課件：創(chuàng)傷性休克護理查房.ppt

2019/8/31,十月份護 理 查 房 創(chuàng)傷性休克的急救與護理,xxxxx xxxx,2019/8/31,主要內容,病歷簡介,護理問題,護理措施,討 論 補充相關知識,護理評估、護理體檢,2019/8/31,查房目的,1、了解創(chuàng)傷性休克的病因、病理生理 2、掌握創(chuàng)傷性休克的臨床表現 3、了解創(chuàng)傷性休克的輔助檢查 4、熟悉創(chuàng)傷性休克的臨床分型及相關治療原則、治療新進展 5、掌握創(chuàng)傷性休克的護理問題，護理措施,2019/8/31,概述,創(chuàng)傷性休克是由于機體遭受暴力作用后，發(fā)生了重要臟器損傷、嚴重出血等情況，使患者有效循環(huán)血量銳減，微循環(huán)灌注不足；以及創(chuàng)傷后的劇烈疼痛、恐懼等多種因素綜合形成的機體代償失調的綜合征。因此創(chuàng)傷性休克較之單純的失血性休克的病因、病理要更加復雜。,2019/8/31,病 情 介 紹,主查人：xxxx,2019/8/31,案 例,20床，xx，男，xx歲，住院號xxxxx， 因“刀刺傷致左胸感疼痛4小時，心臟損傷，失血性休克，傷口流血，感胸悶氣促，就診于xx縣人民醫(yī)院行胸部檢查提示：心包少量積液。未行特殊處理，為進一步治療，由我院急診送入重癥監(jiān)護室。 診斷：1 刀刺傷：心臟損傷帶排 2 失血性休克 2014-10-18 04：30收住入院 神志清楚，失血貌，T36.7攝氏度，P100次/分,BP80/52mmHg，雙側瞳孔等大等圓，D=2.5mm,對光反射靈敏。,2019/8/31,輔 助 檢 查,10-18 心包積液定位檢查：心包中量積液 化驗結果： 血常規(guī)：血紅蛋白126g/L, 無特殊異常，,2019/8/31,入院后處理,立即予： 擴容，兩路靜脈快速補液， 吸氧，留置尿管 備血、備皮等各項術前準備。 10-18-05：30 在全麻下行胸腔鏡胸部探查術,，,2019/8/31,術后處理,術后給予對癥治療，常規(guī)補液、抗炎、化痰、護胃治療，左側胸腔引流管固定通暢，引流出血性液體，右頸部深靜脈置管固定通暢，接硝酸甘油泵入，接鎮(zhèn)痛泵持續(xù)鎮(zhèn)痛，接地佐辛泵入止痛，留置尿管固定，引流淡黃色清亮尿液，96h的監(jiān)測CVP，記錄24小時出入量。 術后返回病房生命體征：T 36攝氏度， P 70次/分 呼吸 13次/分 123/73mmhg,術后無休克 現生命體征較平穩(wěn),2019/8/31,病人入院護理評估單,2019/8/31,科別 icu 床號 20 入院時間2014-10-18 04：30 住院號xxxxx 一、一般資料： 姓名xxx性別 男 年齡25 職業(yè) 工人 民族 漢族 籍貫xxx 婚姻未婚 文化程度：高中 入院方式：平車 資料來源：病人 親屬 入院醫(yī)療診斷：1 刀刺傷：心臟損傷帶排 2 失血性休克 既往史：否認 家族史：否認 煙、酒嗜好：否認 過敏史：否認,2019/8/31,二、生活狀況及自理程度 飲食型態(tài)：下降， 睡眠型態(tài)：較差 排泄形態(tài)：大便，1次/天，色黃，軟。小便，留置尿管 自理形態(tài)：異常，包括進食、活動、洗漱、入廁、耐力。