課件：六篇二耳的檢查.ppt

耳 的 檢 查,一、課時安排：75分鐘 二、授課類型：理論課 三、目的要求： （一）掌握外耳檢查法、耳鏡檢查法、音叉檢查法。 （二）熟悉咽鼓管吹張法、電耳鏡檢查法、鼓氣耳鏡檢查法、自發(fā)性眼震檢查法。 （三）了解純音測聽、聲阻抗測試與電反應測聽法的原理和檢查方法，熟悉其臨床意義。 （四）了解旋轉試驗、冷熱試驗與電眼震描圖檢查的方法和臨床意義。 （五）了解影像檢查在診斷耳鼻咽喉疾病的重要性。,四、教學重點： （一）外耳檢查法、耳鏡檢查法、音叉檢查法。 （二）咽鼓管吹張法、電耳鏡檢查法、鼓氣耳鏡檢查法、自發(fā)性眼震檢查法。 五、教學難點：音叉檢查法 六、教學方法：講授法、啟發(fā)式教學 七、教學手段：板書、實物、掛圖、多媒體教學,耳 的 檢 查,一、耳的一般檢查法 （一）外耳的檢查法： （二）耳鏡檢查法：受檢者側坐，受檢耳朝向檢查者。將額鏡反光焦點對準外耳道口，一手將耳廓向外后上方牽拉（嬰幼兒向后下方牽拉），一手食指向前推壓耳屏，以使外耳道變直。 1、鼓膜所見： 正常鼓膜為半透明、灰白色、有光澤的薄膜，邊緣近鼓環(huán)處較厚，前下方有一三角形反光區(qū)即光錐，尖向后上，止于臍部與錘骨柄末端相連。錘內(nèi)柄呈黃白色棒狀，由前上向后下至鼓膜臍部，錘骨柄上端有一向前突出的白點即錘骨短突，由短突向前、向后分別伸出前、后皺襞，前、后皺襞上方三角形區(qū)為松弛部，與外耳道皮膚相同，色淡紅，無光澤。其下為緊張部。 為了便于描寫病變部位，將鼓膜沿錘骨柄向后下方作一延長線，再通過臍部作一與此延長線垂直的線，而將鼓膜分為前上、前下、后上、后下四個象限。 檢查時應注意鼓膜的色澤及正常標志，有無充血、膨隆、內(nèi)陷、混濁、增厚、瘢痕、鈣斑、液面（發(fā)線）、穿孔與分泌物等病變現(xiàn)象。,徒手檢查法,耳鏡檢查法,（）內(nèi)陷：表現(xiàn)為光錐縮短、分散或消失，錘骨短突明顯突出，錘骨柄向后上方移位，似縮短變橫、多由于咽鼓管阻塞或鼓室內(nèi)粘連所致。 （）混濁：鼓膜增厚失去光澤，表面標志不清，呈局部或廣泛的白色混濁或局限性發(fā)白增厚的瘢痕，有時可見界限分明的黃白色鈣化斑，為中耳炎癥后遺所致。 （）穿孔：應注意穿孔部位、大小、形狀、分泌物量及性質(zhì)等，穿孔內(nèi)鼓室粘膜有無腫脹、肉芽、息肉或膽脂瘤分泌物等。,二、咽鼓管檢查法：是將空氣經(jīng)咽鼓管吹入中耳，以檢查咽鼓管的通暢度、有無狹窄和阻塞、鼓室外有無液體存留，并進行治療的方法。 （一）捏鼻鼓氣法 （二）咽水通氣法 （三）導管吹張法 （四）對有鼓膜穿孔的病例，除上述方法外，還可用下列方法進行檢查,捏鼻鼓氣法,咽水通氣法,導管吹張法,三、聽力檢查法 聽力檢查的目的是了解聽力損失的程度、性質(zhì)及病變的部位。 檢查方法甚多，一類是觀察患者主觀判斷后作出的反應，稱主觀測聽法，如耳語檢查、秒表檢查、音叉檢查、聽力計檢查等，但此法?？梢蚰挲g過小、精神心理狀態(tài)失常等多方面因素而影響正確的測聽結論。另一類是不需要患者對聲刺激做出主觀判斷反應，可以客觀地測定聽功能情況，稱客觀測聽法，其結果較精確可靠，有以下幾種： 、通過觀察聲刺激引起的非條件反射來了解聽力（如瞬目、轉頭、肢體活動等）。 、通過建立條件反射或習慣反應來檢查聽力（如皮膚電阻測聽、西洋鏡測聽等）。 、利用生物物理學方法檢查聽力（如聲阻抗-導納測聽）。 、利用神經(jīng)生物學方法檢查聽力（如耳蝸電圖、聽性腦干反應）。