上消化道大出血的急救.ppt

急性上消化道大出血的急救 蘇州市立醫(yī)院東區(qū) 毛果偉,【定義】急性上消化道出血系指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、膽道和胰管等病變引起的出血。根據(jù)出血的病因分為非靜脈曲張性出血和靜脈曲張性出血兩類。上消化道大出血一般指短期內(nèi)出血量在1000ml，占血容量的20。在所有引起急性上消化道出血的病因中，十二指腸潰瘍、胃潰瘍和食管靜脈曲張占前三位,文獻(xiàn)來源： R Jalan , P C Hayes UK guidelines on the management of variceal haemorrhage in cirrhotic patients Department of Internal Medicine, Royal Infirmary of Edinburgh, Lauriston Place, Edinburgh EH3 9YW, UK Gut 2000;46(Suppl 3):iii1-iii15 ( June ) Palmer KR. Non-variceal upper gastrointestinal hemorrage: guidelines. British Society of Gastroenterology Endoscopy Committee.Gut, 2002;51(suppl ) : iv1-iv6, 食管胃靜脈曲張出血的診治建議(草案) 中華內(nèi)科雜志編輯部 中華內(nèi)科雜志 CHINESE JOURNAL OF INTERNAL MEDICINE 2006 Vol.45 No.6, 急性非靜脈曲張性上消化道出血的診治指南(草案) 中華內(nèi)科雜志編輯部 中華內(nèi)科雜志 CHINESE JOURNAL OF INTERNAL MEDICINE 2005 Vol.44 No.1,急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南 中華內(nèi)科雜志編委會中華消化雜志編委會中華消化內(nèi)鏡雜志編委會（2009年 杭州） 肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識（2008，杭州） 中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會 中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會 中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)鏡學(xué)分會 急性上消化道急診診治專家共識 中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會 中國急救醫(yī)學(xué)2010年4月第30卷第4期,診 斷 思 路,是上消化道出血嗎?,出了多少血?,出血停止了嗎?,什么原因引起的出血? （是哪一類？哪一種?）,嚴(yán)重嗎？,有并發(fā)癥和基礎(chǔ)疾病嗎？,上消化道出血的確立是上消化道出血嗎?,典型臨床表現(xiàn)： 嘔血和黑糞或血便,以及失血性周圍循環(huán)衰竭,嘔血是指嘔吐鮮紅色血液。 嘔吐咖啡渣樣物質(zhì)是指嘔吐變性的黑色血液。 （排除消化道以外的病因:咯血、口鼻咽出血、 食物、飲料或藥物） 黑糞是指排出柏油樣大便（成形或不成形）。 便血是指經(jīng)直腸排出紅色血液，常是由于下消化道出血，但偶爾可因大量上消化道出血所致。 有嘔血和黑便的患者的出血一般重于單純黑便患者(C級),急性與慢性出血。 無癥狀或頭暈、乏力。OB（慢性出血）。 頭昏或循環(huán)衰竭，無嘔血，黑便。排除感染、過敏、心原性、神經(jīng)源休克；又排除其它內(nèi)出血的病因，應(yīng)考慮消化道出血，方法肛門指征。,嚴(yán)重程度和預(yù)后的評估,失血量、速度和有無循環(huán)衰竭 有無繼續(xù)出血的表現(xiàn) 病因 年齡 伴隨疾病 內(nèi)鏡表現(xiàn),出血嚴(yán)重程度的估計,出血量ml-10ml: 大便潛血陽性 出血量50ml-100ml: 肉眼黑便 出血量 400ml-500ml: 無明顯全身癥狀 出血量400ml-500ml:可有全身癥狀（頭昏、心悸、乏力） 出血量800-1000ml:周圍循環(huán)衰竭 （癥狀: 出冷汗，黑朦，昏厥，四肢厥冷、少尿體征： P or HR、Bp、 意識、四肢皮溫）,表1 因急性消化道出血入院患者的 Rockall再出血和死亡危險性評分系統(tǒng),總分8 高死亡率,判斷是否繼續(xù)出血 臨床上不能單憑血紅蛋白在下降或大便柏油樣來判斷出血是否繼續(xù)。 