課件：小兒腹瀉陳吉慶資料.ppt

小兒腹瀉,江蘇省人民醫(yī)院兒科 陳吉慶,小兒腹瀉 infantile diarrhea,定義：小兒腹瀉是一組由多病原、多因素引起的以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c(diǎn)的兒科常見病。 多發(fā)年齡：6個月2歲。 重要性：是兒科4大疾病(肺炎、腹瀉、貧血、佝僂病)之一，是造成生長發(fā)育障礙、營養(yǎng)不良主要原因之一。,病因感染性、 非感染性。,感染因素： 1.腸道內(nèi)感染：病毒(輪狀病毒、腸道病毒) 、 細(xì)菌(大腸桿菌、空腸彎曲菌、沙門菌等) 、 真菌(白色念珠菌) 、寄生蟲( 鞭毛蟲、隱孢子蟲) 2.腸道外感染：上感、肺炎、中耳炎、傳染病。 3.抗生素誘發(fā)性腸炎：金葡菌、偽膜性、真菌性,易感因素： 1.消化系統(tǒng)發(fā)育不成 熟：消化酶少。 2.防御功能差：胃酸 與SIgA少，未建立 正常菌群。 3.人工喂養(yǎng)：易污染,非感染因素： 1.飲食因素：喂養(yǎng)不 當(dāng)，食物過敏，雙 糖酶缺乏。 2.氣候因素：受涼， 過熱消化液減少,正常菌群,雙 歧 桿 菌,大 腸 桿 菌,乳 酸 桿 菌,酵 母 菌,大 腸 桿 菌,空 腸 彎 曲 菌,腸 炎 沙 門 菌,難 辨 梭 桿 菌,腸道感染的致病菌,痢 疾 桿 菌,白 色 念 珠 菌,金 葡 菌,侵襲性腹瀉：結(jié)腸粘膜變性，表面由纖維蛋白與中性粒細(xì)胞組成假膜，粘膜下層中性粒細(xì)胞浸潤,左圖：電鏡下正常的腸粘膜微絨毛 右圖：輪狀病毒腸炎的微絨毛破壞,小兒腹瀉 病理生理,臨床表現(xiàn),腹瀉分期：急性腹瀉(2周)，遷延性腹瀉(2周2月)，慢性腹瀉(2月)。 急性腹瀉分型： 輕型 重型 病因 飲食因素,腸外感染 腸內(nèi)感染 起病 可急可緩 急性起病 腹瀉 10次/日 10次/日 脫水 多無 多有 中毒癥狀 無 多有,重型腹瀉表現(xiàn),1.胃腸道癥狀：腹瀉10次/d，嘔吐，食欲 2.水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂：脫水；代謝性酸中毒；低鉀血癥；低鈣與低鎂血癥。 3.全身中毒癥狀：發(fā)熱，煩躁或萎靡，嗜睡，嚴(yán)重者休克，昏迷。,常見類型腸炎的臨床特點(diǎn),下述腸炎均可有輕型或重型，臨床特點(diǎn)不包括病原學(xué)檢查。 1.輪狀病毒腸炎(秋季腹瀉)： 多發(fā)生于秋、冬季；624月嬰幼兒；起病急，常有發(fā)熱與上感癥狀；大便黃色稀水樣或蛋花湯樣，量多，無腥臭味；大便鏡檢僅少量白細(xì)胞；自限性疾病，病程38天。 2.致病性大腸桿菌腸炎：多發(fā)生于58月份；起病較緩，大便黃綠色粘液狀，有霉臭味；大便鏡檢有少量白細(xì)胞。,3.產(chǎn)毒性大腸桿菌腸炎：發(fā)生于夏季；起病較急，大便性狀與秋季腹瀉相似；大便鏡檢無白細(xì)胞。 4.侵襲性大腸桿菌腸炎：發(fā)生于夏季；起病急，大便為粘液狀膿血便，有腥臭味，量少；高熱，腹痛，里急后重，嘔吐；大便鏡檢白細(xì)胞多，有紅細(xì)胞與吞噬細(xì)胞。 5.出血性大腸桿菌腸炎：發(fā)生于夏季；大便開始為黃色稀水樣，后轉(zhuǎn)為血水便，有特殊臭味；大便鏡檢有大量紅細(xì)胞，常無白細(xì)胞；少數(shù)伴發(fā)溶血尿毒綜合征。