課件：脊柱四肢肛門檢查.pptVIP

婁底市中心醫(yī)院 南華大學(xué)婁底臨床學(xué)院 莫崖冰,脊柱、四肢、肛門檢查,脊柱(Spine),脊柱是支持體重，保持正常的立位及坐位姿勢的重要支柱。脊柱的椎管可容納并保護(hù)脊髓。脊柱的病變主要表現(xiàn)為疼痛、姿勢或形態(tài)異常以及活動度受限等，檢查時應(yīng)注意其彎曲度、有無畸形、活動度是否受限、有無壓痛及叩擊痛。,脊柱彎曲度,(一) 生理彎曲度 立位：側(cè)面觀察四個彎曲，似“S” 生理彎曲。 背后觀察：無側(cè)彎。 方法：患者立位或坐位，檢查者用手指沿脊椎的棘突尖以適當(dāng)?shù)膲毫纳贤聞潐海瑒潐汉笃つw出現(xiàn)一條紅色充血線，以此線為標(biāo)準(zhǔn)，觀察脊柱有無側(cè)彎。正常人無側(cè)彎,脊柱彎曲度,(二) 病理性變形： 1. 脊柱后凸：脊柱過度后彎稱為脊柱后凸(kyphosis)，也稱為駝背(gibbus ) 脊柱后凸多發(fā)生于胸段脊柱。脊柱后凸時前胸凹陷，頭頸部前傾。,脊柱彎曲度,脊柱后凸常見原因 佝僂?。憾嘣谛夯騼和诎l(fā)病，坐位時胸段 呈明顯均勻性向后彎曲，仰臥位時彎曲可消失。,脊柱彎曲度,結(jié)核病：青少年發(fā)病多，常見部位為胸椎下段,由于椎體被破壞、壓縮，棘突明顯向后突出，形成特征性的成角畸形。常伴有全身其它臟器的結(jié)核病變?nèi)绶谓Y(jié)核、腸結(jié)核、淋巴結(jié)核。,脊柱彎曲度,強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS)：多見于青壯年男性，常發(fā)生在胸段上半部，脊柱胸段成弧形(或弓形)后凸，常有脊柱強(qiáng)直性固定，仰臥位時亦不能伸直。100%伴有骶髂關(guān)節(jié)炎。,脊柱彎曲度,脊柱退行性變或骨質(zhì)疏松:多見于老年人, 累及頸椎、胸椎及腰椎。 頸椎：X線有骨剌形成，可有頸椎病的表現(xiàn); 胸椎椎體被壓縮造成胸椎明顯后凸; 腰椎：椎間盤性，以至髓性、椎體性疼痛或神經(jīng)根壓迫癥狀。,脊柱彎曲度,其他：如外傷致脊椎骨折后造成脊柱后凸，可發(fā)生于任何年齡組，青少年胸段下部及腰椎呈均勻性后凸，見于發(fā)育期姿勢不良或脊椎骨軟骨炎。,脊柱彎曲度,2. 脊柱前凸：脊柱過度向前凸出性彎曲，稱為脊柱前凸(Lordosis)。多發(fā)生在腰椎部位，病人腹部明顯向前突出，臂部明顯向后突出，多由于晚期妊娠，大量腹水，腹腔巨大腫瘤，髖關(guān)節(jié)結(jié)核及先天性髖關(guān)節(jié)后脫位,脊柱彎曲度,3. 脊柱側(cè)凸：(Scoliosis )脊柱離開后正中線向左或右偏曲稱為脊柱側(cè)凸。 按部位分：胸段側(cè)凸 腰段側(cè)凸 胸、腰段聯(lián)合側(cè)凸 按性質(zhì)分：姿勢性側(cè)凸：Posture scoliosis 器質(zhì)性側(cè)凸：organic scdiosis,脊柱彎曲度,1.姿勢性側(cè)凸：姿勢性側(cè)凸(Posture scoliosis)時脊柱的彎曲度多不固定 ，改變體位可使側(cè)凸得以糾正。平臥向前彎腰時脊柱側(cè)凸可消失。 姿勢性側(cè)凸的原因：A. 兒童發(fā)育期坐立姿勢不端正。 B. 側(cè)下肢短于另一側(cè)。 C. 椎間盤突出癥。 D. 脊髓灰質(zhì)炎后遺癥。,脊柱彎曲度,2. 器質(zhì)性側(cè)凸：脊柱器質(zhì)性側(cè)凸(organic scoliosis)。 特點(diǎn)：改變體位不能使側(cè)彎得到糾正。 病因：佝僂病、慢性胸膜增厚，胸膜粘連， 肩部或胸廓的畸形。,脊柱活動度,(一) 正?；顒佣龋赫Ｈ思怪幸欢ɑ顒佣?，但各部位的活動范圍明顯不同，頸、腰椎活動范圍最大，胸椎段活動范圍較小。 