因?yàn)橐淮纬鲅?，血紅蛋白的下降有一定過程： 出血1000ml，柏油樣便可持續(xù)13天，大便匿血可達(dá)1周 出血2000ml，柏油樣便可持續(xù)45天，大便匿血達(dá)2周。,1反覆嘔血、黑糞次數(shù)及量增多，或排出暗紅以致鮮紅色血便。 2胃管抽出物有較多新鮮血。 3在24h內(nèi)經(jīng)積極輸液、輸血仍不能穩(wěn)定Bp和HR，一般狀況未見改善(自覺癥狀、精神等)；或經(jīng)過迅速輸液、輸血后，CVP仍在下降。 4Hb、RBC與HCT繼續(xù)下降，Ret持續(xù)增高。 5腸鳴音活躍。該指征僅作參考，因腸道內(nèi)有積血時腸鳴音亦可活躍。,繼續(xù)出血的表現(xiàn),出血已減少、減慢甚至停止的表現(xiàn)： 如果病人自覺癥狀好轉(zhuǎn) 能安穩(wěn)入睡而無冷汗及煩躁不安 脈搏及血壓恢復(fù)正常并穩(wěn)定不再下降,病因診斷的方法： 1.內(nèi)鏡 2.血管造影 3.核素掃描（99锝 ECT掃描） 4.GI與全消化道鋇透 5.吞線試驗(yàn),內(nèi)鏡檢查意義和時機(jī),診斷作用：9095病因，再出血的判斷 治療： 對于出血量相對小的患者最理想的是在入院后次晨 對于持續(xù)大出血患者是急診性 急診內(nèi)鏡患者需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)支持，重度出血患者在內(nèi)鏡檢查時應(yīng)放置氣管內(nèi)插管以防發(fā)生吸入性肺炎。,2,表2 出血性消化性潰瘍的Forrest 內(nèi)鏡分級 Forrest 分級潰瘍病變 再出血概率(%) a 噴射樣出血 55 b 活動性滲血 55 a 血管顯露 43 b 附著血凝塊 22 c 黑色基底 10 基底潔凈 5,Dieulafoys Lesion Forrest Ia,2,恒徑動脈 先天性發(fā)育異常孤立性數(shù)毫米至10毫米，圓形或橢圓形糜爛或淺表潰瘍，中央可見小動脈搏動性噴血，粘膜上顯露一條血管附有凝血塊，周圍未見潰瘍。近期出血則可見病灶基底呈棕褐色血栓或血痂或見到隆起小動脈，或息肉狀隆起，表面糜爛、噴血。內(nèi)鏡下表現(xiàn)間接證據(jù)：血痂附著于粘膜表面，周邊滲血，或胃腔、十二指腸球部充滿新鮮血，波動感與脈搏一致。,內(nèi)鏡檢查后的處理 上消化道大出血患者在內(nèi)鏡檢查后必須密切監(jiān)護(hù)和連續(xù)觀察血壓、脈搏和尿量。識別再出血和繼續(xù)出血是重要的。內(nèi)鏡檢查不管是否同時進(jìn)行內(nèi)鏡治療在4-6小時后血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者可以飲水和進(jìn)食清淡食物，無數(shù)據(jù)支持這些患者需要延長禁食時間。 有以下情況者需要考慮重復(fù)內(nèi)鏡檢查： (1)有活動性再出血的臨床證據(jù)，表現(xiàn)為有新鮮的黑便或嘔血、血壓下降、脈率上升或中心靜脈壓下降。在一些患者中，大量再出血是不作重復(fù)內(nèi)鏡檢查而予手術(shù)治療指證，但在多數(shù)患者重復(fù)內(nèi)鏡檢查以證實(shí)再出血是明智的(C級)。 (2)考慮最佳的初始內(nèi)鏡治療?；顒有猿鲅颊咦鳒?zhǔn)確注射和熱治療有時十分困難，只能作次最佳治療。這組患者值得考慮在12-24小時后重復(fù)治療(C級)。目前，不建議所有患者在初次內(nèi)鏡治療后常規(guī)進(jìn)行內(nèi)鏡檢查。,病因 （1）炎癥潰瘍性疾患：急性糜爛性出血性食管炎或胃炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍及應(yīng)激性潰瘍。 （2）機(jī)械性疾患：食管裂孔疝、食管賁門粘膜撕裂綜合征（Mallory-Weiss)及膽管出血。 。,（3）血管性疾患：食管胃底靜脈曲張、腸系膜血管栓塞、血管瘤、遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥及 Dieulafoy病。 （4）新生物：息肉、平滑肌瘤、間質(zhì)瘤、惡性淋巴瘤及癌腫等。 （5）全身性疾患：血液病、尿毒癥及膠原性疾患,常見病因（英國）,消化性潰瘍 (十二指腸和胃) 33-51% 胃或十二指腸糜爛 8-15% 食管炎 5-15% 食管和胃靜脈曲張(EGVB) 5-10%？ Mallory-Weiss 綜合征 5-15%？ 上消化道惡性腫瘤 1 血管畸形 25% 不明原因的消化道出血(obscure gastrointestine bleeding, OGIB) 5,（一）消化性潰瘍病 出血是潰瘍病的常見并發(fā)癥。據(jù)國內(nèi)、外報道，潰瘍病出血約占上消化道出血病例的50%，其中尤以十二指腸球部潰瘍居多。 致命性出血多屬十二指腸球部后壁或胃小彎穿透潰瘍腐蝕粘膜下小動脈或靜脈所致。 部分病例可有典型的周期性、節(jié)律性上腹疼痛，出血前數(shù)日疼痛加劇，出血后疼痛減輕或緩解。這些癥狀，對潰瘍病的診斷很有幫助。但有30%潰瘍病合并出血的病例并無上述臨床癥狀。,2,2,2,2,止血夾的應(yīng)用 This duodenal ulcer at the left edge of the figure, shows an oozing, active bleeding. According to the Forrest classification of gastrointestinal hemorrhage of the upper GI- tract, this bleeding is graded as Forrest Ib. The visible vessel is treated by primary application of a hemoclip. At the 3 week follow- up (fig )the Clip is still in the original position. The ulcer shows a progressive healing.,dieu-la-foy 潰瘍 This massive vessel with active bleeding was diagnosed in a 58 year- old patient, who presented with tary stools. The first picture shows the lesion after injection of fibrin glue. The right picture shows additionally applied hemoclips. Bleeding stopped at the end of the procedure, but reccurred twice before the patient had to be treated surgically. In dieu-la-foy ulcers an arterial vessel of abnormal size reaches the mucosa causing a tiny ulzeration by permanent compression of the mucosal layer.,（二）食管、胃底靜脈曲張破裂 據(jù)北京地區(qū)5191例成人上消化道出血病例統(tǒng)計，食管、胃底靜脈曲張破裂出血占25%。絕大部分病例是由于肝硬化、門脈高壓所致。臨床上往往出血量大，嘔出鮮血伴血塊，病情兇險，病死率高。 如若體檢發(fā)現(xiàn)有黃疸、肝掌、蜘蛛痣、脾大、腹壁靜脈怒張、腹水等體征，診斷肝硬化不難。但確定出血原因并非容易。一方面大出血后，原先腫大的脾臟可以縮小，甚至捫不到，造成診斷困難； 另一方面肝硬化并發(fā)出血并不完全是由于食管、胃底靜脈曲張破裂，有1/3病例合并潰瘍病或糜爛性胃炎出血。肝硬化合并潰瘍病的發(fā)生率頗高。,表3 曲張靜脈嚴(yán)重度的分級,級別 曲張靜脈 1級 曲張靜脈在氣體吹脹食管時扁癟 3mm 2級 1級和3級之間的曲張靜脈 3-6mm 3級 曲張靜脈大至足以堵塞食管腔 6mm 紅色癥 櫻桃紅 斑點(diǎn),2,Esophageal varices grade II (right) und grade III (left). Cherry red spots are signs of imminent hemorrhage (right). They correspond to areas of especially thin and altered variceal wall.,組織膠 With the inverted gastroscope a spurting hemorrhage from a fundal varice is discerbnable. Hemostasis is achieved with several low volume injections of Histoacryl - glue. The right picture shows the therapeutic success.,（三）急性胃粘膜損害 包括急性應(yīng)激性潰瘍病和急性糜爛性胃炎兩種疾病。