,（一）語音試驗: （二）表試驗: （三）音叉檢查: 是鑒別耳聾性質(zhì)最常用的方法。 常用C調(diào)倍頻程五支一組音叉，其振動頻率分別為 128、256、512、1024、和2048Hz。 檢查時注意： 、應擊動音叉臂的上1/3處。 、敲擊力量應一致，不可用力過猛或敲擊臺桌硬物，以免產(chǎn)生泛音。 、檢查氣導時應把振動的音叉上1/3的雙臂平面與外耳道縱軸一致，并同外耳道口同高，距外耳道口約1cm左右。 、檢查骨導時則把柄底置于顱面。 、振動的音叉不可觸及周圍任何物體。,、林納試驗（Rinne test，RT）：又稱氣骨導對比試驗，是比較同側氣導和骨導的一種檢查方法。取C256的音叉，振動后置于乳突鼓竇區(qū)測其骨導聽力，待聽不到聲音時記錄其時間，立即將音叉移置于外耳道口外側1cm外，測其氣導聽力。若仍能聽到聲音，則表示氣導比骨導時間長（ACBC），稱林納試驗陽性（RT“”）（圖2-23）。反之骨導比氣導時間長（BCAC），則稱林納試驗陰性（RT“”）。 正常人氣導比骨導時間長12倍，為林納試驗陽性。傳導性聾因氣導障礙，則骨導比氣導長，為陰性。感音神經(jīng)性聾氣導及骨導時間均較正常短，且聽到聲音亦弱故為短陽性。氣導與骨導時間相等者(AC=BC,RT“”)亦屬傳導性聾。 如為一側重度感音神經(jīng)性聾，氣導和骨導的聲音皆不能聽到，患者的骨導基本消失，但振動的聲波可通過顱骨傳導至對側健耳感音，以致骨導較氣導為長，稱為假陰性。,、韋伯試驗（Weber test,WT）：又稱骨導偏向試驗，系比較兩耳骨導聽力的強弱。取C256或C512振動的音叉柄底置于前額或頭頂正中，讓患者比較哪一側耳聽到的聲音較響，若兩耳聽力正?；騼啥犃p害性質(zhì)、程度相同，則感聲音在正中，是為骨導無偏向；由于氣導有抵消骨導作用，當傳導性聾時患耳氣導有障礙，不能抵消骨導，以至患耳骨導要比健耳強，而出現(xiàn)聲音偏向患耳；感音神經(jīng)性聾時則因患耳感音器官有病變，故健耳聽到的聲音較強，而出現(xiàn)聲音偏向健耳。 記錄時除文字說明外，可用“”表示偏向側，用“=”表示無偏向。 、施瓦巴赫試驗（Schwabach test,ST）:又稱骨導對比試驗，為比較正常人與患者骨導的時間，將振動的C256音叉柄底交替置于患者和檢查者的乳突部鼓竇區(qū)加以比較，正常者兩者相等；若患者骨導時間較正常耳延長，為施瓦巴替試驗延長（ST“+”），為傳導性聾；若較正常者短，則為骨導對比試驗縮短（ST“-”），為感音神經(jīng)性聾。 用以上方法測定聽力，其結果應結合臨床進行全面分析，才能判斷耳聾的性質(zhì)。,（四）純音聽力計檢查法： 檢查的記錄曲線（聽力曲線）稱聽力圖。聽力計以正常人的平均聽閾為標準零級，即正常青年人的聽閾在聽力計上為O dB。用純音力計測出的純音聽閾均值為聽力級。聽力減退時需增加聲音強度方能聽到聲音，所增加的強度即為聽力損失的程度。 1、純音聽閾測試： （1）測試方法：純音聽閾測試包括氣導和骨導測試。 （2）聽力圖的分析 傳導性聾（見圖）：骨導曲線正常或接近正常，氣導曲線聽力損失在3060dB之間，一般低頻聽力損失較重。 感音神經(jīng)性聾：聽力曲線呈漸降型或陡降型，高頻聽力損失較重，骨導曲線與氣導曲線接近或互相吻合。 混合性聾（見圖）：骨導曲線下降，氣導曲線又低于骨導曲線。最重要的范圍在5002000Hz之間，稱人的語音范圍。聽力損失程度 一般以500、1000及2000Hz的平均聽閾來估計。 、雙耳交替響度平衡試驗：是檢查有無響度重振的常用方法，適合于雙耳聽力相差2050dB（HL）的患者。 