,2019/8/31,三、心理與社會 心理狀態(tài)： 鎮(zhèn)靜 對所患疾病：部分了解 費用支付情況：公費（含醫(yī)保） 宗教信仰：否認 其他：-,2019/8/31,四、護理體檢 神志清楚，失血貌，T36.7攝氏度，P100次/分,BP80/52mmHg，雙側瞳孔等大等圓，D=2.5mm,對光反射靈敏 神志：清楚 皮膚黏膜：蒼白 牙齦：正常/紅腫/出血/潰瘍 牙：正常 各種導管情況：留置尿管- 輔助檢查：心電圖示：正常 心臟彩超：心包中量積液 專科情況：胸悶，胸痛，胸廓無畸形，呼吸運動兩側對稱，左胸部心尖部可見一長約1cm長皮膚裂傷，傷口無明顯活動性出血，雙肺叩診呈輕音，聽診雙肺呼吸音清晰，未聞及明顯干濕性啰音，心尖搏動位于左鎖骨中線第五肋間隙以內0.5cm，未捫及震顫，叩診心界不大,心包中量積液,心包中量積液,2019/8/31,告知內容： 住院須知 飲食 休息 探陪制度 對癥宣教 責任醫(yī)生 護士,2019/8/31,術前護理問題與措施,問題1、體液不足：與失血性休克有關； 措施：1 評估病人體液不足的癥狀，體征及 嚴重程度，如血壓、脈搏、皮膚彈性、尿量等 2嚴密監(jiān)測生命體征，持續(xù)心電監(jiān)護吸氧 注意保暖 3準確記錄出入量 4遵醫(yī)囑及時快速輸液，開放多條靜脈通路，用以輸液輸血或靜脈給藥 評價：患者BP93/52mmhg入手術室手術,2019/8/31,術后護理問題,1、疼痛：與刀刺傷、切口有關 2、潛在并發(fā)癥：嚴重心律失常 與刀刺傷損傷心臟有關 3、潛在并發(fā)癥：出血與心臟損傷有關 4、有引流不暢的可能 5、潛在并發(fā)癥：心輸出量異常 與心臟損傷有關 6、舒適的改變：與胸痛有關 7、潛在并發(fā)癥：墜積性肺炎與刀刺傷有關 8、有皮膚完整性受損的危險：與臥床，疼痛不敢活動有關 9、營養(yǎng)失調：低于機體需要量與患者疼痛、食欲不佳有關,的骨折、內臟,2019/8/31,術后護理問題目標措施評價,P1,I,O,目標,疼痛：與刀刺傷、切口有關,疼痛減輕，可耐受疼痛,1 術后24小時內持續(xù)鎮(zhèn)痛泵泵入 2 遵醫(yī)囑于ns22ml+地佐辛10mg以 2ml/h泵入止痛 3病人咳嗽排痰是輕提引流管，防止管擺動引起疼痛 4翻身時輕柔避免牽拉以免管道落 5心里安慰，音樂療法，轉移注注意力,患者可耐受疼痛，正常入睡,2019/8/31,術后護理問題目標措施評價,P2,I,O,目標,潛在并發(fā)癥：嚴重心律失常 與刀刺傷損傷心臟有關,住院期間嚴密監(jiān)護及處理 無心律失常的發(fā)生,1、心電監(jiān)護絕對臥床休息，安慰病人消除緊張情緒2、氧氣吸入24L/分 3、建立靜脈退路，遵醫(yī)囑用藥，注意藥物作用及不良反應保持心率80-120次/分 4、密切觀察病情變化，注意心律、心率及神志的變化5、保持環(huán)境安靜，減少探視及一切不良刺激，保證病人休6、備齊搶救藥品與器材，隨時準備急救,本科住院期間無心律異常發(fā)生 心律在80-120次/分,2019/8/31,術后護理問題目標措施評價,P3,I,O,目標,潛在并發(fā)癥：出血與心臟損傷有關,無再次出血,1 觀察活動性出血的癥狀和體征 2 心電監(jiān)護，嚴密觀察生命體征 3保持胸腔閉式引流管的通暢，定時擠壓，記錄24小時胸引量 4遵醫(yī)囑給予止血藥物 