壓瘡預防新進展講義.ppt

壓瘡預防新進展,同濟醫(yī)院呼吸內科 黃菊九,皮膚護理是病人 基礎護理中一個 基本組成部分， 壓瘡一直是臨床 護理工作中較為 棘手的問題,目前臨床主要存在問題,護士教育不夠重視 對壓瘡評估不夠準確 在壓瘡預防和治療方 面還在使用一些過時 或不恰當?shù)姆椒ê褪侄?病人及家屬知識的缺乏,這本快速參考指南總結了關于壓瘡預防和治療的以循證為基礎的指導方針。它是歐洲壓瘡顧問小組（EPUAP）和美國壓瘡顧問小組（NPUAP）歷經4年共同努力的成果,國際NPUAP-EPUAP壓瘡定義,壓瘡是指皮膚或/和皮下組織的局部損傷，通常位于骨突出部位。這種損傷一般是由壓力或者壓力聯(lián)合剪切力引起的。一些相關的或不易區(qū)分的因素也與壓瘡有關，而這些因素的意義還有待進一步闡明,壓瘡的分級傳統(tǒng)分級方法,根據(jù)臨床表現(xiàn)，壓瘡可分為三期 ： I 紅斑期：身體局部長期受壓后，局部血液循環(huán)不良，受壓部位組織缺血、缺氧，小動脈反應性擴張，使局部呈充血狀，局部皮膚表現(xiàn)為紅斑以及輕度水腫。如果受壓情況繼續(xù)存在，皮膚呈現(xiàn)青紫色。 II 水皰期：毛細血管通透性增加，局部出現(xiàn)大小不一的水皰。真皮及皮下組織也進一步腫脹，皮膚發(fā)紅，充血，組織硬結更加明顯。,壓瘡的分級傳統(tǒng)分級方法,III 潰瘍期 淺度潰瘍期：潰瘍表淺，深度不超過皮膚全層。 臨床表現(xiàn)為潰瘍周緣不整齊，基底部蒼白（血液供應障礙），肉芽組織生長不良。還可發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面周緣有厚而堅硬的瘢痕組織形成。 深度潰瘍期：淺度潰瘍向深層次發(fā)展，累及筋膜、肌肉甚或骨骼。臨床表現(xiàn)為創(chuàng)面呈現(xiàn)黑色壞死狀；如并發(fā)有細菌感染，創(chuàng)面分泌物常有異味，呈膿性。,壓瘡的分級國際分級方法,National Pressure Ulcer Advisory Panel (1989)標準分級 Stage 1:皮膚完整,在受壓發(fā)紅區(qū)手指下壓,皮膚顏色沒有變白. Stage 2:皮膚損失表皮或真皮,成表淺性潰瘍.(水泡,擦傷等) Stage 3:傷口侵入皮下組織,但尚未侵犯肌膜.(火山狀傷口) Stage 4:傷口壞死至肌肉層,骨骼,肌腱等,美國補充的分期方法,可疑深部組織損傷期深度未知 由于壓力和/或剪切力造成皮下軟組織受損，在完整但退色的皮膚上出現(xiàn)局部紫色或黑 紫色，或形成充血性水皰。與鄰近組織相比，該區(qū)域的組織可先出現(xiàn)疼痛、硬腫、糜爛、松軟、較冷或較熱。深部組織損傷在膚色深的個體比較難診斷。此期也包括在黑色創(chuàng)面上形成的水皰，可能會發(fā)展為被一層薄的焦痂覆蓋；即便接受最佳治療，也可能會快速發(fā)展成為深層組織的破潰。,美國補充的分期方法,不可分期：皮膚全層或組織全層缺損深度未知 缺損涉及組織全層，但潰瘍的實際深度完全被創(chuàng)面的壞死組織（黃色、棕褐色、灰色、綠色或棕色）和/或焦痂（棕褐色、棕色或黑色）所掩蓋。無法確定其實際深度，除非徹底清除壞死組織和/或焦痂以暴露出創(chuàng)面底部。這種情況可能屬于III期或者IV期。足跟部固定的焦痂（干燥、附著緊密、完整且無紅腫或波動性）相當于“機體天然的（生物的）遮蓋物”，不應該被清除,風險評估-風險評估的政策,在所有衛(wèi)生保健機構建立風險評估政策。（證據(jù)強度= C） 教育醫(yī)護人員如何實現(xiàn)準確和可靠的風險評估。（證據(jù)強度= B） 記錄所有的風險評估。（證據(jù)強度= C） 風險評估的文件能夠確保多學科小組的溝通，并提供證據(jù)表明護理計劃是適當?shù)?，也可作為監(jiān)測患者康復進度的基準。