、短增量敏感指數(shù)試驗：用于檢查聽覺對聲音強度微量改變的察覺能力。 4、言語測聽法：,2019/8/30,21,可編輯,（五）聲阻抗-導納測試法：聲阻抗-導納測試法是客觀測試中耳傳音系統(tǒng)和腦干聽覺通路功能的方法。 儀器主要由三部分組成：空氣壓力系統(tǒng)；聲橋設計部分-聲阻抗平衡部分；聲刺激部分（見圖）。 檢查基本項目有：鼓室導抗圖、靜態(tài)聲順值及鐙骨肌聲反射。 、鼓室導抗圖：為測定外耳道壓力變化影響下鼓膜連同聽骨鏈對探測音順應性的變化。 、靜態(tài)聲順值：外耳道與鼓室壓力相等時的最大聲順，通常稱為靜態(tài)聲順值，即鼓室導抗圖峰頂與基線的差距。由于正常靜態(tài)聲順值分布范圍較廣，個體差異性大，與各種中耳疾患重疊較多，不宜單獨作為診斷指標，僅作參考。 、鐙骨肌聲反射：將耳塞探頭塞入一側外耳道內(nèi)（指示耳），傳送刺激信號的耳機戴在對側耳（刺激耳）。一定強度（閾上70100dB）的聲刺激可引起雙側鐙骨肌反射性收縮，增加聽骨鏈的鼓膜勁度而出現(xiàn)聲順變化，這種變化可在平衡計上顯示并畫出反應曲線。這一客觀指標可用來鑒別該反射通路上的各種病變。,（六）電反應測聽法： 1、聽性腦干反應： 2、耳蝸電圖描記法：所測得的耳蝸電圖為目前測試耳蝸病變最準確的方法。耳蝸電圖的臨床應用：測定客觀聽閾，適用于嬰幼兒及不合作的成年人聽閾的測定；傳導性聾、非器質(zhì)性聾、偽聾的鑒別；突發(fā)性聾的診斷、預后的估計。,四、前庭功能檢查法 前庭功能試驗是根據(jù)前庭系統(tǒng)病變時所產(chǎn)生的一系列癥狀，或以某些方法刺激前庭系統(tǒng)，觀察其誘發(fā)的眼震、傾倒、眩暈和植物神經(jīng)系統(tǒng)反應，以查明病變性質(zhì)、程度和部位，亦用以協(xié)助診斷顱內(nèi)的病變，也用于特殊從業(yè)者的選擇或鍛煉前的參考。由病變引起的體征稱誘發(fā)性體征。常用檢查方法如下： （一）自發(fā)現(xiàn)象檢查 1、自發(fā)性眼球震顫：,各種眼震具有不同的特點，區(qū)別如下： （）迷路性自發(fā)性眼震，常為水平性或水平旋轉性，振幅小，頻率中等。在疾病發(fā)展過程中，方向一般不變，呈單同性，具有快、慢相，同時常伴有眩暈、聽力減退、耳鳴及惡心嘔吐等反應，其程度又與眼震相一致，持續(xù)時間短，數(shù)分鐘、數(shù)日或數(shù)周。傾倒或錯指都偏向于眼震的慢相方向。 （）閉目直立試驗：又稱昂白試驗。受檢者直立，兩腳并攏，雙上肢下垂，閉目直立，維持30秒，亦可兩手于胸前互扣，并向兩側牽拉，觀察受檢者有無站立不穩(wěn)或傾倒。前庭周圍性病變時，軀干傾倒方向朝向前庭破壞的一側，與眼震慢相方向一致；中樞性病變時，軀干傾倒方向與眼震慢相不一致。 （）過指試驗：患者與檢查者相對而坐，兩人上肢向前平伸，食指相互接觸?；颊咛Ц呱熘钡纳现缓笤倩謴退轿?，以食指再接觸檢查者的食指，上下臂均應在肩關節(jié)矢狀面上運動，避免內(nèi)收和外展，連續(xù)3次偏斜為異常。正常人無過指現(xiàn)象。前庭周圍性病變過指的特點是雙手同時偏向前庭功能較低側，方向與傾倒一致，與自發(fā)性眼震的方向相反。小腦病變過指的特點是患側單手向患側偏斜。,（二）誘發(fā)現(xiàn)象檢查 1、旋轉試驗 機理：使半規(guī)管的內(nèi)淋巴液發(fā)生流動以刺激壺腹峭誘發(fā)前庭反應，這是半規(guī)管功能檢查的基本原理。一般以誘發(fā)性眼震的特點作為判斷的標準。