5一旦發(fā)生大出血，做好緊急開胸探查手術準備,胸引量未見明顯異常，無胸腔出血發(fā)生,2019/8/31,術后護理問題目標措施評價,P4,I,O,目標,有引流不暢的可能,胸管固定，引流正常,1 妥善固定胸管，定時擠壓引流管，避免堵塞 2 觀察引流液的量、顏色形狀，異常通知醫(yī)生,胸管固定通暢，引流血性液,2019/8/31,術后護理問題目標措施評價,P5,I,O,目標,潛在并發(fā)癥：心輸出量異常 與心臟損傷有關,心輸出量正常，血壓控制在 100-130/60-90mmhg之間,1 吸氧 2 遵醫(yī)囑于硝酸甘油泵入維持血壓 3備好急救藥品及器材，對室顫、心臟驟停，立即復蘇，并遵醫(yī)囑進一步生命支持療法,心輸出量正常，血壓控制在 100-130/60-90mmhg之間,2019/8/31,術后護理問題目標措施評價,P6,I,O,目標,舒適的改變：與胸痛有關,住院期間病人的舒適感增加,1 采取病人舒適的體位，采取半臥位或半坐臥位 2 保持床單元整潔，干燥 3保持各管道長度適宜，防止牽拉 4做好生活護理及基礎護理,患者感覺舒適,2019/8/31,術后護理問題目標措施評價,P7,I,O,目標,潛在并發(fā)癥：墜積性肺炎與刀刺傷有關,住院期間無墜積性肺炎的發(fā)生,1 半坐臥位 2 鼓勵患者咳嗽 3遵醫(yī)囑使用消炎化痰藥 4定時翻身，床上適當活動 5霧化吸入 6做好口腔護理。避免口腔的感染,患者未發(fā)生墜積性肺炎,2019/8/31,術后護理問題目標措施評價,P8,I,O,目標,有皮膚完整性受損的危險： 與臥床，疼痛不敢活動有關,皮膚完整,1 評估病人全身情況，營養(yǎng)狀況，感受程度 2 定時翻身按摩，避免拖，拉，推 3做好皮膚護理，溫水擦浴4翻身時輕柔避免牽拉以免管道落 5保持床單元清潔，平整 6 鼓勵患者床上適當活動，協助患者床上活動,患者受壓部位皮膚完好,2019/8/31,術后護理問題目標措施評價,P9,I,O,目標,營養(yǎng)失調：低于機體需要量 與患者疼痛、食欲不佳有關,食欲增加，體重穩(wěn)定，,1 評估病人全身情況，營養(yǎng)狀況，感受程度 2 制定合理的飲食計劃，注意食物的色香味美 3做好飲食指導，取得病人及家屬情感的支持和理解，提供良好的進食環(huán)境4病人出現食欲減退，惡心，嘔吐時，盡可能調整用藥，減輕藥物的副作用,患者體重未見明顯減輕,2019/8/31,補充護理診斷、護理措施、護理目標,2019/8/31,主持人：,xxx：,2019/8/31,護士長或護理部總結,2019/8/31,補充相關知識,2019/8/31,休克的分類：,1、低血容量性休克（創(chuàng)傷、失血） 最常見 2、感染性休克 最常見 3、心源性休克 4、神經性休克 5、過敏性休克。,2019/8/31,創(chuàng)傷性休克,2019/8/31,33,可編輯,2019/8/31,概念,創(chuàng)傷性休克是由于機體遭受劇烈的暴力打擊 重要臟器損傷、大出血等，是有效循環(huán)血量 銳減，微循環(huán)灌注不足；以及創(chuàng)傷后的劇烈 疼痛、恐懼等多種因素綜合形成的機體代償 失調的綜合癥。,2019/8/31,車禍,火災,高空墜落傷,2019/8/31,據美國馬利蘭州急診研究所的經驗： 傷后最初60min 是決定傷員生死的關鍵時 間，現場搶救和運送又花去大部分寶貴時間，故傷員抵達醫(yī)院后應爭分奪秒、作出傷情的估計和搶救生命工作。