課件：骨盆骨折護理查房.ppt

骨盆骨折護理查房,上虞區(qū)中醫(yī)院 ICU,骨盆骨折,骨盆骨折是一種嚴重外傷,多由直接暴力擠壓骨盆所致，多伴有合并癥和多發(fā)傷。最嚴重的是創(chuàng)傷性失血性休克及盆腔臟器合并傷，救治不當(dāng)有很高的死亡率。,一、相關(guān)知識,1、病因 多由交通事故、意外摔倒或高處墜落等。 年輕人骨盆骨折主要是由于交通事故和高處墜落引起。 老年人骨盆骨折最常見的原因是摔倒。,一、相關(guān)知識,2、病理生理 骨盆的血管及靜脈叢豐富，內(nèi)有重要臟器和血管，骨折常合并靜脈叢和動脈出血及盆腔內(nèi)臟器損傷并導(dǎo)致相應(yīng)的病理和生理變化。,一、相關(guān)知識,3、骨盆的結(jié)構(gòu) 骨盆是一個完整的閉合骨環(huán)，由骶、尾骨和兩側(cè)的髖骨組成，借助堅強有力的韌帶將其連結(jié)成為一個整體。髖骨包括髂骨、坐骨與恥骨，三塊骨融合處的外側(cè)即髖臼，髖臼與股骨頭構(gòu)成髖關(guān)節(jié)，與雙下肢相連。骶骨位于骨盆的后正中部，上三個骶椎兩側(cè)的耳狀關(guān)節(jié)面和兩側(cè)髖骨的耳狀關(guān)節(jié)面連接，構(gòu)成骶髂關(guān)節(jié)。骶髂關(guān)節(jié)屬真正的滑膜關(guān)節(jié)，但一般只能作上下的微動。,一、相關(guān)知識,3、骨盆的結(jié)構(gòu) 關(guān)節(jié)周圍主要的韌帶有骶髂前韌帶、骶髂后韌帶、骶髂間韌帶及骶結(jié)節(jié)韌帶等。兩側(cè)的恥骨體在骨盆前正中線連接，形成恥骨聯(lián)合，關(guān)節(jié)面覆以透明軟骨，其間的纖維軟骨盤具有真正的連接作用。關(guān)節(jié)周圍還有前、后、上、下四條韌帶以助恥骨體的連接。正常的恥骨聯(lián)合間距為0.10.6cm，平均0.5cm。骨盆骨主要由血運豐富的骨松質(zhì)構(gòu)成，骨折后斷端極易滲血，其出血量與骨折部位及嚴重程度成正相關(guān)。,一、相關(guān)知識,4、骨盆的生物力學(xué)特征 骨盆是軀干和下肢的橋梁，軀干重力是通過骨性骨盆結(jié)構(gòu)向下肢傳遞。骨盆呈環(huán)狀，其前半部（恥、坐骨支）稱為前環(huán)，后半部（骶骨、髂骨、髖臼和坐骨結(jié)節(jié)）稱為后環(huán)。骨盆負重時的支持作用在后環(huán)部，故后環(huán)骨折較前環(huán)骨折更為重要；但前環(huán)系骨盆結(jié)構(gòu)最薄弱處，故前環(huán)骨折較后環(huán)骨折為多。,一、相關(guān)知識,4、骨盆的生物力學(xué)特征 骨盆對盆腔內(nèi)臟器、神經(jīng)、血管等有重要的保護作用。當(dāng)骨折時，也容易損傷這些器官，盆腔內(nèi)臟器，雖男女不同，但其排列次序基本一致，由前至后為泌尿、生殖和消化三個系統(tǒng)的器官。位于前方的膀胱、尿道和位于后方的直腸極易損傷。盆腔內(nèi)有骶神經(jīng)叢，來源于第45腰神經(jīng)和第13骶神經(jīng)前支，位于骶骨的前外側(cè)，發(fā)出坐骨神經(jīng)、陰部神經(jīng)和臀上、下神經(jīng)。