課件：糖皮質(zhì)激素在神經(jīng)科臨床上的應(yīng)用.ppt

糖皮質(zhì)激素概述及其在神經(jīng)科臨床上的應(yīng)用,糖皮質(zhì)激素的分泌特點,正常人體每日皮質(zhì)醇的分泌量約20mg/天 糖皮質(zhì)激素的分泌具有晝夜節(jié)律，每日上午810時為分泌高峰，隨后逐漸下降，午夜12 時為低潮 糖皮質(zhì)激素的分泌受ACTH調(diào)節(jié),激素對人體代謝的影響,糖代謝 促進糖原異生，增加肝糖原和肌糖原 減慢葡萄糖分解為CO2的氧化過程 減少機體組織對葡萄糖的利用 蛋白質(zhì)代謝 增加多種組織蛋白質(zhì)代謝，造成負氮平衡 大劑量激素抑制蛋白質(zhì)合成 脂質(zhì)代謝 短期無明顯影響 大劑量長期使用可促使脂質(zhì)重新分布,激素對人體代謝的影響,核酸代謝 激素對各種代謝的影響均是通過影響敏感組織中的核酸代謝來實現(xiàn)的 水和電解質(zhì)代謝 保鈉排鉀，但作用較弱 增加腎小球濾過冷率和拮抗抗利尿激素的作用，減少腎小管對水的重吸收 腸中鈣吸收減少，尿中鈣丟失增加,激素對人體代謝的影響,繼發(fā)性代償性甲狀腺機能減退 骨基質(zhì)破壞以及礦物質(zhì)的可利用表面面積減少 成骨細胞活性受抑制以致骨合成減少 生長激素的合成減少,糖皮質(zhì)激素的抗炎作用,通過阻止毛細血管通透性的提高而阻斷炎癥反應(yīng)，導致水腫消退以及組織中各種活性物質(zhì)釋放減少 減少巨嗜細胞和粒細胞與受損毛細血管內(nèi)皮的粘連，因而抑制了誘導細胞分裂的趨化因子的產(chǎn)生 干擾抗原被巨嗜細胞的吞噬及其在細胞內(nèi)的轉(zhuǎn)化 通過脂皮質(zhì)蛋白并通過抑制磷脂酶A2的作用而阻斷花生四烯酸的產(chǎn)生，導致前列腺素和白三烯減少,糖皮質(zhì)激素的抗炎作用,阻斷受傷和炎癥組織所釋放的一種肽-緩激肽（強力血管擴張劑）的活化 對組織纖溶酶原激活物、膠原酶以及彈性蛋白酶有抑制作用，它們在結(jié)痂過程中起重要作用,糖皮質(zhì)激素的免疫抑制作用,誘導淋巴細胞DNA降解 對淋巴細胞物質(zhì)代謝的影響，抑制淋巴細胞中DNA、RNA和蛋白質(zhì)的生物合成 誘導淋巴細胞的凋亡 抑制核轉(zhuǎn)錄因子的活性,糖皮質(zhì)激素,常用激素的特性比較 激素 抗炎作用 相當劑量 潴水鈉 藥理半衰期 強的松 3.5 5 1 1236h 甲強龍 5 4 0 1236h 地塞米松 30 0.75 0 3654h,糖皮質(zhì)激素的抗休克作用,擴張痙攣收縮的血管和興奮心臟 抑制抗炎因子的產(chǎn)生，改善休克狀態(tài) 穩(wěn)定溶酶體膜，減少心肌抑制因子的形成 提高機體對細菌內(nèi)毒素的耐受力，對外毒素無防御作用,糖皮質(zhì)激素對血液系統(tǒng)的影響,淋巴細胞：20mg強的松可引起嚴重淋巴細胞減少，46小時后達到最大效應(yīng)，24小時后可逆轉(zhuǎn)。T細胞比B細胞反應(yīng)強，重要影響TH細胞而非NK細胞 單核細胞：與淋巴細胞相似，主要由細胞在體內(nèi)重新分配引起，此外，激素對單核細胞及其后代的功能有干擾作用，其吞噬和殺菌能力受限 嗜酸和嗜堿細胞：小劑量激素就可引起這兩種細胞計數(shù)大比例下降，其影響持續(xù)約72小時，但細胞活性基本不受影響,糖皮質(zhì)激素對血液系統(tǒng)的影響,中性粒細胞：誘發(fā)白細胞增多 骨髓儲備的釋放 中性粒細胞在血管中著邊的減少 向組織移動減少，移動減少并不一定影響粒細胞的功能,糖皮質(zhì)激素對中樞神經(jīng)系統(tǒng) 的影響,減少腦中氨基丁酸的濃度，提高中樞興奮性 降低大腦的電興奮閾值，促使癲癇發(fā)作 抑制體溫調(diào)定中樞對致熱源的反應(yīng),糖皮質(zhì)激素療法指南,少于10天的皮質(zhì)激素治療可以突然停止，或在3或4天過程中停止 如有可能，糖皮質(zhì)激素的處方應(yīng)開單一劑量并在上午8時用藥 長期激素治療病例需逐步停藥，每10天減少劑量的10 在長期治療中最好隔天給藥 隨訪體重、血壓、精神狀況、血鉀及葡萄糖水平 在長期治療中可以通過給予維生素D、鈣等防止骨質(zhì)疏松,糖皮質(zhì)激素在神經(jīng)科疾病中的應(yīng)用,重癥肌無力 多發(fā)性肌炎 Lambert-Eaton綜合征 多發(fā)性硬化 急性視神經(jīng)炎 格林巴利綜合征 CIDP Duchenne型肌營養(yǎng)不良癥 良性顱內(nèi)高壓 顳動脈炎,糖皮質(zhì)激素在神經(jīng)科疾病中的應(yīng)用,神經(jīng)系統(tǒng)血管炎 