課件：21肝硬化解析.ppt

復(fù)習(xí)舊課,1.消化性潰瘍病因是什么？ 2.消化性潰瘍好發(fā)部位是哪里？ 3.消化性潰瘍的臨床特點(diǎn)是什么？ 4.消化性潰瘍確診依據(jù)是什么？ 5.消化性潰瘍的治療。,消化性潰瘍主要指胃和十二指腸的慢性潰瘍,是胃酸胃蛋白酶消化所致，是粘膜侵襲因素和防御因素失衡的結(jié)果。 GU好發(fā)于胃小彎，DU好發(fā)于十二指腸球部。 臨床表現(xiàn)主要是慢性、周期性、節(jié)律性上腹疼痛。 胃鏡檢查是確診的依據(jù)。 Hp桿菌感染用三聯(lián)療法，無(wú)Hp桿菌感染用 抑酸劑、胃粘膜保護(hù)劑等治療。,重點(diǎn)內(nèi)容,病人，女，47歲。有慢性乙型肝炎病史20年，肝功能檢查：反復(fù)有異常。乏力、納差2個(gè)月，腹脹、少尿半月。 體檢：生命體征無(wú)異常。消瘦，神志清楚，肝病面容，鞏膜輕度黃染，肝掌（+），左側(cè)面部和頸部可見(jiàn)蜘蛛痣，腹部明顯膨隆，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張，移動(dòng)性濁音（+），雙下肢輕度水腫。,病例導(dǎo)入,病例導(dǎo)入,結(jié)合上述病例請(qǐng)思考該病人： 1、該病人診斷是什么？依據(jù)是什么？ 2、常見(jiàn)并發(fā)癥有哪些？ 3、如何治療？,肝硬化,肝硬化是一種由不同病因引起的慢性、進(jìn)行性、彌漫性肝病。是在肝細(xì)胞廣泛變性和壞死基礎(chǔ)上，肝臟纖維組織彌漫性增生，并形成再生結(jié)節(jié)和假小葉，導(dǎo)致肝小葉正常結(jié)構(gòu)和血管解剖的破壞。病變逐漸進(jìn)展，晚期出現(xiàn)肝功能損害、門靜脈高壓和多種并發(fā)癥，死亡率高。,（1）病毒性肝炎：乙肝是我國(guó)的主要病因 （2）慢性酒精中毒：國(guó)外的常見(jiàn)病因 （3）循環(huán)障礙：淤血性（心源性）肝硬化 （4）化學(xué)毒物或藥物：甲基多巴、四環(huán)素 （5）其他：如膽汁淤積可引起膽汁性肝硬化 血吸蟲(chóng)導(dǎo)致門脈性肝硬化,各種病因反復(fù)作用肝臟,肝細(xì)胞變性、壞死，纖維支架塌陷，結(jié)締組織增生,將肝小葉重新分割形成假小葉,再生結(jié)節(jié)形成,肝硬化,肝功能減退 門靜脈高壓,正常肝小葉,假小葉,肝硬化起病隱匿，發(fā)展緩慢，可潛伏35年甚至10年以上。 1代償期 癥狀較輕，以乏力、食欲減輕較為突出，可伴有上腹不適、惡心、厭油膩、腹脹及腹瀉等非特異性癥狀。 癥狀常因勞累或伴發(fā)病出現(xiàn)，休息或治療可緩解。,2失代償期主要表現(xiàn) （1）肝功能減退的表現(xiàn) （2）門靜脈高壓的臨床表現(xiàn),（1）肝功能減退的表現(xiàn) 1）全身表現(xiàn) 一般狀況與營(yíng)養(yǎng)狀況較差，消瘦乏力，精神不振，肝病面容，可有不規(guī)則發(fā)熱，水腫等。,肝病面容,（1）肝功能減退的表現(xiàn) 2）消化道癥狀 食欲減退是最常見(jiàn)的癥狀，半數(shù)輕度黃疸，少數(shù)有中、重度黃疸。,黃疸,（1）肝功能減退的表現(xiàn) 3）出血傾向和貧血 常有鼻腔、牙齦出血、皮膚紫癜和胃腸道出血傾向，女性病人常有月經(jīng)過(guò)多，與肝合成凝血因子減少、脾功能亢進(jìn)等有關(guān)。 營(yíng)養(yǎng)不良、腸道吸收障礙和脾功能亢進(jìn)等因素可引起不同程度的貧血。,肝硬化失代償期的皮膚紫癜,（1）肝功能減退的表現(xiàn) 4）內(nèi)分泌紊亂 由于肝功能減退，雌激素滅活作用減弱，使雌激素增多，雄激素和腎上腺糖皮質(zhì)激素減少，雌激素與雄激素比例失調(diào)。