,一、相關(guān)知識,4、骨盆的生物力學(xué)特征 盆腔的血管主要是髂內(nèi)動脈，在骶髂關(guān)節(jié)前方由髂總動脈發(fā)出后，很快即分為前后支；后支主要供應(yīng)盆壁，也稱壁支，分有閉孔動脈、臀上、下動脈、陰部內(nèi)動脈；前支除供應(yīng)盆壁外，還供應(yīng)盆腔內(nèi)各臟器和外生殖器，也稱臟支，分有膀胱上、下動脈、直腸下動脈和子宮動脈。靜脈分為壁靜脈和臟靜脈，前者與同名動脈伴行，后者構(gòu)成靜脈叢，最后都注入髂內(nèi)靜脈。由于盆腔內(nèi)血管豐富，骨盆本身亦為血循豐富的松質(zhì)骨，因而骨盆骨折時，常常出血很嚴重。,二、骨盆骨折分型：,1、按骨盆骨折的部位分型 A、骨盆邊緣撕脫骨折 B、骶尾骨骨折 C、骨盆環(huán)單處骨折 D、骨盆環(huán)雙處骨折伴骨盆環(huán)變形,D、骨盆環(huán)雙處骨折伴骨盆環(huán)變形,二、骨盆骨折分型：,2、Tlle和AO分型，分類為3類: A :穩(wěn)定型,骨折輕度移位 B :旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定但垂直穩(wěn)定 C :不穩(wěn)定性骨折,骨盆在旋轉(zhuǎn)和垂直方向均不穩(wěn)定 骨盆骨折按骨盆環(huán)完整性受損的程度不同可分為四型： 型:無損于骨盆環(huán)完整性的骨折： 髂前上棘或下棘骨折、髂骨翼骨折、一側(cè)恥骨單枝骨折。 型:骨盆環(huán)一處斷裂的骨折:一側(cè)恥骨雙枝骨折.恥骨聯(lián)合分離、一側(cè)骶髂關(guān)節(jié)附近骨折脫位。 型:骨盆環(huán)兩處以上斷裂的骨折:恥骨聯(lián)合附近兩處骨折脫位以及骨盆環(huán)多處骨折。 型:髖臼骨折,包括髖關(guān)節(jié)中心性脫位. .型為穩(wěn)定性骨折 型為不穩(wěn)定性骨折,三、臨床表現(xiàn)：,1.癥狀:局部腫脹、壓痛、畸形、骨盆反?；顒?、會陰部瘀斑。肢體不對稱。嚴重時出現(xiàn)血壓下降或休克。 2.體格檢查：骨盆分離試驗和骨盆擠壓試驗 3.并發(fā)癥：腹膜后血腫。腹腔內(nèi)臟損傷。膀胱和后尿道損傷。直腸損傷及女性生殖道損傷。神經(jīng)損傷。如膀胱和尿道損傷可出現(xiàn)尿血；腹內(nèi)器官損傷可出現(xiàn)急腹癥狀和休克癥狀。直腸損傷少見。,四、處理原則及治療,1.非手術(shù)治療 （1）臥床休息：骨盆邊緣骨折、骶尾骨骨折應(yīng)根據(jù)損傷程度臥硬板床休息34周，以保持骨盆的穩(wěn)定。 （2）復(fù)位與固定：不穩(wěn)定性骨折可用骨盆兜懸吊牽引、髖人字石膏、骨牽引等方法達到復(fù)位與固定的目的。,2019/8/24,21,可編輯,四、處理原則及治療,四、處理原則及治療,2.手術(shù)治療 （1）骨外固定架固定術(shù)：適用于骨盆環(huán)雙處骨折病人。 （2）切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)：適用于骨盆環(huán)兩處以上骨折病人，以保持骨盆的穩(wěn)定。,四、處理原則及治療,2.