老年顱腦損傷救治原則——第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院神經(jīng)外科王學(xué)廉.ppt

,第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 功能神經(jīng)外科王學(xué)廉,老年人顱腦外傷診治原則,顱腦創(chuàng)傷（ TRAUMATIC BRAIN INJURY TBI）,一、概念： 是指頭皮、顱骨、腦膜、腦等組織結(jié)構(gòu)受到外力作用所遭受的損傷； 二、特點： 發(fā)生率高，平時和戰(zhàn)時都很常見； 傷情重； 急救開顱手術(shù)多； 臨床醫(yī)療和護理任務(wù)繁重； 致殘率和死亡率高,顱腦創(chuàng)傷的概述,我國發(fā)病率超過150/10萬人口； 占全身部位損傷的 1020； 僅次于四肢傷 居第二位； 死亡率占2040 致死、致殘率均居首位； 其中sTBI約占顱腦外傷的20%； 死亡率30-50%,甚至更高；,顱腦創(chuàng)傷的原因,平時 車禍，50最常見的原因 爆炸、墜落、工礦等事故 各種銳器、鈍器對頭部的傷害 跌落傷老年及兒童多見 戰(zhàn)時 主要為火器傷、爆炸傷,顱腦創(chuàng)傷的機制,接觸力局部腦損傷 慣性力彌散性腦損傷,對沖傷示意圖,我們要注意什么,慣性力比接觸力損害大 后枕部損傷比前額損害大 臨床觀察要仔細,我們需要防止什么發(fā)生?,腦損傷,原發(fā)損傷與繼發(fā)損傷,顱腦創(chuàng)傷的分類,按解剖部位和層次分類：頭皮、顱骨、腦膜、腦 按是否與外界相通分類：閉合性和開放性腦膜 (3)按損傷的先后因果分類： 原發(fā)性（腦震蕩、腦挫裂傷、彌漫性軸突損傷） 繼發(fā)性（血腫、水腫） (4)按累及范圍分類：局灶性、彌漫性,按傷情輕重分類（國內(nèi)修訂）,輕型：（單純性腦震蕩伴有或無顱骨骨折） 1）昏迷0-30分鐘； 2）僅有輕度頭昏、頭痛等自覺癥狀； 3）神經(jīng)系統(tǒng)和腦脊液檢查無明顯改變； 中型：（輕度腦挫裂傷、有或無顱骨骨折及SAH，無腦受壓） 1）昏迷在12小時以內(nèi)； 2）有輕度神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征； 3）體溫、呼吸、脈搏、血壓有輕度改變；,按傷情輕重分類（國內(nèi)修訂）,重型：（指廣泛顱骨骨折、腦挫裂傷及腦干損傷或顱內(nèi)血腫） 1）深昏迷，昏迷在12小時以上，意識障礙逐漸加重或出現(xiàn)再昏迷； 2）有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征； 3）體溫、呼吸、脈搏、血壓有明顯改變； 特重型：（指重型中更急更重者） 1）腦原發(fā)傷重，傷后深昏迷，有去大腦強直或伴有其他部位的 臟器傷、休克等； 2）已有晚期腦疝，包括雙瞳散大，生命體征嚴(yán)重紊亂或呼吸已 近停止；,按昏迷程度分類,格拉斯哥（GCS）昏迷計分法 （ 3-15分） 睜眼反應(yīng) E 計分 言語反應(yīng) V 計分 運動反應(yīng) M 計分 自動睜眼 4 回答正確 5 按吩咐運動 6 呼吸睜眼 3 回答有錯 4 刺痛能定位 5 刺痛睜眼 2 語無倫次 3 刺痛時躲避 4 不睜眼 1 只能發(fā)音 2 刺痛時屈曲 3 不能言語 1 刺痛時過伸 2 肢體不動 1,輕型13-15分 中型 9-12分 重型 3-8分 特重 3-5分,中國社會老齡化發(fā)展進程,中國已進入老年社會（超過總?cè)丝跀?shù)的7） ； 中國是世界上惟一一個老年人口超過1億的國家，60歲以上人口1.4657億，已占總?cè)丝诘?3.26%，65歲以上人口占8.87%，而且每年還以3.2%的速度增長，平均每年增加596萬。 