男性病人常有性功能減退和乳房發(fā)育等；女性病人可出現(xiàn)月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)及不孕等。 部分病人出現(xiàn)蜘蛛痣，主要分布在面部、頸部、上胸、肩背和上肢等上腔靜脈分布的區(qū)域；手掌大、小魚(yú)際和指端腹側(cè)皮膚發(fā)紅，稱為肝掌。肝功能減退時(shí)，肝對(duì)醛固酮和抗利尿激素的滅活作用減弱，可引起水鈉潴留而致尿量減少和水腫。,蜘蛛痣,肝掌,1）脾大 2）側(cè)支循環(huán)的建立和開(kāi)放：是門靜脈高壓特征表現(xiàn) 3）腹水：最突出的臨床表現(xiàn),（2）門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn),1）脾大 多為輕、中度增大，與長(zhǎng)期脾瘀血有關(guān)。晚期出現(xiàn)脾功能亢進(jìn)，導(dǎo)致白細(xì)胞、血小板和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)減少。,2019/8/22,27,可編輯,2）側(cè)支循環(huán)的建立和開(kāi)放 食管和胃底靜脈曲張：常因門靜脈壓力明顯增高、粗糙食物機(jī)械損傷或惡心、嘔吐、劇烈咳嗽等使腹內(nèi)壓突然升高，導(dǎo)致曲張的靜脈破裂出血。 腹壁靜脈曲張：在臍周和腹壁可見(jiàn)迂曲的靜脈。 痔靜脈擴(kuò)張：可擴(kuò)張形成痔核，破裂時(shí)引起便血。,門靜脈回流受阻時(shí)，側(cè)支循環(huán)血流方向示意圖,3）腹水 腹水是肝硬化失代償期最突出的臨床表現(xiàn)，失代償期病人75%以上有腹水。腹水時(shí)病人常有腹脹，尤以飯后明顯，大量腹水使腹部膨隆，呈蛙狀腹，膈顯著抬高，可出現(xiàn)呼吸困難和臍疝。 腹水形成是多種因素綜合作用的結(jié)果，主要與門靜脈高壓及清蛋白減少等因素有關(guān)。,腹水病人,（3）肝臟體征： 早期肝臟增大，表面尚平滑，質(zhì)地稍硬。 晚期縮小，表面可呈結(jié)節(jié)狀，質(zhì)地堅(jiān)硬；一般無(wú)壓痛，在肝細(xì)胞進(jìn)行性壞死或并發(fā)肝炎和肝周圍炎時(shí)可有壓痛與叩擊痛。,1血常規(guī) 代償期多正常，失代償期有輕重不等的貧血。合并感染時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)可升高，脾功能亢進(jìn)時(shí)白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)減少。 2肝功能檢查 代償期正常或輕度異常，失代償期轉(zhuǎn)氨酶常有輕、中度增高，清蛋白降低，球蛋白增高，清蛋白/球蛋白比率降低或倒置。凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)。,3腹水檢查 一般為漏出液，若并發(fā)自發(fā)性腹膜炎、結(jié)核性腹膜炎或癌變時(shí)腹水性質(zhì)發(fā)生相應(yīng)變化。 4影像學(xué)檢查 食管吞鋇X線檢查顯示食管靜脈曲張呈現(xiàn)蟲(chóng)蝕樣或蚯蚓狀充盈缺損，胃底靜脈曲張呈菊花樣充盈缺損。 超聲顯像、CT和MRI檢查可顯示肝、脾形態(tài)改變及腹水征象。,5.胃鏡和腹腔鏡檢查,6.肝穿刺活組織檢查,（1）上消化道出血 是本病最常見(jiàn)的并發(fā)癥。多突然發(fā)生嘔血、黑糞，可引起失血性休克或誘發(fā)肝性腦病，死亡率高。 （2）感染 由于抵抗力低下、門腔靜脈側(cè)支循環(huán)開(kāi)放等因素，易并發(fā)感染，如肺炎、大腸桿菌敗血癥、膽道感染及自發(fā)性腹膜炎等。