手術(shù)治療,五、護理觀察,1、全身情況:神志、生命體征、尿量、皮膚黏膜貧血跡象、皮膚彈性等，必要時監(jiān)測中心靜脈壓以及血色素等 2、腹部情況 ：內(nèi)出血及麻痹性腸梗阻 3、排尿情況 ：尿色及有無排尿障礙 4、肛門情況:有無肛門疼痛、出血、有無觸痛 5、神經(jīng)損傷觀察 6、牽引治療期間須觀察牽引效果、病人體位、皮膚情況，預(yù)防牽引并發(fā)癥；長期臥床病人還應(yīng)加強基礎(chǔ)護理，警惕臥床并發(fā)癥,六、護理措施,1 預(yù)防休克 11 迅速建立靜脈通路 創(chuàng)傷性休克的首要任務(wù)是迅速補充有效循環(huán)血量，同時立即止血阻斷休克進展。建立兩條靜脈通路，多選擇上肢靜脈。1h內(nèi)輸入5葡萄糖鹽水15002000ml和低分子右旋糖酐500ml，根據(jù)病情輸入同型全血或血漿。 12 輸液速度 對失血性休克的患者，早期的擴容速度比擴容量更為重要。常在院前就給予足量的液體，因為等量的液體快速足量輸入量是使休克迅速糾正的唯一措施。 13 控制出血 盡快控制活動性出血，可根據(jù)病情采取不同的止血措施。如有活動性外出血，最有效的方法是指壓止血，加壓包扎為主，抬高傷肢，大血管出血用止血帶止血。對開放性傷口，則協(xié)助醫(yī)生給予處理同時根據(jù)醫(yī)囑，準確運用止血藥。嚴密觀察止血效果，如有再出血趨勢立即報告醫(yī)生進一步采取措施，必要時做好術(shù)前準備，進行手術(shù)止血。 嚴密觀察病情：出現(xiàn)下列情況，應(yīng)立即報告醫(yī)師處理。（1）傷員出現(xiàn)神志淡漠、面色蒼白、出冷汗、呼吸急促、四肢濕冷，脈洪大或微細、口渴不喜飲，血壓進行性下降，為骨盆內(nèi)出血所致的休克癥狀。（2）出現(xiàn)尿道口滴血，膀胱膨脹，排尿困難，會陰部血腫，尿液外滲等為尿道損傷癥狀。（3）出現(xiàn)下腹部腫脹、壓痛、腹肌緊張，排尿困難，導(dǎo)尿時未見尿液流出或僅有少量血液等為膀胱破裂癥狀。（4）下腹部疼痛，里急后重感，或有發(fā)熱，白細胞增高為直腸損傷癥狀。 （5）出現(xiàn)腹痛、腹脹、腹肌緊張、壓痛、腸蠕動減弱等腹膜刺激癥狀為腹膜后血腫。,護理措施,2 心理護理 傷員因突發(fā)致傷，由于創(chuàng)傷致軀體的強烈疼痛及功能障礙，造成患者極大的心理恐懼感，擔(dān)心生命危險及殘疾。應(yīng)積極消除傷員思想顧慮，鼓勵傷員積極配合治療，增強對醫(yī)務(wù)人員的信任感和住院治療的安全感，使其早日康復(fù)。 3 牽引外固定的護理 骨盆托帶懸吊牽引者，吊帶要保持平衡，以防壓瘡。吊帶要離床面約5cm，并要保證吊帶寬度、長度適宜。使用便器時，不要解掉吊帶，可用便器放于托帶與臀部中間，大小便污染時要及時更換。下肢牽引者，一般是雙下肢同時牽引，要置雙下肢外展位，不能僅牽患者一側(cè)，使骨盆傾斜，容易造成下肢內(nèi)收畸形，影響走路的功能。,護理措施,4 尿道損傷患者的護理 骨盆骨折并發(fā)尿道損傷，可分為：尿道不全撕裂和完全斷裂二種。對不完全撕裂用膀胱內(nèi)留置尿管2周，注意勿使尿管過早脫出。尿道斷裂分前尿道及后尿道斷裂。前尿道斷裂應(yīng)即時施行經(jīng)會陰尿道修補或斷端吻合術(shù)，留置導(dǎo)尿管23周。前尿道斷裂嚴重者，會陰或陰囊形成大血腫，可作膀胱造瘺術(shù)。