高血壓四項的臨床意義.ppt

高血壓四項檢測注意事項與臨床意義分析 放免室/廖權(quán)利 2011.12,內(nèi)容提要,高血壓診斷標準與流行病學 高血壓的分類及主要病因 繼發(fā)性高血壓的主要檢查手段 高血壓四項的內(nèi)容及針對人群 高血壓四項檢測的注意事項（分析前、 分析中及分析后） 高血壓四項臨床意義分析 實例報告單解讀,高血壓診斷標準,收縮壓140mmHg 和/或舒張壓90mmHg 2003 年WHO/ISH 高血壓處理指南 高血壓患者血壓控制目標： 對于一般高血壓患者降壓目標應是140/90mmHg 以下; 對于合并糖尿病或腎病等高危病人，血壓應降至 130/80mmHg 以下。,流行病學,目前，我國每15 秒鐘就有一人死于心腦血管疾病，心腦血管疾病的總發(fā)病率和死亡率已接近發(fā)達國家的水平。2004 年衛(wèi)生部統(tǒng)計資料表明，我國城市人口心腦血管疾病死亡率為200/10 萬人，農(nóng)村為142/10 萬人，分別占死亡構(gòu)成的37%和28%；居死亡原因首位 高血壓是造成心腦血管疾病的主要原因之一,我國高血壓的地區(qū)、人群及時間分布,02年調(diào)查顯示，我國18歲以上成人高血壓患病率達到18%，全國患病人數(shù)約1.6億，男、女性高血壓患病率差別不大，青年期男性略高于女性，中年后女性稍高于男性，高血壓的知曉率、治療率、控制率僅30.2%、24.7%、6.1%。,血壓升高可導致,血壓升高是中國人群腦卒中發(fā)病的最重要危險因素 血壓升高是冠心病發(fā)病的獨立危險因素。血壓急劇升高可誘發(fā)急性心肌梗死。 高血壓是引起心力衰竭的主要病 因之一,高血壓患者的心血管風險分層,依據(jù)血壓水平和伴隨存在的危險因素對患者進行總體心血管風險分層,MS：代謝綜合征；OD：亞臨床器官損害,血壓調(diào)節(jié)機制：,長期精神不良刺激 （包括遺傳易感） 大腦皮層功能紊亂 垂體ATCH 血管舒縮中樞形成固定收縮興奮灶 腎上腺皮質(zhì)分泌 （鹽素保鈉排鉀） 交感、腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮 兒茶酚胺分泌增高 全身細小動脈痙攣、硬化 腎缺血 血壓升高 血容量 水鈉潴留 攝鈉過多及遺傳 腎素 血管緊張素II 醛固酮 鈉敏感,高血壓的分類,原發(fā)性高血壓： 以高血壓升高為主要臨床表現(xiàn)伴或不伴有多種心血管危險因素的綜合征。 原發(fā)性高血壓目前尚無可根治方法。 繼發(fā)性高血壓： 由某些確定的疾病或病因引起的血壓升高。 可通過手術(shù)得到根治或改善，因此，及早明確診 斷能明顯提高治愈率或阻止病情進展。,繼發(fā)性高血壓主要疾病和病因：,腎實質(zhì)性高血壓（最常見） 腎血管性高血壓 原發(fā)性醛固酮增多癥 嗜鉻細胞瘤 皮質(zhì)醇增多癥（Cushing綜合征） 主動脈縮窄,繼發(fā)性高血壓檢查手段,血漿腎素活性 血及尿醛固酮 血及尿兒茶酚胺，尿17羥皮質(zhì)類固醇 動脈造影 腎和腎上腺超聲 CT 或MRI,高血壓四項內(nèi)容及應用,腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)(RAAS)是調(diào)節(jié)血管功能，維持血壓的重要的內(nèi)分泌控制系統(tǒng)。它的生理作用很復雜，涉及的器官廣泛，幾乎全身各系統(tǒng)都有它作用的蹤跡。它是人體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定不可缺少的調(diào)控系統(tǒng)。 高血壓四項：腎素活性（PRA），醛固酮(ALD) 高血壓四項應用： 目前檢測血漿中腎素活性（PRA）和醛固酮（ALD）已成為原發(fā)性和繼發(fā)性高血壓分型診斷、治療及研究的重要指標。對一些有關(guān)腎臟疾病的診斷、治療以及發(fā)病機理的探討有著重要意義。,高血壓四項針對人群,(1)中、重度血壓升高的年輕患者； (2)癥狀、體征或者實驗室檢查有懷疑線索（如肢體脈動搏動不對稱性減弱或者缺失，腹部聽到粗糙的血管雜音，近期明顯怕熱/多汗/消瘦/血尿/明顯蛋白尿等）； (3)降壓藥聯(lián)合治療效果很差或者治療過程中血壓曾經(jīng)控制良好但近期內(nèi)又明顯升高； (4)急進性高血壓和惡性高血壓患者。,高血壓四項檢測的注意事項,一、分析前 EDTA-K2抗凝的血漿樣本，血清樣本不能檢測。 體位（需要申請單及報告單上注明）： * 基礎狀態(tài)（臥位）：受試者進普通飲食，采血前臥床過夜或臥位1.52h后再采血，以EDTA-K2抗凝； * 激發(fā)狀態(tài)（速尿+立位）：在基礎狀態(tài)下采血后，給受試者注射呋塞米（速尿），按0.7mg/kg體重比例，最大劑量不超過50mg，保持立位，活動2h（暫禁食、禁水），2h后采血，抗凝劑同臥位； 臥位時PRA值約是立位狀態(tài)時的50左右，而坐位狀態(tài)的PRA值約是立位的75左右。