到2020年，老齡化水平為17.17%； 到2050年，老年人口總量將超過4億，老齡化水平達到30%；,老年人的生理特點,生理機能總體減退趨勢 體重下降； 新陳代謝減慢，能量消耗減少； 蛋白攝取、水鹽代謝差； 全身重要臟器疾患增多 心腦血管動脈硬化、高血壓； 糖尿病、高血脂； 骨質(zhì)疏松； 肝腎功能、消化道、呼吸道及泌尿系統(tǒng)等；,老年人顱腦創(chuàng)傷原因與發(fā)病率,跌傷、摔傷及交通事故； 8%-15%；患者需住院治療； 雖然輕傷占70%左右；但預(yù)后中度殘疾率23%，重度殘疾率接近10%； 75歲以上住院率、死亡率高，平均院內(nèi)死亡率12%；,臨床特點（一）,骨折發(fā)病率低 骨質(zhì)硬化； 一旦發(fā)生骨折，說明外力大，腦損傷嚴(yán)重； 部分老年女性有明顯骨質(zhì)疏松；,臨床特點（二）,腦損傷重意識障礙重、神經(jīng)功能損失明顯 腦萎縮重、神經(jīng)元30%； 合并動脈硬化、彈力差； 空間大，腦移位、旋轉(zhuǎn)運動幅度大； 剪力作用致腦干扭曲明顯； 腦組織柔性差、順應(yīng)性低，腦挫傷明顯； 反應(yīng)、自我保護能力較差，同樣的外傷后果嚴(yán)重； 代謝、應(yīng)激、修復(fù)能力差引起血管、淋巴管、肌肉、筋膜等組織硬化，脆弱，損傷后嚴(yán)重；,臨床特點（三）,顱內(nèi)血腫量大 腦萎縮 蛛網(wǎng)膜下腔擴大 易多發(fā)血腫； 著力點對側(cè)，雙側(cè)硬膜下或腦內(nèi)； 易發(fā)生遲發(fā)性出血；,臨床特點（四）,慢性硬膜下血腫發(fā)生率高 老年人發(fā)病率占80%； 老年人群發(fā)病率16.5/10萬人； 隱匿起病，緩慢進展，突然惡化； 輕微頭部外傷史； 早期癥狀不典型；,臨床特點（五）,隱性起病、誤診、誤治率高 常以性格、精神改變、記憶力減退等隱性癥狀起病，臨床不易發(fā)現(xiàn)； 對疼痛及其他感覺也較差，不能正確、及時的表達傷處感覺，易造成子女及醫(yī)生的誤判； 常合并行走不穩(wěn)、大小便障礙、癡呆、言語障礙等癥狀，臨床常與老年性癡呆、腦梗塞、精神病等疾病相混淆，易誤診；,臨床特點（六）,傷情恢復(fù)慢、并發(fā)癥多 全身總體代謝能力衰退； 機體功能減退、免疫力減低； 常伴有其他系統(tǒng)疾?。?容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥、合并癥、后遺癥； 心、肺、腎及消化道應(yīng)激性潰瘍等,意識變化的觀察,意識變化反映腦功能狀態(tài)及損傷程度 分類清醒、嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷 昏迷病人痛覺刺激、各種生理 反射、病理反射 格拉斯哥昏迷分級 意識級別加重常提示病情變化,瞳孔變化的觀察,正常2-5mm，光反射靈敏 左右相差0.5mm為不等大 5mm為散大、2mm為縮小 視神經(jīng)、動眼神經(jīng)、交感神經(jīng)及其核團相關(guān)，參與傳入及縮瞳、散瞳改變 直接對光反射、間接對光反射,瞳孔變化的觀察,瞳孔的觀察在顱腦損傷中具有重要意義，常與腦疝、顱內(nèi)高壓相關(guān)聯(lián)。但一定要與意識變化結(jié)合起來 傷后暫短雙側(cè)瞳孔散大或交替腦干功能紊亂或受損 傷后一側(cè)瞳孔散大、直接間接光反射均消失動眼神經(jīng)損傷 傷后一側(cè)瞳孔散大、直接光反射均消失、間接光反射存在視神經(jīng)損傷 傷后一側(cè)瞳孔縮小隨之進行性散大、直間接光反射均遲鈍、伴意識障礙進行性加重顱內(nèi)血腫、腦水腫、腦疝 橋腦損傷針尖樣瞳孔 雙側(cè)瞳孔散大、固定、光反射消失、昏迷加深瀕死征象,生命體征變化的觀察,體溫、脈搏、呼吸、血壓改變 常規(guī)1-2h，嚴(yán)重30，-1h或持續(xù)監(jiān)測 兩慢一高：脈搏慢而洪大、呼吸慢而深、血壓升高顱內(nèi)壓增高、繼發(fā)出血、水腫 