,2019/8/31,2019/8/31,創(chuàng)傷性休克的臨床表現,精神狀態(tài) 精神狀態(tài)能反映腦組織灌注情況。 休克早期 腦組織缺氧尚輕，傷員興奮、煩 躁、焦慮或激動。 隨著病情發(fā)展 腦組織缺氧加重，傷員表情 淡漠，意識模糊，至完全昏迷。,2019/8/31,臨床表現,2.肢體溫度、色澤 能夠反映體表灌流的情況。 早期蒼白（周圍小血管收縮，微血管血流量減少） 后期青紫（因缺血淤青）。 四肢溫暖、皮膚干燥，輕壓指甲或口唇時局部暫時 蒼白松壓后迅速轉為紅潤，表示外周循環(huán)有改善。 四肢皮膚蒼白、濕冷、輕壓指甲或口唇時顏色變蒼 白而松壓后恢復紅潤緩慢，表示末梢循環(huán)不良，休 克依然存在。當微循環(huán)血量不足時，頸及四肢等淺 靜脈萎縮。,2019/8/31,臨床表現,3.脈搏 休克時脈搏細速出現在血壓下降之前。 4.血壓 是休克診斷治療中最重要的觀察指標之一 休克早期，劇烈的血管收縮可使血壓保持或接近正 常，以后血壓逐漸下降。 收縮壓11.9Kpa(90mmHg),脈壓 2.66Kpa(20mmHg),是休克存在的依據。 血壓回升，脈壓增大，表示休克好轉。,2019/8/31,臨床表現,5.心電監(jiān)測 心電改變顯示心臟的即時狀態(tài)。 在心臟功能正常的情況下，血容量不足及缺 氧均會導致心動過速,2019/8/31,影響因素,（1）血容量 （2）靜脈血管張力 （3）右心排血功能 （4）胸腔和心包內壓力 （5）靜脈回心血量,2019/8/31,臨床特點 “5P”征,皮膚蒼白(pallor) 冷汗(perspiration) 神志淡漠(prostation) 脈搏細弱(pulselessness) 呼吸急促(pulmonary deficiency),2019/8/31,休克的分級,2019/8/31,2019/8/31,休克程度的判斷及檢測,2019/8/31,休克指數,休克指數=脈率/收縮壓(mmHg) 一般正常為0.5左右。 如指數=1，表示血容量喪失20%30%；如果指數12時，表示血容量喪失30%50%。 正常人尿量約50ml/h。休克時，腎臟血灌流不良，尿的過濾量下降尿量減少是觀察休克的重要指標。,2019/8/31,中心靜脈壓（CVP） 正常值: 510cmH2O,2019/8/31,中心靜脈壓測定方法：,中心靜脈壓插管是在嚴格無菌操作下，自右側頸外靜脈或鎖骨下靜脈插入上腔靜脈，然后用三通管分別接有刻度的玻璃測壓管、靜脈導管（選用硅膠管，長度在30cm以上，口徑較粗為宜）、輸液管。測壓玻璃管的零點應與右心房中點（平臥位第4肋間腋中線）置于同一水平面。測壓時，輸液管和測壓管相通，先將液體充滿測壓管，然后夾緊輸液管而使靜脈導管與玻璃測壓管相通，測壓管內液體迅速下降，至一定水平不再下降時，液平面在量尺上的讀數即為中心靜脈壓。測壓結束，將測壓管夾住，開放輸液管，使輸液管與靜脈導管相通，進行輸液。每次測壓后，必須將倒流入靜脈導管內的血液沖洗干凈。,2019/8/31,輸液原則,先晶后膠 先鹽后糖 寧酸勿堿 寧少勿多 晶體液：常用的有平衡鹽液、生理鹽水及高滲氯化鈉溶液。 膠體溶液：常用的有全血、血漿、人體白蛋白、右旋糖酐及羥乙基淀粉等。