課件：神經(jīng)干叢阻滯麻醉課件.ppt

神經(jīng)干（叢）阻滯麻醉,局麻：用局部麻醉藥暫時(shí)阻斷某些周圍神經(jīng)的沖動(dòng)傳導(dǎo)，使受這些神經(jīng)支配的相應(yīng)區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用。這種阻滯應(yīng)完全可逆，不產(chǎn)生組織損害 特點(diǎn)： 適用于表淺，局限的小手術(shù)。 費(fèi)用低廉，操作簡(jiǎn)單。 病人清醒，生理擾亂小。 并發(fā)癥少。,表面麻醉 局部浸潤(rùn)麻醉 區(qū)域阻滯麻醉 神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯 局部靜脈麻醉 習(xí)慣上所稱的局部麻醉不包括椎管內(nèi)麻醉(硬膜外阻滯和蛛網(wǎng)膜下隙阻滯)。,局部麻醉,神經(jīng)干阻滯 硬膜外阻滯 蛛網(wǎng)膜下隙阻滯(也稱脊麻),一. 局麻藥的藥理,化構(gòu)與分類,酯鏈（酯類）： 普魯卡因 氯普魯卡因 丁卡因 酰胺鏈（酰胺類）： 利多卡因 布比卡因 羅哌卡因,根據(jù)局麻藥的麻醉效能，分為三類： 麻醉作用弱，作用時(shí)間短：普魯卡因 麻醉作用和作用時(shí)間均為中等：利多卡因 麻醉作用強(qiáng)和作用時(shí)間長(zhǎng)：布比卡因, 羅哌卡因和丁卡因。,表1常用局麻藥比較,2 局部麻醉適應(yīng)證和禁忌癥,各種小型手術(shù) 全身情況差或伴有其他嚴(yán)重病變而不宜采用其他麻醉方法的病例 作為其他麻醉方法的輔助手段 對(duì)于小兒、精神病或神志不清病人，不宜單獨(dú)使用局部麻醉完成手術(shù)，必須輔助基礎(chǔ)麻醉或淺全身麻醉 對(duì)局麻藥過敏病人，局部麻醉應(yīng)為禁忌證,3注意事項(xiàng),(1)要求病人清醒合作 （2)必須熟悉定位的標(biāo)志。 (3)一般宜采用簡(jiǎn)便、安全和易于成功的方法 (4)誤傷體腔(如胸膜腔等)或臟器后可引起嚴(yán)重并發(fā)癥或后遺癥,4 局麻藥的不良反應(yīng) 毒性反應(yīng):血液中局麻藥的濃度超過機(jī)體的耐受能力，引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)出現(xiàn)各種興奮或抑制的臨床癥狀。 過敏反應(yīng) 局部神經(jīng)毒性反應(yīng),毒性反應(yīng) 常見原因： 一次用量超過限量。 誤注入血管。 作用部位血管豐富，未酌情減量，或未 加用腎上腺素。 病人因?yàn)轶w質(zhì)衰弱等原因使耐受力降低。,臨床表現(xiàn) 神經(jīng)系統(tǒng)： 輕度中毒：嗜睡、眩暈、多語(yǔ)、寒戰(zhàn)、 驚恐不安及定向力障礙。 重度中毒：神智消失、面部、四肢肌肉 震顫、抽搐或驚厥。,循環(huán)系統(tǒng) 早期由于CNS興奮，表現(xiàn)為血壓上升，心 率加快。 隨著血藥濃度的上升，局麻藥可以對(duì)心肌、心傳導(dǎo)系 統(tǒng)、周圍血管平滑肌產(chǎn)生直接抑制，引起血管擴(kuò) 張，回心血量減少。心肌收縮力減弱，心輸出量下 降，血壓降低。 當(dāng)血藥濃度極高時(shí)，周圍血管廣泛擴(kuò) 張，房 室傳導(dǎo)阻 滯，心動(dòng)過緩，最后心跳驟停。,呼吸系統(tǒng) 呼吸急促，困難或呼吸抑制。,處理： 重在預(yù)防 一次用量不超量 注藥前回抽，防止血管內(nèi)注射 根據(jù)病人的身體酌情減量 添加腎上腺素 強(qiáng)調(diào)術(shù)前用藥,發(fā)生毒性反應(yīng)后： 停藥，地西泮0.050.1mg/kg，靜脈注射；咪達(dá)唑倫0.020.08 mg/kg，靜脈注射； 呼吸支持：面罩吸氧、嚴(yán)重者行氣管插管，機(jī)械通氣。 循環(huán)支持：輸液、升壓藥維持血壓、阿托品治療心動(dòng)過緩。 抽搐或驚厥：咪達(dá)唑倫0.050.1 mg/kg靜脈注射；2%硫噴妥鈉38ml, 靜脈注射。 心跳驟停：立即行心肺腦復(fù)蘇。,過敏反應(yīng)： 罕見，酯類發(fā)生較多一些，酰胺類發(fā)生極其罕見。 