,風險評估-風險評估的實施,使用結構化方法進行風險評估，以識別有發(fā)生壓瘡危險的高危人群。（證據(jù)強度= C） 結構化方法可能通過使用風險評估量表，并結合全面的皮膚評估和臨床診斷而實現(xiàn)。有證據(jù)表明，引入這些元素，并協(xié)同建立皮膚護理小組，教育項目以及護理協(xié)議，可以減少壓瘡的發(fā)生率。 使用結構化方法進行風險評估，其中包括的活動性和可移動性的評估。（證據(jù)強度= C） 臥床不起和/或坐輪椅的患者考慮處于發(fā)生壓瘡的危險中。,風險評估-風險評估的實施,使用結構化方法進行風險評估，其中包括對任何皮膚完整性的改變而進行的全面皮膚評估。（證據(jù)強度= C） 皮膚完整性改變的人考慮處于發(fā)生壓瘡的危險中。 皮膚狀況的改變可能包括皮膚干燥，紅斑，以及其他變化。不變白紅斑的存在增加了未來發(fā)生壓瘡的危險。 使用結構化方法進行風險評估，是通過對主要危險因素的理解而得出的臨床判斷提煉出來的。（證據(jù)強度= C）,營養(yǎng)指標：營養(yǎng)指標包括貧血，血紅蛋白和血清白蛋白水平，營養(yǎng)攝入量，和體重 影響灌注和氧合的因素：影響灌注的因素包括糖尿病，心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定/使用去甲腎上腺素，低血壓，踝肱指數(shù)，和用氧情況 皮膚的水分：皮膚干燥和過度潮濕都是的危險因素 高齡,風險評估的實施-考慮以下因素對患者發(fā)生壓瘡的危險的影響,風險評估的實施-考慮以下因素對患者發(fā)生壓瘡的危險的影響,摩擦和剪切力（Braden量表的附表） 感知覺（Braden量表的附表） 全身健康狀況 體溫,風險評估的實施,入院進行一次系統(tǒng)性風險評估，定期復評，同時根據(jù)患者狀況的需求經常評估。如果患者出現(xiàn)任何狀況的改變，都需重新評估（證據(jù)強度= C） 當確定患者有發(fā)生壓瘡的危險時，應制定和實施預防計劃。（證據(jù)強度= C） 在風險評估中識別危險因素，可指導制定一個個性化的護理計劃，以最大限度地減少這些變量的影響。,皮膚評估,確保完整的皮膚評估是風險評估的一部分，甄別政策在所有衛(wèi)生保健機構都是適合的。（證據(jù)強度= C） 教育專業(yè)人員如何進行全面的皮膚評估，包括識別變白反應，局部過熱，水腫，硬結（硬度）的技術。（證據(jù)強度= B） 這些額外的評估技術可用于護理所有類型的患者。但是，有證據(jù)表明，I期壓瘡在黑色素沉著的皮膚人群中是檢測不到的，因為紅腫區(qū)域不容易看到。 定期檢查皮膚紅腫的跡象，以識別壓瘡的危險。檢查的頻率可能在全身狀況任何一點有惡化時增加。（證據(jù)強度= B） 持續(xù)的皮膚評估對于檢測壓力損傷的早期跡象是必需的。,皮膚評估,皮膚檢查應包括對局部過熱，水腫，或硬結（硬度）的評估，特別是黑色素沉著的人群。（證據(jù)強度= C） 局部過熱，水腫，硬結，都被定為壓瘡發(fā)展的警惕跡象。由于它在黑色素沉著的皮膚上并不總是能看到發(fā)紅的跡象，在評估中應該考慮到這些額外的標志 要求患者識別任何不適或疼痛的區(qū)域，因為有可能是由于壓力的損傷。（證據(jù)強度= C） 大量研究發(fā)現(xiàn)，疼痛是壓瘡患者的一個主要因素。部分研究也提供了一些癥狀表明，局部疼痛是組織損壞的前兆,皮膚評估,觀察由醫(yī)療設備造成的壓力損傷的皮膚。（證據(jù)強度= C） 許多不同類型的醫(yī)療儀器都有造成壓力損傷的報道（如導管，吸氧管，通氣管道，半硬式頸椎項圈等）,鼻導管的護理,耳廓的護理,吸氧管的護理,深靜脈穿刺的護理,氣管切開的護理,氣管切開的護理,固定：注意膠布不用太長,每天用酒精消毒兩次，一般每周更換兩次，特殊情況隨時更換。,各種設備導管的放置,各種設備導管的放置,皮膚評估,記錄所有的皮膚評估，標記任何可能與壓力損傷有關的疼痛的細節(jié)。