后尿道斷裂，采用尿道會師復(fù)位術(shù)（而休克嚴重者忌用，只做高位膀胱造瘺術(shù)），留置導(dǎo)尿管，同時注意觀察引流尿液的性質(zhì)、尿量、顏色，導(dǎo)尿管每周更換1次，每日更換引流袋，每日用1：5000呋喃西林溶液500ml膀胱沖洗2次，始終保持尿道口清潔及尿管通暢，以免逆行感染。尿道損傷愈合后，積極訓(xùn)練患者自行排尿。,護理措施,5 皮膚護理 向患者講解皮膚護理的重要性，防止受壓部位發(fā)生褥瘡。應(yīng)建立皮膚翻身卡，每2h用50%紅花酒精按摩皮膚受壓處及骨隆突處，或用棉球、氣圈墊骨隆突處。保持床單位的清潔平整、無渣屑，大小便后要用溫水擦洗。教會患者及家屬增強預(yù)防知識。 6 保持大便通暢 骨盆骨折后的患者由于臥床和骨折內(nèi)出血血腫刺激后腹膜，致植物神經(jīng)功能紊亂而出現(xiàn)便秘、腹脹納呆，應(yīng)鼓勵傷員多喝開水，多食水果、蔬菜，保證足夠的粗纖維飲食，同時每天做腹部按摩。促進腸蠕動和腸內(nèi)容物移動，必要時給番瀉葉作茶飲或口服果導(dǎo)以通便。,護理措施,7 康復(fù)護理 功能鍛煉應(yīng)根據(jù)患者的總體情況由被動運動過渡到主動運動，范圍可由小到大、由淺到深、由單關(guān)節(jié)到多關(guān)節(jié)，由床上到床下，先易后難、循序漸進、逐步適應(yīng)。骨牽引患者也應(yīng)盡早開始局部按摩。功能鍛煉是改善局部血液循環(huán)、促進愈合、促進功能康復(fù)的重要措施。正確的功能鍛煉可矯正復(fù)位后的殘余畸形，所以應(yīng)耐心向患者講解其重要性，以調(diào)動患者的主觀能動作用，建立治療信心，在醫(yī)護人員的正確指導(dǎo)和幫助下進行合理有效的功能鍛煉，以早日康復(fù)。,病史介紹,患者倪鳳娟，108床，女性，52歲，小學(xué)文化 因“車禍致全身多處外傷疼痛5小時”擬“骨盆骨折”于2014年1月8日11：49收住ICU CT提示：左側(cè)頜面部、右側(cè)顳枕部頭皮軟組織腫脹；脾周少許積液，脾后緣挫傷可能；雙側(cè)恥骨體部、左側(cè)恥骨下支骨折；骶椎骨折，L4、5左側(cè)橫突骨折；右側(cè)脛骨外側(cè)平臺緣骨折，內(nèi)側(cè)平臺緣骨折考慮；左脛骨平臺粉碎性骨折，左腓骨小頭骨折，關(guān)節(jié)囊積液積血 血生化提示：谷丙轉(zhuǎn)氨酶200u/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶277u/L，鉀3.02mmol/L 骨科會診予雙下肢支具固定,病史介紹,入院時T36.9 P68次/分 R19次/分 BP120/65mmHg Spo2 100% 神清，急性痛苦貌，左額部見一5cm創(chuàng)口清創(chuàng)縫合，頸軟，胸廓無畸形，聽診雙肺呼吸音清，腹軟，左上腹輕壓痛，腸鳴音弱，自訴感下腹部脹，無腹痛，腰背壓痛，骨盆擠壓痛陽性，骨盆腹帶加壓包扎，雙側(cè)足趾活動可，足背動脈搏動存在，無麻木，雙上肢活動好，留置導(dǎo)尿尿色清。舌淡紅，苔白，脈弦。既往體健。 