結(jié)節(jié)性多動脈炎 Wegners肉芽腫病 白塞氏病 無脈病 孤立性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎 CTD伴發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)血管炎,2019/8/26,17,可編輯,重癥肌無力,遞增法 20mgQd40mgQod60-80mgQod100mgQod 遞減法 甲強龍500-1000mgQd，iv或地塞米松10-20mgQd，iv強的松100mgQd100mgQod80mgQod 病情穩(wěn)定后 每月可減量20mg直到60mg qod，然后每月減去10mg直到20mg qod,再每隔3個月減去5mg 直到最小維持量10mg qod，若病情有反復，恢復劑量同前。減量時間超過1年,多發(fā)性肌炎,同重癥肌無力治療遞減法 甲強龍500-1000mgQd，iv或地塞米松10-20mgQd，iv強的松100mgQd100mgQod80mgQod 減量同重癥肌無力,Lambert-Eaton綜合征,同重癥肌無力治療遞增法 20mgQd40mgQod60-80mgQod,多發(fā)性硬化,英國及大部分歐洲建議方案 靜滴甲強龍1.0g/day x 3次或0.5g/day x 5次 口服強的松龍60mg/day ，3周內(nèi)逐步遞減， 方法：60mg,45mg,30mg,15mg,5mg,每個劑量5天,急性視神經(jīng)炎,同多發(fā)性硬化治療方案,格林巴利綜合征,使用與否爭議很大，國外多個多中心雙盲隨機臨床試驗均否認短期大劑量激素對本病有益 92年版已明確規(guī)定：不用糖皮質(zhì)激素！ 國內(nèi)一部分學者仍主張使用激素，但也都承認對病程的縮短幫助不大，僅能控制臨床癥狀 用法：甲強龍500mg ivgtt5d（或地塞米松10mg），減半量，再用5天，改為強的松30mg qd，每周減量，療程12月。,CIDP,激素曾被用作主要治療，但在某些病人中由于會產(chǎn)生依賴性，已退至二線治療，讓位于丙球和血漿置換等治療或作為輔助治療 常用方案同重癥肌無力治療遞減法 有的病人在治療12月內(nèi)可能無效，但繼續(xù)使用后可能會有效,Duchenne型肌營養(yǎng)不良癥,在羅徹斯特大學，給病人進行每天的強的松治療已經(jīng)維持十多年 目標劑量是0.75mg/kg/d，如果出現(xiàn)副作用，主要是體重增加，劑量則減少到0.5mg/kg/d甚至0.25mg/kg/d American Journal of Physical Medicine and Rehabilitation, 2000; 79(5):455-58） 曾發(fā)表題為“長期使用強的松對杜興型肌營養(yǎng)不良癥的保護作用”文章,良性顱內(nèi)高壓,強的松以40-60mg/天治療開始，然后緩慢減藥以致停藥 關(guān)于治療的持續(xù)時間和劑量，沒有一致意見，但根據(jù)經(jīng)驗，不推薦長期治療,顳動脈炎,常用強的松50-75mg/天治療，可在數(shù)天或數(shù)小時內(nèi)緩解頭痛和預防失明發(fā)作 癥狀控制后需在數(shù)月內(nèi)逐步遞減強的松以致停藥 隔天給予強的松的療法對于此癥常歸于失敗,神經(jīng)系統(tǒng)血管炎,同重癥肌無力治療遞減法 甲強龍500-1000mgQd，iv或地塞米松10-20mgQd，iv強的松100mgQd100mgQod80mgQod,糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng),長期大劑量應(yīng)用引起的反應(yīng) 繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能亢進 誘發(fā)或加重感染 消化系統(tǒng)并發(fā)癥 心血管系統(tǒng)并發(fā)癥 骨質(zhì)疏松 停藥反應(yīng) 醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全 反跳現(xiàn)象,糖皮質(zhì)激素的禁忌癥,當適應(yīng)癥和禁忌癥并存時應(yīng)全面分析，權(quán)衡利弊 禁忌癥： 嚴重精神病和癲癇 活動性消化性潰瘍 創(chuàng)傷修復期 腎上腺皮質(zhì)機能亢進 糖尿病、高血壓、孕婦 抗菌藥不能控制的感染,糖皮質(zhì)激素的注意事項,與強心甙和利尿藥合用注意補鉀 兒童和絕經(jīng)期婦女應(yīng)用糖皮質(zhì)激素易致骨質(zhì)疏松和自