2h到高峰。ALD濃度在20-30min后才有延遲的升高，但其最高峰的面積和增加至最高所需的時間與PRA相似。,高血壓四項檢測的注意事項,患者準備： 鈉攝入量：患者應普鈉飲食三天后再進行檢測，鈉攝入量高會降低PRA和ALD的水平，而攝入量低則能使其提高。另外，患者應測定取血前24小時尿鈉含量，以供分析結(jié)果時參考； 藥物因素：1，避孕藥；2，利尿劑、血管擴張劑、鈣離子拮抗劑、a受體阻斷劑；3，受體阻斷劑、可樂寧、非甾體類抗炎藥 測定前患者應停用降壓藥3周以上；停用利尿劑4周以上；停用避孕藥6周以上；不宜停藥的患者慮改用對實驗影響較小的藥物；,高血壓四項檢測的注意事項,生物鐘節(jié)律：新生兒濃度最高，隨著年齡增加而不斷降低。月經(jīng)周期卵泡期降低，黃體期及妊娠時升高 樣本保存：樣本應盡快離心(不要低溫離心)，并將血漿于20 冷凍保存，測定前迅速解凍至室溫。但是，長期低溫保存的血漿標本的血管緊張素水平會升高，影響檢測結(jié)果。,二、分析中 1、反應溫度 2、酶反應時間 3、PH值（6.0） 4、質(zhì)控：由于常規(guī)質(zhì)控品不能監(jiān)控酶反應階段，故采用留樣核查進行質(zhì)量控制,高血壓四項檢測的注意事項,高血壓四項檢測的注意事項,三、分析后 臨床意義分析，詳見下一章節(jié),臨床意義分析,腎素活性、醛固酮對某些疾病的鑒別診斷,臨床意義分析,1、腎實質(zhì)性高血壓：存在腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活化 2、腎血管性高血壓： 存在腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活化 3、原發(fā)性醛固酮增多癥 （腎上腺皮質(zhì)） 4、嗜鉻細胞瘤 （腎上腺髓質(zhì)）,原發(fā)性醛固酮增多癥,原發(fā)性醛固酮增多癥（簡稱原醛癥）是1954年由Conn JW首次報道的一種以高血壓、低血鉀、低血漿腎素及高血漿醛固酮水平為主要特征的臨床綜合征，又稱Conn綜合征，它是一種繼發(fā)性高血壓，其發(fā)病年齡高峰為3050歲，女性病人多于男性。原醛癥是由于腎上腺皮質(zhì)腫瘤或增生，分泌過多的醛固酮所致，但以腺瘤為多見，故經(jīng)手術(shù)切除腎上腺腺瘤后，原醛癥可得到治愈，但是如不能早期診斷和及時治療，則長期高血壓可導致嚴重的心、腦、腎血管損害。,原發(fā)性醛固酮增多癥,近年研究認為原醛癥已成為繼發(fā)性高血壓中最常見的形式，以前報告原醛癥在高血壓人群中的患病率為0.5 2%，但隨著檢查診斷手段的改進和提高，診斷為原醛癥的病例數(shù)逐漸增多，如1994年Gordon等報告在199例正常血鉀的高血壓病人中，原醛癥病人占8.5%；而在美國Mayo門診，原醛癥病人的年患病率在過去五年內(nèi)已增加了十倍以上；其他學者報告原醛癥在高血壓病人中的患病率也高達14.4-16.6%。,原發(fā)性醛固酮增多癥,當血漿醛固酮水平及尿醛固酮排量明顯增加，同時血漿腎素活性及血管緊張素水平受到嚴重抑制時，有助于原醛癥的確診。使用以下三項指標同時監(jiān)測，不論有無低血鉀，其診斷符合率為94% 1、高醛固酮：醛固酮分泌增多，且不被高鈉負荷產(chǎn)生的高血容量所抑制； 2、低腎素：腎素分泌受抑制，且不因立位及低鈉刺激而增高； 3、正常皮質(zhì)醇：尿17羥皮質(zhì)類固醇或皮質(zhì)醇水平正常。,原發(fā)性醛固酮增多癥,血漿腎素活性(PRA)：低PRA水平且不因低鈉、脫水或站立體位等刺激而增高，為診斷原醛癥的標準之一，但有一定局限性，因約35%的原醛癥病人在上述刺激時PRA水平可升高, 而40%的原發(fā)性高血壓病人的PRA也可被抑制。 血漿醛固酮水平：原醛癥病人的血漿醛固酮水平升高，但部分原醛癥和原發(fā)性高血壓病人的血漿醛固酮濃度(PAC)有重疊。為了提高PAC和PRA測定的診斷符合率，目前大多數(shù)學者提出用PAC與PRA的比值(PAC/PRA)來鑒別原醛癥或原發(fā)性高血壓，如PAC(ng/dl) /PRA (ng/ ml/h) 25，高度提示原醛癥的可能，而PAC/PRA350，則可基本確診原醛癥。如果同時運用下述標準: PAC/PRA30, PAC20ng/dl, 其診斷原醛癥的靈敏性為90%，特異性為91% 。但是腺瘤也和正常人一樣，其醛固酮分泌可有波動，因此計算PAC/PRA比值時，最好用立位2h測定值，其診斷符合率較臥位值高。,原發(fā)性醛固酮增多癥,定位診斷 1、腎上腺CT掃描 2、腎上腺核磁共振顯象(MRI) 3、腎上腺靜脈血漿醛固酮水平測定 腎上腺腺瘤(APA)與增生(IHA)的鑒別 1）癥