臨床表現(xiàn)： 蕁麻疹、咽喉水腫，支氣管痙攣 低血壓、血管神經(jīng)性水腫。,處理： 腎上腺素0.20.5mg.iv。 皮質(zhì)激素。 抗組織胺藥物。 預(yù)防： 皮內(nèi)敏感實(shí)驗(yàn)。,局麻藥中加用腎上腺素的作用,能使局部血管收縮，延緩局麻藥吸收，起效時(shí)間增快，阻滯效能加強(qiáng)，作用時(shí)間延長(zhǎng) 減輕局麻藥的毒性反應(yīng) 消除局麻藥引起的血管擴(kuò)張作用，減少創(chuàng)面滲血 除羅派卡因本身具有縮血管作用，不加用腎上腺素外，其他局麻藥在無禁忌證的情況下都應(yīng)加用腎上腺素，配成1/200000 1/400000的濃度 腎上腺素一次用量最好不超過0.200.25mg。,應(yīng)注意在末梢動(dòng)脈部位，如手指、足趾、陰莖等處，局麻藥中不加腎上腺素，以防引起組織壞死。 氣管內(nèi)表面麻醉的局麻藥液中不加腎上腺素，因?yàn)槟I上腺素可引起氣管平滑肌擴(kuò)張，加速局麻藥的吸收,局麻藥中不加或少加腎上腺素,對(duì)老年病人 甲狀腺功能亢進(jìn) 糖尿病 周圍血管痙攣性疾病病人 采用氟烷全麻的病人,三 常用局麻方法,1. 表面麻醉：將穿透力強(qiáng)的局麻藥應(yīng)用于粘膜表面，使其透過粘膜表面，阻滯粘膜下的神經(jīng)末梢，使粘膜產(chǎn)生麻醉作用。 常用于眼、鼻、咽喉、 氣 管、尿道等 處的淺表手術(shù)或內(nèi)鏡檢查。 常用藥物： 1%2%丁卡因 40 mg。滴眼用0.5%1%丁卡因。鼻腔粘膜和氣管表面麻醉用2。 2%4%利多卡因100。氣管，會(huì)咽表面麻醉。,2 局部浸潤(rùn)麻醉：將局麻藥注射于手術(shù)區(qū)域的組織內(nèi)，阻滯神經(jīng)末梢而達(dá)到麻醉作用。 常用藥物：0.5%普魯卡 因 1000mg 、或0.25%0.5%利多卡因400mg，加上 1：40萬(wàn)腎上腺素.,3 區(qū)域阻滯：包圍手術(shù)區(qū)，在其四周和底部注射局麻藥，阻滯手術(shù)區(qū)域的神經(jīng)末梢。其主要優(yōu)點(diǎn)在于避免穿刺病理組織,4. 神經(jīng)干(叢）阻滯 將局麻藥注射到神經(jīng)干(叢)旁，暫時(shí)阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)功能，使其支配的區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用，稱為NB (nerve block)。其特點(diǎn)是只注射一處即可獲得較大的麻醉區(qū)域。 操作原則： 操作者必須熟悉局部解剖 定位要準(zhǔn)確 充分的麻醉前訪視、取得病人合作 控制局麻藥的劑量，避免發(fā)生毒性反應(yīng),頸叢神經(jīng)阻滯,解剖 頸叢由C14脊N組成， 分為頸淺叢和頸深叢，分別支配頸部相應(yīng)的皮膚和肌肉組織。 阻滯方法 頸淺叢神經(jīng)位于胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)，從這點(diǎn)呈放射狀分布，這是頸淺叢阻滯的解剖標(biāo)志。 頸深叢阻滯 采用肌間溝阻滯法，局麻藥沿斜角肌間隙(臂叢頸叢鞘)注入 。 適應(yīng)證 頸部手術(shù)。,2019/8/31,27,可編輯,淺頸神經(jīng)叢在頭頸部的分布,枕小神經(jīng),耳大神經(jīng),膈神經(jīng),鎖骨上神經(jīng),2頸叢阻滯適應(yīng)證與禁忌癥,適用于頸部淺表和較深部位手術(shù)，如甲狀腺大部分切除術(shù)及頸部大塊組織清除手術(shù)。 對(duì)于難以保持上呼吸道通暢者應(yīng)禁用頸神經(jīng)叢阻滯麻醉 慎用或禁用雙側(cè)頸深叢阻滯,3頸淺叢神經(jīng)阻滯方法,病人取去枕仰臥位，頭偏向?qū)?cè) 在胸鎖乳頭肌后緣中點(diǎn)作標(biāo)記，即為穿刺點(diǎn) 常規(guī)消毒皮膚 用長(zhǎng)56cm22G針由標(biāo)記點(diǎn)垂直刺人皮膚，緩慢進(jìn)針，遇一刺破紙張樣的落空感后表示針尖已穿透肌膜，將局麻藥液注射到肌膜下。 