內(nèi)淋巴液流動與誘發(fā)性眼震之間的關系可根據(jù)以下定律來推知。 Flouren定律，眼震運動的平面與受刺激的半規(guī)管平面相同。因此，頭向前傾30時旋轉，為刺激外半規(guī)管，引起水平性眼震；頭向前傾120（或后仰60）時，刺激上半規(guī)管及后半規(guī)管，引起旋轉性眼震 Ewald第一定律外半規(guī)管壺腹嵴受到刺激時，如內(nèi)淋巴液從管部流向壺腹部，則產(chǎn)生較強刺激，離壺腹流向管部將產(chǎn)生較弱刺激。上半遠規(guī)管及后半規(guī)管受刺激時情況相反。強弱刺激引起反應的比例為2:1或3:2。 Ewald第二定律眼震快相向著受刺激較強側的半規(guī)管，而慢相則向著受刺激較弱側的半規(guī)管。,通常以檢查外半規(guī)管的旋轉試驗為例，雖然旋轉運動同時影響兩側的內(nèi)淋巴液，但兩側壺腹峭所受刺激并不相同。如頭部順時針旋轉，當旋轉停止時，半規(guī)管內(nèi)淋巴液因慣性關系繼續(xù)運動，右側半規(guī)管內(nèi)淋巴液的流動則向管部，即“離壺腹流動”，使壺腹峭終頂被沖擊偏向橢圓囊側。根據(jù)Ewald的“向壺腹流動的反應較強”定律，左側刺激反應較強，于是發(fā)生快相向左的眼震，肢體向右傾倒，亦即眼震方向與旋轉方向和肢偏方向相反。按Flouren定律則為水平性眼震（見下圖）。 方法：患者坐于旋轉椅上，頭固定于前傾30，使外半規(guī)管呈水平位置，以每2秒一圈的速度作向右（順時針）或向左（逆時針）方向旋轉10圈后突然停止，囑患者兩眼向前凝視，觀察眼震（見下圖）。在順時針方向旋轉后，發(fā)生向左的眼震，而逆時針旋轉后則為向右的眼震，兩次檢查至少間隔5分鐘。正常者眼震持續(xù)時間平均為30秒（1545秒），兩側相差不超過5秒。 由于上（后）半規(guī)管檢查后可引起嚴重反應，故臨床少用。,2、冷熱試驗（變溫試驗）：是通過溫度刺激半規(guī)管來誘發(fā)和觀察前庭反應的檢查方法。 機理：外耳道接受冷或熱刺激后，溫度的改變經(jīng)鼓膜、鼓室及骨壁影響到外半規(guī)管，內(nèi)淋巴液因熱脹冷縮而改變比重，造成內(nèi)淋巴液“熱升冷降”的對流現(xiàn)象，終頂隨之發(fā)生偏斜而刺激壺腹嵴發(fā)生眼震（見下圖）。,試驗結果（見下圖）： 正常反應：冷水和熱水試驗兩側外半規(guī)管，其每側的眼震持續(xù)時間相等（即左側值1+3=右側值2+4）。方向相同的眼震（如右耳熱水試驗與左耳冷水試驗均為向右的眼震），其持續(xù)時間相等（即右側值1+4=左側值2+3）。 正常眼震持續(xù)時間冷水試驗約2分鐘，熱水約1分40秒。 半規(guī)管輕癱：即一側冷、熱水兩種試驗的眼震持續(xù)時間之和低于另側，表示半規(guī)功能低下甚或消失。其相差值須20%以上（大于40秒）始有診斷價值。 優(yōu)勢偏向：為冷熱水試驗時眼震向某一方向時的時間增長，即為眼震優(yōu)勢偏向，表示橢圓囊病變（優(yōu)勢偏向多向?qū)龋┗蝻D葉病變（優(yōu)勢偏向多向患側）。其相差值須在20%以上（大于40秒）始有診斷價值。目前對優(yōu)勢偏向有不同看法，有些學者認為其無診斷價值。 聯(lián)合型：同時有優(yōu)勢偏向及半規(guī)管輕癱，常見于膜迷路積水、第顱神經(jīng)病變、前庭神經(jīng)炎等疾病?？赡転榘胍?guī)管與橢圓囊同時存在著病變。,3、瘺管試驗： 4、位置性眼震試驗：,（三）