前屈 后伸 左右側(cè)彎 旋轉(zhuǎn) 頸 45 45 各45 60 腰椎 45 35 各30 45,脊柱活動度,檢查方法: 檢查脊柱的活動度時應(yīng)讓病人做前屈、后伸、側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)等動作,觀察脊柱的活動情況及有無變形。如有外傷骨折或關(guān)節(jié)脫位時應(yīng)避免脊柱活動，以免損傷脊髓。,脊柱活動度,（二）活動受限 脊柱頸椎、腰椎段活動受限常見于： 1 頸部、腰部肌肉肌纖維炎及頸肌韌帶勞損。 2 頸椎、腰椎骨質(zhì)增生。 3 頸椎、腰椎骨質(zhì)破壞（結(jié)核或腫瘤浸潤）。 4 頸椎、腰椎外傷，骨折、或關(guān)節(jié)脫位。 5 腰椎間盤突出。,脊柱壓痛與叩擊痛,（一）壓痛（tenderness） 方法：患者端坐位，身體稍向前傾，檢查者以右手拇指從上而下逐個按壓脊椎棘突及椎旁肌肉，正常每個棘突及椎旁肌肉均無壓痛。 骨性標(biāo)志：第七頸椎棘突為骨性標(biāo)志。 脊柱壓痛(+): 提示脊椎結(jié)核、椎間盤、脊椎外傷或骨折。 椎旁肌肉壓痛(+): 腰肌纖維炎、腰肌勞損。,脊柱壓痛與叩擊痛,(二) 叩擊痛： 方法：1). 直接叩擊法：用手指或叩診錘直接叩擊各椎體的棘突(多用于胸、腰椎)； 2). 間接叩擊法：患者坐位，醫(yī)師將左手掌面置于病人頭頂部，右手半握拳以小魚際肌部位叩擊左手背，觀察病人有無疼痛。 叩擊痛(+):見于脊椎結(jié)核、脊椎骨折及椎間盤突出。叩擊痛的部位多示病變所在。,第二節(jié) 四肢與關(guān)節(jié),四肢(four Limbs )及關(guān)節(jié)(articulus)的檢查常運(yùn)用視診與觸診，兩者相互配合，觀察四肢及其關(guān)節(jié)的形態(tài)，肢體位置、活動度或運(yùn)動情況等。,一 四肢,(一) 形態(tài)異常 1. 匙狀甲 (koilongchia) 又稱反甲，特點(diǎn)為指甲中央凹陷，邊緣翹起，指甲變薄、表面粗糙、干脆有條紋。常為組織缺鐵或某些氨基酸紊亂所致的營養(yǎng)障礙。多見于缺鐵性貧血、高原疾病，偶見于甲癬及風(fēng)濕熱。,匙狀甲,一 四肢,2. 杵狀指(趾):手指或足趾末端增生、肥厚、呈杵狀膨大稱為杵狀指。其特點(diǎn)為末端指(趾)節(jié)明顯增寬增厚，指(趾)甲從根部到末端呈拱形隆起，使指(趾)端背面的皮膚與指(趾)甲所構(gòu)成的基底角等于或大于180 機(jī)理：肢體末端慢性缺氯，代謝障礙，中毒性損傷。,杵狀指,一 四肢,與杵狀指相關(guān)的疾病 1、 呼吸系統(tǒng) : 支氣管肺癌、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、膿胸。 2、 心血管系統(tǒng): 發(fā)紺性先天性心臟病、感染性心肌炎、亞急性感染性心內(nèi)膜炎。 3、 消化系統(tǒng): 吸收不良綜合癥，Crohn病，潰瘍性結(jié)腸炎、肝硬化。 4、 鎖骨下動脈瘤可引起同側(cè)的單側(cè)杵狀指。,一 四肢,3. 肢端肥大癥： 青春發(fā)育成熟之后(骨髓端已愈合)發(fā)生垂體前葉功能亢進(jìn)，如垂體前葉嗜酸細(xì)胞瘤或垂體前葉嗜酸細(xì)胞增生等使生長激素分泌增多，因骨骺已愈合、軀體不能變得異常高大，而造成骨末端及其韌帶等軟組織增生，肥大，使肢體末端異常粗大，稱為肢端肥大癥。,一 四肢,4. 足內(nèi)、外翻：正常人當(dāng)膝關(guān)節(jié)固定時，足掌可內(nèi)外翻達(dá)35。 若足掌部活動受限呈固定性內(nèi)翻、內(nèi)收畸形，稱為足內(nèi)翻。足掌部呈固定性外翻、外展，稱為足外翻。足外翻或內(nèi)翻畸形多見于先天性畸形及脊髓灰質(zhì)炎后遺癥。,膝內(nèi)翻與膝外翻,膝內(nèi)翻與脛骨內(nèi)翻,一 四肢,5. 