下降，終因循環(huán)衰竭和呼吸麻痹而死亡。蝮蛇咬傷中毒，局部組織壞死較少見，全身癥狀以早期出現眼瞼下垂，復視為特征，易并發(fā)急性腎衰竭。,臨床表現,1.是否毒蛇咬傷：毒蛇咬傷與毒蟲咬傷在臨床表現上有很多相似之處。 毒蟲與毒蛇咬傷鑒別診斷見下表,診斷與鑒別診斷,2.是毒蛇咬傷還是無毒蛇咬傷：蛇咬傷，首先要區(qū)別是否毒蛇咬傷。毒蛇與無毒蛇咬傷局部牙痕和癥狀是其主要鑒別點。,診斷與鑒別診斷,毒蛇與無毒蛇的主要區(qū)別,分項 毒 蛇 無毒蛇 毒牙 有 無 頭部 多形 少形 尾部 短而粗 長而細 習性 靜喜蟠團 動尤快捷,蛇牙的類型,前溝牙（毒蛇） 管牙（毒蛇）,小尖牙（無毒蛇） 后溝牙（毒蛇）,眼鏡蛇傷致死法醫(yī)鑒定： 免疫電泳(孵育24h)后, 可見免疫沉淀線,毒蛇與無毒蛇咬傷臨床表現的鑒別,3.是何種毒蛇咬傷：要鑒別毒蛇的種類，可根據毒蛇的形態(tài)特征、棲息環(huán)境、活動規(guī)律和地區(qū)分布加以估計，但臨床特征是判斷的重要依據,診斷與鑒別診斷,我國毒蛇的毒牙類型,種類 毒牙類型 危害性 眼鏡蛇科 前溝牙類 較大 海蛇科 前溝牙類 較大 蝰科 蝮亞科 管牙類 較大 蝰亞科 管牙類 較大 游蛇科 后溝牙類 較小,我國10種主要毒蛇咬傷的臨床特點,蛇傷的季節(jié)與中毒程度,俗語道：“三月三，蛇出山；九月九，蛇進土。” 農歷三月三出洞，冬眠復蘇后出洞覓食，毒囊中毒液量相對多而稠，毒性最強。 九月九重陽節(jié)前后，蛇捕食頻繁，造成毒囊中毒液量相對少而稀，毒性較弱，然后入土冬眠。,三、現場急救處理（無毒蛇）,普通的蛇咬傷只在人體傷處皮膚留下細小的齒痕，輕度刺痛，有的可起小水疤，無全身性反應?？捎?0酒精消毒，外加于紗布包扎，一般無不良后果。,三、現場急救處理（有毒蛇）,防止毒液擴散和吸收 不要奔跑走動應立即坐下或臥下 迅速用可以找到的鞋帶、褲帶之類的繩子綁扎傷口的近心端，如果手指被咬傷可綁扎指根；手掌或前臂被咬傷可綁扎肘關節(jié)上；腳趾被咬傷可綁扎趾根部；足部或小腿被咬傷可綁扎膝關節(jié)下；大腿被咬傷可綁扎大腿根部。綁扎后每隔30分鐘左右松解次，每次12分鐘 。 早期冷敷被咬傷的肢體及傷口周圍，以減慢毒液吸收。,迅速排除毒液 立即用涼開水、泉水、肥皂水或1：5000高猛醒鉀溶液沖洗傷口及周圍皮膚。 如果傷口內有毒牙殘留，應迅速用小刀或碎玻璃片等其他尖銳物挑出。 以牙痕為中心作十字切開，深至皮下，然后用手從肢體的近心端向傷口方向及傷口周圍反復擠壓，促使毒液從切開的傷口排出體外，邊擠壓邊用清水沖洗傷口。 此后如果隨身帶有茶杯可對傷口作拔火罐處理。如無茶杯，也可用嘴吮吸傷口排毒，吸出的毒液隨即吐掉，吸后要用清水漱口。 病人加出現口渴，可給足量清水飲用，切不可給酒精類飲料以妨毒素擴散加快。,如果因蛇傷引起呼吸、心跳停止，要采用心肺復蘇、術，維持呼吸道通暢，并進行人工呼吸和胸外心臟按壓。 經過現場處理的傷員要盡快用擔架、車輛送往醫(yī)院作進一步的治療,1、蛇咬傷急救,不明蛇咬傷,致傷蛇鑒別,是毒蛇咬傷,有毒牙痕,傷口消毒 注射TAT,無毒牙痕,未能排除毒蛇咬傷,觀察46h,傷口立即去毒滅毒,使用抗蛇毒血清,出現中毒癥狀,細胞毒,血液毒,對癥處理,吸氧、人工輔助呼吸,神經毒,止血、糾正凝血異常,處理局部腫脹、壞死,出現MODS 等合并癥,急診治療原則： 立即排除和破壞傷口局部毒液，排出已吸收毒素，明確毒蛇種類后盡快使用抗蛇毒血清，治療各種合并癥。