,自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎,自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎指在腹腔內(nèi)無(wú)感染的情況下，腹腔積液自發(fā)性感染導(dǎo)致自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎和內(nèi)毒素血癥。住院的腹腔積液病人中發(fā)生率為10%30%，主要致病菌為革蘭陰性菌，常表現(xiàn)為短期內(nèi)腹腔積液迅速增加，伴腹痛、腹瀉、腹脹及發(fā)熱等，少數(shù)病人伴血壓下降、肝功能惡化或門體分流性腦病加重。體檢可發(fā)現(xiàn)輕重不等的全腹壓痛和腹膜刺激征。,（3）肝性腦病 是本病最嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是最常見(jiàn)的死亡原因。 （4）原發(fā)性肝癌 若肝臟進(jìn)行性增大、肝表面出現(xiàn)腫塊，持續(xù)性肝區(qū)疼痛、腹水增加且為血性及不明原因的發(fā)熱等，應(yīng)懷疑并發(fā)原發(fā)性肝癌。,（5）肝腎綜合征 肝硬化合并頑固性腹水時(shí)，病人可有自發(fā)性少尿或無(wú)尿、氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥和低尿鈉，但腎臟無(wú)明顯器質(zhì)性損害，故又稱功能性腎衰竭。 （6）電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 常見(jiàn)的有低鈉血癥，與長(zhǎng)期低鈉飲食、長(zhǎng)期利尿或大量放腹水有關(guān)；低鉀、低氯血癥與代謝性堿中毒，與攝入不足、嘔吐、腹瀉、利尿及繼發(fā)性醛固酮增多有關(guān)。,肝硬化治療應(yīng)采取綜合性措施。 首先針對(duì)病因治療，注意休息和飲食，使病情緩解，延長(zhǎng)代償期和保持勞動(dòng)力。 代償期病人可服用抗纖維化的藥物（如秋水仙堿）及中藥，忌用對(duì)肝臟有損害的藥物。 失代償期病人主要是對(duì)癥治療、改善肝功能和防治并發(fā)癥 有手術(shù)適應(yīng)證者慎重選擇時(shí)機(jī)進(jìn)行手術(shù)治療，肝移植手術(shù)是治療晚期肝硬化的新方法。,1疾病知識(shí)指導(dǎo) 采用適當(dāng)?shù)姆椒ê驼Z(yǔ)言介紹肝硬化的護(hù)理要點(diǎn)和自我護(hù)理方法，分析和消除不利于個(gè)人和家庭應(yīng)對(duì)的各種因素，樹(shù)立治療信心，保持愉快心情，把護(hù)理計(jì)劃落實(shí)到日常生活中。堅(jiān)持定期門診復(fù)查。 2用藥指導(dǎo) 指導(dǎo)病人嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥，未經(jīng)醫(yī)師同意，不可擅自用藥，以免服藥不當(dāng)而加重肝臟負(fù)擔(dān)和肝功能損害。應(yīng)向病人詳細(xì)介紹所用藥物的名稱、作用、劑量、給藥方法和注意事項(xiàng)，教會(huì)其觀察藥物療效和不良反應(yīng)。如服用利尿劑期間出現(xiàn)軟弱無(wú)力、心悸等癥狀時(shí)，提示低鈉、低鉀血癥，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。,3家庭指導(dǎo) 指導(dǎo)家屬理解和關(guān)心病人，給予精神支持和生活照顧。 學(xué)會(huì)識(shí)別并發(fā)癥的征兆，及早發(fā)現(xiàn)病情變化，如病人出現(xiàn)性格、行為改變等肝性腦病的前驅(qū)癥狀，或消化道出血等其他并發(fā)癥時(shí)，應(yīng)及時(shí)就診。