脈搏細弱、呼吸快不規(guī)則、血壓下降失代償晚期、腦干功能衰竭 枕骨骨折注意呼吸，深而慢后顱凹血腫、腦疝 意識障礙輕也要警惕，密切觀察早期發(fā)現(xiàn),生命體征變化的觀察,一、血壓變化 收縮壓200mmHg以上或100mmHg以下； 舒張壓持續(xù)110mmHg以上； 二級證據(jù): 監(jiān)測血壓：收縮壓90mmHg必須避免; 三級證據(jù): 監(jiān)測血氧：PaO260mmHg 、SaO290%、 SjO250%必須避免;,生命體征變化的觀察,一、血壓變化 降壓需慎重，降壓不是目的； 血壓高不一定是壞事； CPP ：腦灌注壓 CPP = MAP ICP (10-15)mmHg 正常成人CPP ： 70 mm Hg (60-80 mm Hg ) 決定腦血流量!,生命體征變化的觀察,二、脈搏變化 40次/分以下或120次/分以上 注意血容量 、尿量變化 重視休克、其他臟器功能損傷 三、呼吸變化 不規(guī)則呼吸、呼吸過快、過慢、潮式呼吸 結(jié)合血氧、血氣，呼吸機使用,生命體征變化的觀察,四、體溫變化 35以下或39以上（亞低溫治療除外） 注意皮膚、粘膜變化： 顏色、發(fā)紺、水腫、干燥、冷汗、冰冷,生命體征變化的觀察,五、神經(jīng)系統(tǒng)異常 有無頭痛、惡心、嘔吐、頸項強直 眼部表現(xiàn)：瞳孔、對光反射、眼球運動異常 運動異常：麻痹或不全，種類、程度、部位 感覺異常：麻痹或過敏，種類、程度、部位 去腦強直、去皮層強直 反射異常、病理征 震顫、抽搐、癲癇 性格、精神異常,遵循顱腦創(chuàng)傷診斷基本原則； 重視詢問病史及查體； 重視重要臟器功能檢查與評定（特別是心肺功能）； 影像學(xué)檢查及實驗室輔助檢查； 重視營養(yǎng)、水、電解質(zhì)及酸堿平衡； 制定系統(tǒng)、綜合方案；,診斷要點,治療原則,把握重點 綜合分析顱腦傷情、結(jié)合全身狀況、貫徹?fù)p傷控制原則 照顧全面 治療腦損傷同時顧及全身重要臟器功能監(jiān)護與維持 早期預(yù)防干預(yù) 針對可能并發(fā)癥早期干預(yù),顱腦外傷分類處置原則,頭皮外傷 特點：易撕脫、血供豐富、易休克 原則：早期清創(chuàng)、縫和止血、防休克,顱腦外傷分類處置原則,顱骨骨折 按部位：顱蓋骨折、顱底骨折 按形態(tài)：線性、凹陷性、粉碎性骨折 按與外界是否相通：開放性、閉合性骨折,顱骨骨折 凹陷骨折及粉碎性骨折: 陷入顱腔的深度在1cm以上者 大面積的骨片陷入顱腔內(nèi)壓迫腦組織引起神經(jīng)功能障礙、癲癇者需手術(shù) 顱底骨折 常伴有腦脊液漏、遲發(fā)性的局部瘀血及相應(yīng)的顱神經(jīng)損傷癥狀。一般無特殊處理，持續(xù)4周以上需修補,顱腦外傷分類處置原則,顱腦外傷分類處置原則,顱內(nèi)血腫 幕上20-30ml、幕下10ml； 中線移位超過1cm； 腦干受壓、環(huán)池消失； 意識障礙進行性加重； 瞳孔變化、腦疝形成； 顱內(nèi)壓持續(xù)大于25mmHg； 出現(xiàn)以上癥狀需急診手術(shù),.,顱內(nèi)血腫病理變化過程,顱內(nèi)血腫,CSF循環(huán)障礙,腦血循環(huán)障礙,腦干受壓,腦干缺血壞死,腦缺氧,腦干衰竭 死亡,顱壓增高,腦移位,腦受壓,腦疝,腦水腫,開放性腦損傷,硬腦膜是保護腦組織的屏障，此層破裂與否是區(qū)別閉合性和開放性腦損傷的分界線； 頭皮裂傷，顱骨骨折，顱腔雖已開放，但硬膜完整，不能視為開放性腦損傷； 硬腦膜破裂，不論其大小，只要與外界相通均屬于開放性腦損傷； 顱底骨折伴CSF外漏，雖然頭皮完整，也屬于開放性腦損傷；,處理原則： 對開放性腦損傷（包括火器傷或非火傷）盡早進行一期徹底清創(chuàng)； 將開放性腦損傷變?yōu)殚]合性，縫合頭皮和硬膜，爭取傷口一期愈合。