,急診急救流程圖,切勿模仿！,蛇傷局部處理 吸出毒液,局封,蛇傷局部處理,灼,減緩蛇毒的吸收：,結 扎 ?,包扎,冰 敷,局部處理 盡快把傷口上的蛇毒去掉（清除）：,沖洗,擠壓,切開,火灼,吸引,消毒,局封,濕敷,?,等,減 緩 蛇 毒 的 吸 收：,冰敷,結扎,包扎,?,全身治療 中和對抗進入體內的蛇毒素： 抗蛇毒血清 中草藥蛇藥 等,抗蛇毒血清中和相應蛇毒的能力,血清名稱 規(guī)格 中和毒量 平均排 (U/支) (mg) 毒量(mg) 精制抗眼鏡蛇毒血清 2000 80 79.7 精制抗銀環(huán)蛇毒血清 8000 13 4.6 精制抗金環(huán)蛇毒血清 5000 35 27.5 精制抗五步蛇毒血清 2000 120 110.6 精制抗蝮蛇毒血清 6000 50 30.8 精制抗蝰蛇毒血清 5000 50 44.4,全身治療 對癥治療 局部壞死 呼吸麻痹 （人工輔助呼吸） 出血（DIC or DIC-like） 防治MODS ( 654-2 + Dex ) 抗感染等,SIRS,SIRS,膿毒癥,感染,非感染,全身炎癥反應綜合征（SIRS）,抗炎反應（CARS）,SIRS =/= CRAS,休克 免疫抑制,MODS,（3）中草藥蛇藥： A、我國各地根據毒蛇分布情況，有針對性地研制了許多蛇藥，如季德勝蛇藥、南通蛇藥、上海蛇藥、廣西蛇藥、廣東蛇藥、云南蛇藥、群生蛇藥、群地蛇藥、福建蛇藥、湛江蛇藥、郴州蛇藥(湖南)、紅衛(wèi)蛇藥及青龍蛇藥(江西)等，中醫(yī)中藥尚有不少藥劑配方，均具有一定療效但不應過于迷信。,四、預防,進入有蛇區(qū)應著厚靴及厚帆布綁腿。 夜行應持手電筒照明,并持竹竿在前方左右撥草將蛇趕走。 野外露營時應將附近之長草,泥洞,石穴清除,以防蛇類躲藏。 平時應熟悉各種蛇類之特征及毒蛇咬傷急救法。 要輕易嘗試抓蛇或逗蛇，因為蛇被激惹可能會傷人，甚至包括剛被殺死的蛇 。,毒 蜂 蜇 傷,蜜蜂蟄傷,蜜蜂毒素：酸性，含組胺、兒茶酚胺、神經毒、溶血毒、肥大細胞脫粒肽、磷脂酶、透明質酸酶。,毒 蜂 蜇傷,馬 蜂,黃蜂就是馬蜂。 胡蜂科(Vespidae)：本科的蜂，通常叫黃蜂或者馬蜂，中至大型，體表多數光滑，具各色花斑。上顎很發(fā)達。翅子狹長，靜止時縱褶在一起。腹部一般不收縮呈腹柄狀。胡蜂有簡單的社會組織，有蜂后、雄蜂和工蜂，常常營造一個紙質的吊鐘形的或者層狀的蜂巢，在上面集體生活。胡蜂的成蟲主要捕食鱗翅目的小蟲，因此，也是一類重要的天敵昆蟲。,黃蜂毒素： 堿性，含組胺、兒茶酚胺、血清毒、黃蜂激肽素、磷脂酶A、磷脂酶B、透明質酸酶、蛋白酶、膽堿脂酶、蜂毒多肽、5-羥色胺。,黑盾胡蜂Vespa bicolor Fabriciu,胡蜂毒素： 含組胺、血清毒、大黃蜂激肽素、磷脂酶A、磷脂酶B、透明質酸酶、蛋白酶、乙酰膽堿、抗原5。,臨床表現,輕者僅局部出現紅腫、疼痛、灼熱感，也可有水泡、瘀斑、局部淋巴結腫大，數小時至1一2天內自行消失。 如果身休被蜂群螫傷多處，常引起發(fā)熱、頭痛、頭暈、惡心、煩躁不安、昏厥等全身癥狀。 蜂毒過敏者，可引起蕁麻疹、鼻炎、唇及眼瞼腫脹、腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐，個別嚴重者可致喉頭水腫、氣喘、呼吸困難、昏迷，終因呼吸、循壞衰竭而死亡。,急救處理,拔除蜜蜂毒刺 首先檢查有無滯留于皮膚內的毒刺，因為蜜蜂蜇傷后毒刺易折斷在皮內，其它蜂蜇傷一般不折斷毒刺 。