,2019/8/31,限制性補液,限制性補液方式：輕、中度休克患者在第1個3060 min內給予平衡鹽溶液7501 000 ml，當平衡鹽溶液輸入500750 ml左右時，另一通路補充7.5%高滲鹽水4 ml/kg，輸入晶體液后，再補充膠體液，給予羥乙基淀粉500 ml，晶膠體液比約為(23)1，總液體量在1 5001 750 ml左右。 如休克緩解，即減慢輸液速度，如休克未緩解，繼續(xù)快速補液，并準備輸血，使患者收縮壓維持在90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)以上， 對于重度休克患者，根據患者的年齡、體質、既往病史等，上述晶體液和膠體液適當增加，平衡鹽溶液增加至 1 0001 500 ml，赫斯1 000 ml以上，同時備好同型全血至少800 ml，總液體量在2 500 ml以上。,2019/8/31,2019/8/31,給液量和給液方式,C 給液量和給液方式：創(chuàng)傷所致血漿量減 少時用4-5ml/kg，2-5min內由靜脈注入； 也有人主張在20-25分鐘內推入， 輸液速度主要依據尿量來調節(jié)，通常維持 尿量于0.5-1.0 kg / h 。 HSD除靜脈輸入外，亦可從脛骨和胸骨骨髓腔注入，亦可取得同樣的效果。,2019/8/31,平衡鹽液首選藥物,平衡鹽液：因其電解質濃度、滲透壓、緩沖堿濃度及酸堿濃度均與血漿相似，且對H+有緩沖作用，輸入后能使血液稀釋降低血液黏稠度增加血液流速，改善微循環(huán)預防和糾正酸中毒，以及預防發(fā)生不可逆性休克等。,2019/8/31,輸 血,大量輸血指的是一次輸血量大于2500ml，或24小時內的輸血量達到或超過5000ml,保存在4含有枸櫞酸的血液，,2019/8/31,吸氧,因為休克時組織細胞缺血缺氧吸氧可以保證全身各臟器有足夠的氧供，糾正組織細胞缺氧，以維持各臟器功能。一般68L，以提高動脈血氧含量,2019/8/31,休克體位,中凹臥位適用于休克的患者。抬高頭胸部，有利于膈肌下降，增加肺活量，改善缺氧癥狀，抬高下肢，可促進靜脈血回流，維持重要臟器的循環(huán)血量,10-20,20 -30,2019/8/31,1、 血管擴張劑：常用的有多巴胺、酚妥拉明、 異丙基腎上腺素、山莨菪堿等。 2、嗎啡受體拮抗藥 3、堿性藥物,休克的藥物治療,2019/8/31,休克的護理方法,1.臥位 平臥位，上身抬高10-20，下肢抬高20-30。盡量不要搬動患者。 2.呼吸支持 徹底清除口腔、呼吸道內的血塊、分泌物等，保持呼吸道通暢，口腔內放置口咽通氣道。為防止缺氧引起低氧血癥而加重休克，給予鼻導管或面罩氧氣吸入，吸入氧濃度達到40-50%，流量4-6L/MIN，嚴重呼吸困難、呼吸衰竭者，立即行氣管內插管或用人工呼吸機輔助呼吸。同時給予監(jiān)護。,2019/8/31,休克的護理方法,3.迅速擴充血容量 盡快恢復有效循環(huán)血量是搶救成功的關鍵。 創(chuàng)傷性休克搶救時，輸液部位原則應盡量選擇遠端離受傷部位的大靜脈。腹部及其以下的損傷，應選用上肢或頸部靜脈；胸部以上的損傷易選下肢靜脈。反之，可能造成廢用性輸血，影響復蘇效果。 嚴重休克者易早期做靜脈切開，即可滿足快速輸血輸液的需要，又可測量中心靜脈壓，指導輸液的量和速度。擴容做到早、快，輸液首選平衡鹽，后輸入全血或代血漿，二者比2：1-3：1.早期輸液速度可達2000ML/H-3000ML/H,以維持有效循環(huán)。最好在CVP監(jiān)測下進行，可有效防止急性肺水腫。,2019/