特級護理，重癥監(jiān)護，禁食，護胃抗炎止血營養(yǎng)制動等對癥處理 9日，查谷丙轉(zhuǎn)氨酶106u/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶63u/L，鉀3.86mmol/L 10日，查谷丙轉(zhuǎn)氨酶85u/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶43u/L 12日，查谷丙轉(zhuǎn)氨酶79u/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶55u/L，CT示脾周少許積液，脾后緣挫傷考慮，雙側(cè)恥骨骨折，骶椎骨折，L4、5左側(cè)橫突骨折 13日，肛門已排氣，進少量流質(zhì)，訴無腹痛腹脹，左頜面不挫傷愈合好，服軟，無壓痛，骨盆腹帶加壓包扎，骨盆擠壓痛陽性，雙下肢支具固定制動，雙側(cè)足趾活動良好，足背動脈搏動存在，無麻木。轉(zhuǎn)骨科治療。,護理問題,P1:疼痛 焦慮 P2:軀體移動障礙 P3:排尿和排便型態(tài)的異常 P4:營養(yǎng)失調(diào)，低于機體需要量 P5:知識缺乏 P6:有皮膚完整性受損的危險 P7:有組織灌注不足的危險,護理診斷,P1.疼痛 焦慮 1：合理應(yīng)用非藥物性止痛措施，分散注意力。 2：心理護理,尊重并接受病人對疼痛的反應(yīng)，建立良好的護患關(guān)系 3: 協(xié)助患者取舒適體位，減輕病人疼痛，為病人創(chuàng)造適宜的環(huán)境，避免過于噪雜或是寂靜。 4：患者心理壓力大，害怕自己不能恢復(fù)正常。護理人員應(yīng)關(guān)心體貼患者，多與之溝通，使其在短時間內(nèi)盡快接受護理指導(dǎo)，積極配合療。探視期間，與家屬溝通，共同做好患者的心理護理。,護理診斷,P2:軀體移動障礙 1:指導(dǎo)患者絕對臥床休息。協(xié)助病人洗漱、進食、排泄及個人衛(wèi)生活動等。 2:翻身或移動病人軀體時，動作穩(wěn)、準、輕，以免加重肢體損傷。 3:告訴病人疾病康復(fù)過程，使病人心中有數(shù)，增強自理信心，并逐漸增加自理能力。 4:指導(dǎo)并協(xié)助病人進行功能鍛煉。雙上肢的主動運動，雙足背伸跖屈，深呼吸，有效咳嗽，肢體肌的等長舒縮等,護理診斷,P3:排尿和排便型態(tài)的異常 1:觀察患者有無排尿困難，尿量及色澤，有無腹脹和便秘。 2:導(dǎo)尿護理，對于尿道損傷致排尿困難者予留置導(dǎo)尿，并加強尿道口及尿管的護理，保持尿道通暢，嚴格無菌操作，防止逆行感染。 3:鼓勵病人進食富含膳食纖維的食物、新鮮蔬菜和水果，多飲水，保持大便通暢 4:發(fā)生便秘者，遵醫(yī)囑用藥，開塞露肛塞，生大黃敷臍，腹部順時針按摩等,護理診斷,P4:營養(yǎng)失調(diào)，低于機體需要量 1:遵醫(yī)囑禁食，及時輸液輸血治療。 2:遵醫(yī)囑進食，早期給予低脂、高維生素、高鐵、含水分多、清淡、易消化的飲食。后期給予高蛋白、高維生素、高糖、高鎂的飲食，以利于骨折修復(fù)和機體消耗的補充。少量多餐，滿足機體的需要,護理診斷,P5.知識缺乏 1：向病人及家屬介紹疾病的相關(guān)知識，及術(shù)前后的注意事項。 2：經(jīng)常和患者交流，增加患者的知識。 3: 指導(dǎo)患者進行相應(yīng)的功能鍛煉。,護理診斷,P6:有皮膚完整性受損的危險 1:平臥位休息，每2小時翻身一次,避免局部長期受壓。 2:翻身避免托、拉、拽等動作，防止