（證據(jù)強度= C） 準確的記錄對于監(jiān)測患者的進展是必不可少的，并可幫助專業(yè)人員之間的交流。,皮膚護理,只要有可能，不要將患者翻轉壓到先前受壓后仍發(fā)紅的身體表面。（證據(jù)強度= C） 發(fā)紅表示機體沒有從先前的受壓中恢復，需要暫緩休息，再接受反復受壓 預防壓瘡不要按摩（證據(jù)強度=B） 急性炎癥存在時按摩是禁忌的，因為有損傷血管或脆弱皮膚的可能性。按摩不能作為壓瘡預防的策略被推薦,皮膚護理,不要劇烈摩擦皮膚以免引起壓瘡的危險。（證據(jù)強度=C）當患者疼痛時，如果揉擦皮膚可能引起輕度的組織損傷或加重炎癥反應，尤其是年老脆弱的皮膚 使用皮膚柔軟劑讓干燥的皮膚保濕，以減少皮膚損傷的風險。（證據(jù)強度=B）干燥的皮膚是壓瘡發(fā)生的一個重要而客觀的危險因素 使用有隔離功能的產品來保護皮膚，防止皮膚暴露在過渡潮濕的環(huán)境中，以降低壓瘡發(fā)生的危險。（證據(jù)強度=C） 潮濕的存在會改變皮膚角質層的受力特性，同時也會影響溫度的改變,Braden評分表的應用,保護足跟 潮濕管理 營養(yǎng)管理 摩擦力和剪切力管理,更換體位預防壓瘡 -更換體位,所有的高危人群都應更換體位。 更換體位可以減少身體易受壓的部位承受壓力的時間和強度。（證據(jù)強度=A） 對骨隆突部位的短時間高壓力，和對骨隆突部位的長時間低壓力，所造成的損害是同樣的。為了減輕患者壓瘡進一步加重的風險，減少她/他受壓的時間和強度是非常重要的 更換體位的應用作為一項壓瘡的預防措施必須考慮到患者的狀況和支撐面。（證據(jù)強度= C）,更換體位預防壓瘡-更換體位的頻率,更換體位的頻率受到個體差異的影響（證據(jù)強度= C）和使用的支撐面的影響。（證據(jù)強度=A） 更換體位的頻率取決于患者的組織耐受程度，他/她的活動度和可動性水平，他/她的一般健康狀況，整體治療目標和患者的皮膚狀況評估。（證據(jù)強度= C） 評估患者的皮膚狀況和基本舒適度。如果患者對更換體位的措施沒有預期的反應，需重新考慮更換體位的頻率和方法。（證據(jù)強度=C） 更換體位的頻率受患者所用支撐面的影響。（證據(jù)強度=A） 患者如果在無壓力重分布功能的氣墊床上，應比在彈性泡沫床墊上更加頻繁地更換體位。更換體位的頻率應取決于支持面的壓力重新分配的性質,更換體位預防壓瘡-更換體位技術1,更換體位有助于保持患者的舒適，尊嚴和功能。（證據(jù)強度= C） 更換患者體位以達到緩解壓力或壓力重新分配的目的。（證據(jù)強度= C） 避免皮膚受到壓力和剪切力。（證據(jù)強度=C） 借助移動輔助器具以減低摩擦力和剪切力。當更換體位時，抬高而不是拖拽患者。（證據(jù)強度= C） 避免把患者直接置于醫(yī)療設備上，如鼻飼管或引流管。（證據(jù)強度= C）,更換體位預防壓瘡-更換體位技術2,避免患者已出現(xiàn)壓之不變白的紅斑的骨隆突處受壓。（證據(jù)強度= C） 更換體位應該是30度角傾斜的位置（交替著，右側，背部，左側），如果患者可以耐受或者她/他的醫(yī)療狀況允許的話，可以使用俯臥的姿勢。避免使用增加壓力的姿勢，比如90度側臥位或半臥位。（證據(jù)強度= C） 如果需要坐在床上，避免床頭升起和懶散的姿勢，以免把壓力和剪切力集中在骶骨和尾骨。（證據(jù)強度= C）,更換體位預防壓瘡-坐位患者的體位更換1,合理擺放患者體位，以維持他/她的全方位范圍的活動。（證據(jù)強度= C） 這可能是一個復雜的過程例如，在一個背部傾斜的扶手椅上，應用腳凳避免足跟垂下可能是一個可以重新分布壓力的合適安置，但腳凳可能妨礙患者上下扶手椅。 選擇一個患者易于接受的姿勢，將對暴露的皮膚和軟組織產生的壓力和剪切力最小化。（證據(jù)強度= C）,更換體位預防壓瘡-坐位患者的體位更換2,當雙足不能夠到地面時，把患者的雙足放在腳凳