,課堂小結(jié),肝硬化是肝臟彌漫性硬化 肝硬化失代償期以肝功能損害和門靜脈高壓為主要表現(xiàn) 肝功能損害主要表現(xiàn)為消化道、血液、內(nèi)分泌功能異常 門靜脈高壓導(dǎo)致脾大、腹水、三個(gè)側(cè)支循環(huán)開(kāi)放 治療主要是對(duì)癥處理,練習(xí)題,(5).在我國(guó)肝硬化的主要原因是： A酒精中毒 B中毒性肝炎 C病毒性肝炎 D營(yíng)養(yǎng)失調(diào) E慢性腸道感染 (6).肝硬化內(nèi)分泌失調(diào)引起的表現(xiàn)為： A營(yíng)養(yǎng)障礙 B出血 C皮膚色素沉著 D貧血 E腹瀉、舌炎 (31).門靜脈性肝硬化的最可靠診斷指標(biāo)是： A腹水 B脾腫大 C肝掌、蜘蛛痣 D白蛋白與球蛋白比值倒置 E肝穿刺活檢有假小葉形成,(5).C (6).D (27).C (31).E (32).B,(42).肝硬化最常見(jiàn)的并發(fā)癥是： A上消化道出血 B肝昏迷 C肝腎綜合征 D感染 E肝癌 (43).下列哪項(xiàng)不屬于門脈高壓的側(cè)支循環(huán)： A食管下端靜脈曲張 B臍周靜脈曲張 C腹壁靜脈曲張 D下肢靜脈曲張 E痔靜脈曲張 (46).肝硬化腹水患者的腹水性質(zhì)是： A滲出液 B漏出液 C血性液 D膿性液 E乳糜液 (54).肝病患者下列哪項(xiàng)對(duì)診斷肝硬化最具參考價(jià)值： A脾腫大 B蜘蛛痣與肝掌 C蛋白電泳球蛋白明顯 增高 D肝腫大且質(zhì)地堅(jiān)硬 EX線鋇餐顯示蟲(chóng)蝕樣或蚯蚓狀充盈缺損,(42).A (43).D (46).B (47).C (54).E,(56).肝硬化病人內(nèi)分泌紊亂的表現(xiàn)，以下哪項(xiàng)少見(jiàn)： A男性乳房發(fā)育 B肝掌、蜘蛛痣 C月經(jīng)失調(diào) D陽(yáng)控、性欲減退 E手足抽搐、周期麻痹 (57).肝硬化伴門脈高壓癥的臨床表現(xiàn)是： A黃疸，腹水，脾腫大 B腹水，脾腫大，腎功能衰竭 C黃疸，腹水，側(cè)支循環(huán)的 建立開(kāi)放 D腹水，脾腫大，側(cè)支循環(huán)的建立開(kāi)放 E腹水，上消化道出血，側(cè)支循環(huán)的建立開(kāi)放 (62).肝硬化患者內(nèi)分泌功能異常主要是： A雄激素增多 B雌激素增多 C腎上腺皮質(zhì)激素增多 D雌激素減少 E甲狀腺激素減少 (63).肝硬化病人頑固性腹水形成的主要原因是： A門脈高壓 B肝小葉內(nèi)血液受阻 C血漿白蛋白減少 D醛固酮及抗利尿激素分泌增多 E腎上管重吸收水和鈉增力,(56).E (57).D (62).B (63).A,(90).肝硬化失代償期最突出的臨床表現(xiàn)是 A消化道癥狀 B腹水 C出血傾向 D脾功能亢進(jìn) E電解質(zhì)紊亂 (92).為清除肝硬化病人腸道內(nèi)的積血，首選的灌腸液是 A溫開(kāi)水 B稀醋溶液 C生理鹽水 D碳酸氫鈉溶液 E肥皂水 (93).下列哪項(xiàng)不是肝功能減退的臨床表現(xiàn) A食欲減退 B出血傾向 C蜘蛛痣 D脾腫大 E腹上區(qū)飽脹不適 (94).對(duì)肝硬化的病人健康教育下列哪項(xiàng)不正確 A低鹽、高蛋白飲食 B可以飲啤酒 C避免刺激性食物 D血氨偏高限蛋白質(zhì) E高熱量、高維生素飲食 (95).肝硬化病人出現(xiàn)內(nèi)分泌紊亂癥狀，下列哪項(xiàng)不正確 A雌激素增多 B男性乳房發(fā)育 C腎上腺皮質(zhì)激素增多 D醛固酮增多 E抗利尿激素增多,(90).B (92).B (93).D (94).B