骨折與關(guān)節(jié)脫位：骨折可使肢體縮短或變形，局部可有紅腫、壓痛。有時可觸到骨擦感或聽到骨擦音。關(guān)節(jié)脫位后可有肢體位置改變、關(guān)節(jié)活動受限，如伸屈、內(nèi)翻、外展或旋轉(zhuǎn)功能發(fā)生障礙。,一 四肢,6. 肌肉萎縮：某一肢體的部分或全部肌肉的體積縮小，松馳無力，為肌肉萎縮(muscle atrophy)現(xiàn)象。常見于脊髓灰質(zhì)炎后遺癥，偏癱，周圍神經(jīng)損傷.雙下肢部分或全部肌肉萎縮多為多發(fā)生神經(jīng)炎、多肌炎、橫貫性脊髓炎、外傷性截癱、進(jìn)行性肌萎縮。,肌肉萎縮,一 四肢,7. 下肢靜脈曲張：多見于小腿，主要是下肢的淺靜脈(大、小隱靜脈)血液回流受阻。 特點(diǎn)：靜脈如蚯蚓狀怒張、彎曲、久立者更明顯。嚴(yán)重者有小腿腫脹感，局部皮膚暗紫、色素沉著，甚者潰瘍經(jīng)久不愈。 常見：從事站立性工作或栓塞性靜脈炎。,2019/8/25,33,可編輯,靜脈曲張,一 四肢,8. 水腫：全身性水腫時雙側(cè)下肢水腫較上肢明顯，常為壓陷性水腫。 雙下肢非壓陷水腫：甲低。 單側(cè)肢體水腫多由于靜脈回流受阻：血栓性靜脈炎 淋巴液回流受阻：絲蟲病(非凹陷性水腫)或者象皮腫,雙下肢凹陷性水腫,單側(cè)肢體水腫,二 關(guān)節(jié),關(guān)節(jié)(articulation)是骨骼的間接連接。 關(guān)節(jié)的組成 關(guān)節(jié)面 關(guān)節(jié)軟骨 關(guān)節(jié)囊 關(guān)節(jié)腔少量滑液，利于兩骨骼間的活動及各種不同范圍的運(yùn)動功能。,二 關(guān)節(jié),關(guān)節(jié)有病變時：關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛，明顯腫大變形、功能障礙，觸之有波動感，提示關(guān)節(jié)腔積液。膝關(guān)節(jié)腔積液時浮髕試驗(yàn)陽性。,膝關(guān)節(jié)檢查浮髕試驗(yàn),檢查方法 患腿膝關(guān)節(jié)伸直，放松股四頭肌，檢查者一手?jǐn)D壓髕上囊，使關(guān)節(jié)液積聚于髕骨后方，另一手食指輕壓髕骨，如有浮動感覺，即能感到髕骨碰撞股骨髁的碰擊聲；松壓則髕骨又浮起，則為陽性。 陽性意義 浮髕試驗(yàn)確定膝關(guān)節(jié)損傷時是否出現(xiàn)關(guān)節(jié)積液。正常膝內(nèi)有液體約5ml，當(dāng)關(guān)節(jié)積液達(dá)到或超過50ml時，浮髕試驗(yàn)為陽性，提示關(guān)節(jié)內(nèi)有中等量積液。 如果積液量太大，會出現(xiàn)髕骨下沉，浮髕試驗(yàn)也是陽性。,膝關(guān)節(jié)檢查浮髕試驗(yàn),(一) 關(guān)節(jié)形態(tài)異常,腕關(guān)節(jié)形態(tài)異常 腱鞘滑膜炎：腕關(guān)節(jié)背面和掌面呈結(jié)節(jié)狀隆起、壓痛、見于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis ,RA）、關(guān)節(jié)結(jié)核。 腱鞘囊腫：腕關(guān)節(jié)背面或橫側(cè)，為圓形無痛性隆起，觸之堅(jiān)韌，推之可沿肌腱的垂直方向稍微移動。 腕關(guān)節(jié)僵硬：見于RA。,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,(一)關(guān)節(jié) 形態(tài)異常,2. 指關(guān)節(jié) 近端指間關(guān)節(jié)梭形腫脹：見于RA 爪形手：手指關(guān)節(jié)呈鳥爪樣變形，見于尺神經(jīng)損傷，進(jìn)行性肌萎縮。 遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)可捫及堅(jiān)硬增生結(jié)節(jié)(heberden結(jié)節(jié)),見于OA。,(一)關(guān)節(jié) 形態(tài)異常,3. 膝關(guān)節(jié)：紅、腫、熱、痛、功能障礙、積液征，見于RA 、OA、外傷和結(jié)核。 4. 拇趾、跖趾關(guān)節(jié)紅、腫、痛及痛風(fēng)石，見于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎（Gout），中年男性多見。,雙膝關(guān)節(jié)腫脹,左足痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎,雙手痛風(fēng)石,肛門直腸的檢查方法,體位：左側(cè)臥位、膝胸位、截石位、蹲 位、彎腰前俯位 直腸指檢 肛門鏡檢查 乙狀結(jié)腸鏡檢查 影像學(xué)檢查：X線、腔內(nèi)超聲、CT、MRI 直腸肛管功能檢查,直腸肛管檢查體位,膝胸位,左側(cè)臥位,彎腰位,直腸肛管檢查體位,蹲位,截石位,后時鐘定位法,肛周視診,視診的主要內(nèi)容 1.肛門周圍有無膿血、膿性分泌物。 2.肛門周圍粘膜有無蒼白、肥厚、上皮脫落現(xiàn)象此種情況多見于各種原因引起的肛門瘙癢。 3.有無充血、水腫，此多見于肛周膿腫。 4.有無瘺管口。 5.外痔。 6.皮疹 有些病可在肛門周圍發(fā)生皮疹，如尖銳濕疣、單純庖疹、性病性淋巴肉芽腫、硬下疳等。 7.直腸脫垂。 8.新生兒應(yīng)注意有無肛門閉鎖。,視診所見的幾種常見病變,1.肛裂(anal fissure)是肛管下段(齒狀線以下)深達(dá)皮膚全層的縱行及梭形裂口或感染性潰瘍?；颊咦杂X疼痛尤其排便時更明顯，常因懼痛而抑制便意，致使大便干燥，在排出的糞便周圍常附有少許鮮血。檢查時肛門有明顯觸壓痛。,肛裂,痔(hemorrhoid),2.痔(hemorrhoid)是直腸下端粘膜下或肛管邊緣皮下的內(nèi)痔靜脈叢或外痔靜脈叢擴(kuò)大和曲張所致的靜脈團(tuán)。多見于成年人，病人常有大便帶血、痔塊脫出、疼痛或瘙癢感。可分為內(nèi)痔、外痔和混合痔：,肛門閉鎖與狹窄,3.肛門閉鎖與狹窄 肛門閉鎖(proctatresia)與狹窄多見于新生兒先天性畸形，狹窄也可因感染、外傷或手術(shù)瘢痕收縮所致。,肛門外傷與感染,4.肛門外傷與感染 肛門若有創(chuàng)傷或搬痕，多見于外傷或手術(shù)后。肛門周圍有紅腫及壓痛，常為肛門周圍膿腫。,肛門直腸瘺,5.肛門直腸瘺 簡稱肛瘺(hedrosyrinx)，是直腸、肛管與肛門周圍皮膚相通的瘺管，多為肛管或直腸周圍膿腫與結(jié)核所致，不易愈合。檢查時可見肛門周圍皮膚有瘺管開口，在直腸或肛管內(nèi)可見瘺管的內(nèi)口或伴有硬結(jié)。,6.直腸脫垂 直腸脫垂(proctoptosis)又稱脫肛(hedrocele)。是指肛管、直腸甚至乙狀結(jié)腸下端的腸壁，部分或全層向外翻而脫出于肛門外。檢查時讓病人取蹲位，觀察肛門外有無突出物。讓病人屏氣做排便動作時在肛門外更易看到紫紅色球狀突出物，此即直腸部分脫垂(粘膜脫垂)；若突出物呈橢圓形塊狀物，表面有環(huán)形皺襞，即為直腸完全脫垂(直腸壁全層脫垂)。,觸診檢查,對肛門、直腸的觸診檢查通常稱為肛診或直腸指診。應(yīng)在視診之后進(jìn)行。此方法簡便易行，具有重要的診斷價值，不僅能診斷肛門、直腸的疾病，對盆腔的其他疾病，如闌尾炎、髂窩膿腫、前列腺與精囊病變、子宮及輸卵管的病變等，也是一項(xiàng)不可缺少的診斷方法。,直腸指檢方法,直腸指診應(yīng)注意以下內(nèi)容,1.肛門、括約肌的緊張度 肛門、括約肌過度緊張見于肛裂及感染，檢