發(fā)現后立即小心拔除。方法是用膠布粘貼后揭起或用鑷子將刺拔出。 黃蜂扎入毒刺一般還附有毒腺囊，不能用鑷子夾取，以免擠入毒液而使反應加重，只能用尖細的刀尖或針頭挑出毒腺囊及毒刺。,中和毒液 蜜蜂毒液為酸性，可選用肥皂水、5%10%碳酸氫鈉溶液洗敷傷口；馬蜂的毒液為堿性，傷口可用酸性物質如食醋、3硼酸、1醋酸甚至尿液等沖洗。 拔出毒刺后的皮膚用2.5%碘酊涂搽24次。因為碘酊具有殺滅傷口周圍的致病微生物和破壞生物毒素的作用。 局部疼痛、紅腫處理 四肢被蟄傷應減少活動，局部放置冰袋冷敷，以減少毒素吸收。 局部可涂敷季德勝蛇藥。,急救處理,對癥治療,擴容抗休克； 應用腎上腺皮質激素如氫化可的松、地塞米松等； 抗組胺藥如異丙嗪、苯海拉明； 鈣劑,民間單驗方 大蒜或生姜搗爛或取汁涂敷患處； 將鮮茄子切開，涂擦患處，或加白糖適量，一并搗爛涂敷； 鮮紫花地丁、半邊蓮、蒲公英、野菊花、韭菜等一同或單種搗爛敷患處。 取絲瓜一至二片，放在手中揉爛，用其汁水涂擦傷處，也可同時把香煙灰撒在傷處。一般五分鐘之后，疼痛即可消除。,急救處理,預防,首先要注意預防，離草叢和灌木叢遠些，因為那里往往是蜂類的家園。 發(fā)現蜂巢應繞行，不要過與“親近”。 最好穿戴淺色光滑的衣物，因為蜂類的視覺系統(tǒng)對深色物體在淺色背景下的移動非常敏感。 如果誤惹了蜂群，而招至攻擊，唯一的辦法是用衣物保護好自己的頭頸，反向逃跑或原地趴下。千萬不要試圖反擊，否則只會招致更多的攻擊。 為減輕腫痛，可用冷水浸透毛巾敷在傷處，最后到醫(yī)院處理。,毒蜘蛛蜇傷,撲鳥蜘蛛 紅蜘蛛 穴居狼蛛（又稱黑寡婦、砂漏蜘蛛、致命紅 斑蛛）毒性最強。 赫氏長尾蛛,絞蜘科 Ctenidae Phoneutria nigriventer 此種蜘蛛體型大，具高度之攻擊性。其毒液中有組織胺（ histamin ）、血清促進素（ serotonin ）、玻璃酸脢（ hyaluronidase ）、蛋白質溶解酵素（ proteolytic eneyme ）等，組成非常之復雜。此類蜘蛛每次最多可釋毒 8 ，可造成 300 只老鼠死亡，還好臨床報告顯示每次蜘蛛咬人并未釋出最大之量。毒液之作用機制為促進神經及肌肉細胞膜上鈉離子之通透性。其咬傷癥狀為患部劇痛，延伸至軀干，甚至有時引起休克，其傷口不如棕色隱遁蜘蛛般有壞疽。此外，患者之全身性癥狀為出汗，體溫過低，心跳加速以及高血壓。治療時可先施打嗎啡止痛，以溫水敷患處，使血管擴張，降低疼痛。然后注射抗組織胺及高劑量抗毒血清（皮下靜脈注射）。目前，巴西已出 Phoneutria-Lycosa-Loxosceles 三用之混合血清。,毒性：毒液的主要成分是一種神經性毒蛋白，對運動神經有麻痹作用。其螫肢（上腭）刺破人的皮膚后，毒液可經螫肢侵入人體而引起中毒。雌蜘蛛毒性大于雄蜘蛛。 中毒表現：被蜘蛛咬傷后出現局部疼痛、紅腫，嚴重時傷口區(qū)蒼白，周圍發(fā)紅，起皮疹，可有壞死。全身表現有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、腹痛、流誕、全身無力、足跟麻木、刺痛感、，可有畏寒、發(fā)熱、大汗、流淚、瞳孔縮小、視物模糊、血壓升高及全身肌肉痙攣等。嚴重者出現休克、呼吸困難、溶血、急性腎功能衰竭、中毒性腦病、腦水腫及彌漫性血管內凝血等。 緊急處理：立即在咬傷部位近心端扎止血帶，每1520分鐘放松約1分鐘，止血