,6.空腸彎曲菌腸炎：多見于夏季；6月2歲嬰幼兒多見；大便性狀、鏡檢與侵襲性大腸桿菌腸炎相似；腹痛劇烈；可并發(fā)敗血癥、肺炎、腦膜炎、心內(nèi)膜炎、心包炎。 7.耶爾森菌小腸結(jié)腸炎：多見于冬春季；大便性狀、鏡檢與侵襲性大腸桿菌腸炎相似； 可引起咽痛、頸淋巴結(jié)炎、腸系膜淋巴結(jié)炎，后者與闌尾炎相似。 8.鼠傷寒沙門菌小腸結(jié)腸炎：多見于夏季；新生兒至2歲多見；大便性狀、鏡檢與侵襲性大腸桿菌腸炎相似；病程遷延，可引起敗血癥、腦膜炎。,抗生素誘發(fā)的腸炎,長期用抗生素腸道菌群失調(diào)耐藥菌生長腸炎 1.金葡菌腸炎：發(fā)熱，嘔吐，水電解質(zhì)紊亂，休克；暗綠色粘液狀大便，少數(shù)為血便；大便鏡檢有大量白細(xì)胞及革蘭陽性球菌。 2.偽膜性小腸結(jié)腸炎(難辨梭狀芽胞桿菌腸炎) ： 黃綠色水樣便，有偽膜，少數(shù)帶血；腹痛、腹脹，嚴(yán)重者休克。 3.真菌性腸炎：2歲內(nèi)多見；病程遷延，常有鵝口瘡；大便黃稀泡沫、豆腐渣樣。,遷延性與慢性腹瀉,病因：感染、食物過敏、雙糖酶缺乏、重癥營養(yǎng)不良、免疫力低下、長期用抗生素致腸道菌群失調(diào)、先天畸形。 病因診斷：病史、全面體檢、輔助檢查(大便常規(guī)、培養(yǎng)，十二指腸液檢查，小腸粘膜活檢，纖維結(jié)腸鏡等) 。,診斷與鑒別診斷,季節(jié)+年齡+病史+表現(xiàn)+大便檢查,1.大便無或偶見少量白細(xì)胞： 生理性腹瀉； 有小腸消化功能障礙的各種腸道疾??； 病毒性、非侵襲性細(xì)菌、某些寄生蟲感染。 2.大便有較多的白細(xì)胞： 侵襲性細(xì)菌感染：痢疾桿菌、侵襲性大腸桿菌、空 腸彎曲菌、耶爾森菌、鼠傷寒桿菌、金葡菌； 壞死性腸炎； 阿米巴痢疾。,2019/8/20,21,可編輯,治 療,治療原則：調(diào)整飲食，預(yù)防和糾正脫水，合理用藥，加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥。 急性腹瀉的治療： 1.飲食療法：嚴(yán)重嘔吐者暫禁食，輪狀病毒腸炎暫停乳類，改豆?jié){、米湯或發(fā)酵奶。 2.糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡： ORS：用于防治輕、中度脫水。見后述。 靜脈補(bǔ)液：用于中、重度脫水、吐瀉嚴(yán)重或腹脹的患兒，見后述。,小兒液體平衡的特點(diǎn)和液體療法,小兒體液平衡的特點(diǎn)： 1.體液的總量分布：年齡越小，體液相對越多 2.體液中電解質(zhì)的組成成分：新生兒有特點(diǎn)。 3.水的代謝的特點(diǎn)： 水的需要量相對大，交換率高：年齡越小，需要量相對越大，不顯性失水（肺和皮膚）相對越多，越易發(fā)生脫水。 體液平衡調(diào)節(jié)功能不成熟：腎濃縮與稀釋、排酸與產(chǎn)氨功能不成熟,入水多易水腫、低鈉。易酸中毒. 4.脫水時補(bǔ)液：累積損失量；繼續(xù)損失量；生理需要量。,脫水表現(xiàn)：精神萎靡，眼眶凹陷,皮膚彈性 差，捏起后回縮時間延長。,液體療法常用溶液,張力：溶液中電解質(zhì)產(chǎn)生的 滲透壓。葡萄糖也產(chǎn)生滲透壓，但輸入體內(nèi)后被氧化，故不計入張力。 