也可以在頸闊肌的表面(胸鎖乳突肌淺表)再向乳突、鎖骨和頸前方向作浸潤(rùn)注射，以分別阻滯枕小、耳大、肌皮和鎖骨上神經(jīng)， 一般用1%利多卡因5ml加0.25%布比卡因5ml及1:1000的腎上腺素0.1ml，于兩側(cè)各注5m1即可。,4頸深叢神經(jīng)阻滯方法,病人仰臥，頭偏向?qū)?cè)，雙上肢緊貼身體兩側(cè) 第4頸椎橫突位置自乳突尖至鎖骨中點(diǎn)作一連線，此線中點(diǎn)。 該點(diǎn)一般在胸鎖乳突肌后緣與頸外靜脈交叉點(diǎn)附近 第2頸椎橫突:乳突尖下方115cm處 第3頸椎橫突:2、4橫突之間 按常規(guī)消毒皮膚 在2、3、4頸椎橫突標(biāo)記點(diǎn)作皮丘 用22G穿刺針先行C4神經(jīng)阻滯，與頸側(cè)皮膚垂直迸針，尋找頸椎橫突，進(jìn)針深度達(dá)23cm，常有酸脹感 回抽無血及腦脊液，注射局麻藥34ml(1%利多卡因5ml加O.25%布比卡因5ml)。然后以同樣的方法在第2和第3頸椎橫突面上各注射局麻藥34ml。 若手術(shù)范圍在頸中下部，2橫突處可不注射。,改良頸叢阻滯技術(shù): 即以第4頸椎橫突作穿刺點(diǎn)，當(dāng)穿刺針抵達(dá)第4頸椎橫突后，一次性注人局麻藥10l5m1，可阻滯整個(gè)頸叢，滿足頸部手術(shù)需要。,并發(fā)癥,局麻藥誤入蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外腔引 起全脊椎麻醉 局麻藥毒性反應(yīng) 膈神經(jīng)阻滯，避免兩側(cè)同時(shí)行頸深叢阻滯 喉返神經(jīng)阻滯 Horner綜合征系頸交感神經(jīng)被阻滯所致，表現(xiàn)為患側(cè)眼裂縮小、瞳孔縮小、眼結(jié)膜充血、鼻塞、面微紅及無汗 椎動(dòng)脈刺傷引起出血,臂叢神經(jīng)阻滯,解剖 臂叢神經(jīng)由C58和T1脊神經(jīng)的前支組成。 適應(yīng)證 上肢及肩關(guān)節(jié)手術(shù)或上肢關(guān)節(jié)復(fù)位術(shù)。 阻滯方法 肌間溝阻滯法 鎖骨上阻滯法 腋路阻滯法 ，,肌間溝阻滯法,（3)優(yōu)點(diǎn): 易于掌握，對(duì)肥胖或不易合作的小兒較為適用 小容量局麻藥即可阻滯上臂及肩部 不易引起氣胸。 （4)缺點(diǎn): 尺神經(jīng)阻滯起效遲，有時(shí)需增加藥液容量才被阻滯 有損傷椎動(dòng)脈的可能 有誤人蛛網(wǎng)膜下隙或硬膜外間隙的危險(xiǎn) 不宜同時(shí)進(jìn)行兩側(cè)阻滯 低位肌間溝法可刺破胸膜產(chǎn)生氣胸。,鎖骨上阻滯法,（3)優(yōu)點(diǎn): 易于掌握，對(duì)肥胖或不易合作的小兒較為適用 小容量局麻藥即可阻滯上臂及肩部 不易引起氣胸。 （4)缺點(diǎn): 尺神經(jīng)阻滯起效遲，有時(shí)需增加藥液容量才被阻滯 有損傷椎動(dòng)脈的可能 有誤人蛛網(wǎng)膜下隙或硬膜外間隙的危險(xiǎn) 不宜同時(shí)進(jìn)行兩側(cè)阻滯 低位肌間溝法可刺破胸膜產(chǎn)生氣胸。,腋路阻滯法,腋路臂叢阻滯成功的標(biāo)志為,針隨腋動(dòng)脈搏動(dòng)而擺動(dòng) 回抽無血 注藥后呈梭形擴(kuò)散 同時(shí)病人可訴上肢發(fā)麻 上肢尤其前臂不能抬起 皮膚表面血管擴(kuò)張,3)優(yōu)點(diǎn): 其位置表淺，動(dòng)脈搏動(dòng)明顯，易于阻滯 不會(huì)引起氣胸 不會(huì)阻滯膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)或喉返神經(jīng) 無誤人硬膜外間隙或蛛網(wǎng)膜下隙的危險(xiǎn) 4)缺點(diǎn): 肢外展困難或腋窩部位有感染、腫瘤或骨折無 法移位病人不能應(yīng)用此法 局麻藥毒性反應(yīng)發(fā)生率較高 上臂阻滯效果較差,并發(fā)癥,毒性反應(yīng) 氣 胸，血胸 蛛網(wǎng)膜下腔注射 喉返神經(jīng)與膈神經(jīng)麻痹 Horner 綜合征,指（趾）神經(jīng)