,開放性腦損傷,治療（一）,手術(shù)治療把握原則 清除血腫及減壓； 快速、縮短時間； 避免術(shù)中失血過多； 止血徹底、避免繼發(fā)血腫；,治療（二）,保持呼吸道通暢 咳嗽反射弱、肺順應(yīng)性及通氣功能差； 常出現(xiàn)咳嗽無力、排痰困難，引起肺部感染及腦缺氧； 加強呼吸道管理，保持呼吸道通暢； 翻身、叩背、吸痰、點藥、霧化 放置口咽導(dǎo)管、氣管插管； 昏迷病人及時氣管切開；,治療（三）,治療腦水腫 合理使用脫水劑； 小劑量、聯(lián)合應(yīng)用； 適量應(yīng)用白蛋白和血漿； 提升膠體滲透壓、改善營養(yǎng),治療（四）,配合神經(jīng)營養(yǎng)藥物 改善腦代謝、促進神經(jīng)功能恢復(fù)； 腦活素、神經(jīng)節(jié)苷脂、神經(jīng)生長因子、胞二磷膽堿、吡拉西坦等；,應(yīng)用鈣離子拮抗劑尼膜地平 改善腦部供血不足； 減輕鈣離子超載； 解除腦血管痙攣；,治療（五）,防治顱內(nèi)、外并發(fā)癥 防治腦灌注壓不足和繼發(fā)性腦梗塞 維持血壓、病情平穩(wěn)盡早應(yīng)用擴血管、活血及改善微循環(huán)藥物； 防治肺部并發(fā)癥保持呼吸道通暢，減少繼發(fā)性缺氧 肺水腫、ARDS、肺部感染等； 防治上消化道應(yīng)激性潰瘍、出血胃粘膜保護劑 sTBI發(fā)生率80%，早期出現(xiàn)呃逆等癥狀；,治療（六）,防治顱內(nèi)、外并發(fā)癥 防治急性腎衰竭 藥物應(yīng)用慎重、注意甘露醇劑量時間、重在預(yù)防； 加強血氣分析監(jiān)測 維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡； 預(yù)防多器官功能不全和衰竭 發(fā)生機率大，重在預(yù)防，盡早干預(yù)；,治療（六）,第二節(jié) 慢性硬膜下血腫,概念,外傷后3周以上出現(xiàn)癥狀；位于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間具有包膜的血腫；,示意圖,急性硬膜下血腫,急性硬膜下血腫,傷后三周以上出現(xiàn)臨床癥狀 占顱內(nèi)血腫10% 占硬膜下血腫25%左右 血腫溶解呈醬色液體狀 隱匿起病，有輕度外傷或無明顯外傷史 以老年人多見,特點,發(fā)病機制,輕微頭部外傷后致橋靜脈（或靜脈竇、蛛網(wǎng)膜顆粒等）斷裂，緩慢出血，經(jīng)較長時間形成血腫，23周形成血腫包膜，血腫被其包膜包裹。 包膜外層有新生的粗大毛細血管網(wǎng)，內(nèi)皮細胞間裂隙大，基膜不清，通透性異常，有血漿由管壁滲出或毛細血管斷裂出血到囊內(nèi)所致，血腫容積不斷增大而產(chǎn)生癥狀。,病 理,發(fā)病后2-3周形成褐黃色或灰色結(jié)締組織包膜，在顯微鏡下除了紅細胞外，可見到血小板、淋巴細胞、大量嗜酸細胞和吞噬細胞，有豐富的新生毛細血管，血漿不斷滲出，有時見到毛細血管斷裂出血。,病理生理,與腦萎縮、顱內(nèi)壓降低、靜脈張力增高及凝血機制異常有關(guān)； 包膜內(nèi)有大量細胞脫顆粒現(xiàn)象，顆?；|(zhì)內(nèi)含有纖溶酶原，激活纖溶酶，促進纖維蛋白溶解，抑制血小板聚集，誘發(fā)慢性出血； 受傷早期常伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血； 老年低蛋白可加重病情；,臨床表現(xiàn),慢性顱壓增高頭癰、惡心、嘔吐、視乳頭水腫等，常誤診為顱內(nèi)腫瘤； 精神癥狀記憶力和理解力減退，智力遲鈍、性格改變（抑郁或淡漠等）、精神失常； 神經(jīng)功能癥狀偏癱、失語、 偏感覺障礙，錐體束征陽性；,臨床表現(xiàn)分級,級：意識清楚，輕微頭痛，有或無神經(jīng)功能缺失； 級：定向力差或意識模糊，有輕偏癱等神經(jīng)功能缺失； 級：木僵，對痛刺激適當(dāng)反應(yīng)，有偏癱等嚴(yán)