等張與正常血漿滲透壓相等。 低張低于正常血漿滲透壓。 高張高低于正常血漿滲透壓。 1.非電解質(zhì)溶液：5%或10%葡萄糖(GS)液。 2.電解質(zhì)溶液：0.9%氯化鈉(生理鹽水) ，5%碳酸氫鈉，11.2%乳酸鈉，10%氯化鉀。,口服補(bǔ)液鹽(ORS),配方：氯化鈉3.5g，碳酸氫鈉2.5g，枸櫞酸鉀1.5g，葡萄糖20g,加溫開水1000ml。 張力：2/3張(220mmol/L) 。 機(jī)制：小腸粘膜上皮細(xì)胞膜有Na-葡萄糖共同載體，按比例同時結(jié)合Na與葡萄糖而吸收。 作用：補(bǔ)充水、Na、Cl、K，糾酸。 用法：防治輕度脫水5080ml/kg；中度脫水80100ml/kg。12小時內(nèi)頻服，補(bǔ)充累積損失量。 注意：服時不再加糖，不宜煮沸加熱，新生兒及嚴(yán)重嘔吐、腹脹、心腎功能不全者不宜應(yīng)用。,ORS作用機(jī)制： Na-葡萄糖共同載體同時按比例吸收Na與葡萄糖,液體療法,靜脈補(bǔ)液原則： 鹽糖并舉，先濃后淡，先快后慢， 見尿補(bǔ)鉀，見驚補(bǔ)鈣，見酸補(bǔ)堿。 分為二個階段三個部分： 補(bǔ)充累積損失量為主的階段； 維持補(bǔ)液階段（補(bǔ)繼續(xù)損失量和生理需要量） 1.定量：第1天總量： 輕度脫水90120ml/kg 中度脫水120150ml/kg 重度脫水150180ml/kg。 先給1/22/3。,2.定性： 低滲性脫水多見于伴營養(yǎng)不良的腹瀉或遷延性、慢性腹瀉，補(bǔ)2/3張 。 等滲性脫水多見于3月齡、原健康小兒的急性腹瀉，補(bǔ)1/2張。 高滲性脫水多見于3月齡的腹瀉，或高熱不補(bǔ)水的肺炎，補(bǔ)1/3張。,3.定速： 累積損失量(約占總量的1/2) 在頭812小時內(nèi)補(bǔ)完，速度812ml/kg/h，余量在1216小時內(nèi)補(bǔ)完。 對伴休克的重度脫水按20ml/kg在0.51小時內(nèi)靜脈快速推注等滲含鈉液(2:1液或生理鹽水),4.糾正酸中毒：重度酸中毒另補(bǔ)碳酸氫鈉。 5.糾正低鉀、低鈣： 糾酸和輸入葡萄糖后鉀入細(xì)胞，易低鉀，見尿補(bǔ)鉀。 有低鈣癥狀者補(bǔ)鈣。補(bǔ)鈣后仍抽搐者應(yīng)考慮低鎂可能。 6.第2天及以后補(bǔ)液：補(bǔ)充繼續(xù)損失量與生理需要量。前者補(bǔ)1/21/3張，后者按6080 ml/kg/d，生理維持液(1:4液)加KCl。,腹瀉的藥物治療,1.控制感染： 病毒性腸炎：不用抗生素，可用微生態(tài)制劑、粘膜保護(hù)劑、抗病毒藥物。 細(xì)菌性腸炎：可用氨芐青或第3代頭孢菌素，6歲禁用氨基糖甙類藥與氟喹諾酮類?？筛鶕?jù)大便培養(yǎng)菌的藥敏試驗選用。金葡菌腸炎可用萬古霉素，偽膜性腸炎用甲硝唑。 真菌性腸炎：制霉菌素。 2.微生態(tài)療法：雙歧桿菌、乳酸桿菌等制劑(媽咪愛)。 3.粘膜保護(hù)劑：蒙脫石粉(思密達(dá))。,遷延性和慢性腹瀉的治療,1.病因治療：避免濫用抗生素。 2.防治脫水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂。 3.營養(yǎng)治療：繼續(xù)母乳喂養(yǎng)；人工喂養(yǎng)者調(diào)整飲食；雙糖酶缺乏者改豆?jié){；停用致過敏食物；要素飲食；靜脈營養(yǎng)