而兩者主要區(qū)別在于病理學(xué)，病變累及的深度不同。自從開展胃鏡檢查，使急性胃粘膜損害的發(fā)現(xiàn)占上消化道出血病例的15%30%。 1急性應(yīng)激性潰瘍 這是指在應(yīng)激狀態(tài)下，胃和十二指腸以及偶爾在食管下端發(fā)生的急性潰瘍。應(yīng)激因素常見有燒傷、外傷或大手術(shù)、休克、敗血癥、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病以及心、肺、肝、腎功能衰竭等嚴(yán)重疾患。臨床主要表現(xiàn)是難以控制的出血，多數(shù)發(fā)生在疾病的第215天。因病人已有嚴(yán)重的原發(fā)疾病，故預(yù)后多不良。 2急性糜爛性胃炎 應(yīng)激反應(yīng)、酗酒或服用某些藥物（如、腎上腺皮質(zhì)激素等）可引起糜爛性胃炎。病灶表淺，呈多發(fā)點(diǎn)、片狀糜爛和滲血。,NSAID,FDA approved： Rheumatoid arthritis(R.A) Osteoarthritis(O.A) Alkylosing spondylitis Primary dysmenorrhea Bursitis Acute pain shoulder Acute gout Fever Mild to moderate pain NSAIDs 之適應(yīng)癥(二) Rheumatoid arhtritis(R.A)： 下列除外：Etodolac, Ketorolac, Mefenamic acid Osteoarthritis(O.A)： 下列除外：Ketorolac, Mefenamic acid Alkylosing spondylitis Diclofenac, Indomethacin/SR,Napoxin Primary dymenorrhea Ibuprofen, Ketoprofen, Mefenamic acid, Napoxin Tendinitis, Bursitis, Acute gout Indomethacin/SR, Napoxin, Sulindac Acute pain shoulder Indomethacin/SR Fever,可引起上消化道出血的藥物 非甾體類抗炎藥 激素類藥物 磺脲類降血糖 抗凝血藥 肝素 6. 8%,消化道出血占 22% 降血壓藥 抗腫瘤藥 抗生素 酒精制劑等,NSAID致出血 There are blood covered errosions throughout the whole stomach. This has led to a upper GI hemorrhage compromising the patient hemodynamically. The sole reason was a single ingestion of 400 mg of ibuprofen,（四）胃癌當(dāng)癌組織糜爛或潰瘍侵蝕血管時可引起大出血。但多數(shù)情況下伴有慢性、少量出血。 病人一般在45歲以上，出血前常有食欲不振及消瘦，貧血與出血的程度不相稱，出血后上腹疼痛不減輕，有時反而加劇。如果上腹觸及包塊、左鎖骨上窩及直腸周圍淋巴結(jié)腫大，則胃癌已屬晚期。,隆起型胃癌(Borrmann Type I),2,胃體潰瘍型癌(Borrmann Type II),（五）食管裂孔疝和食管炎 多屬食管裂孔滑動疝，病變部位胃經(jīng)橫膈上的食管裂孔進(jìn)入胸腔。由于食管下段、賁門部抗返流的保護(hù)機(jī)制喪失，易并發(fā)食管粘膜水腫、充血、糜爛甚至形成潰瘍。 食管炎以及疝囊的胃出現(xiàn)炎癥可出血。以慢性滲血多見，有時大量出血。食管裂孔疝好發(fā)于50歲以上的人?？赡苡捎谀挲g大，食管裂孔周圍支持組織松弛有關(guān)。 患者平時常有胸骨后或劍突下燒灼痛癥狀，向左肩、頸、前胸放射，伴反酸、噯氣。在飽食后、負(fù)重、彎腰或平臥時易發(fā)作，站立走動后緩解。有以上表現(xiàn)的上消化道出血病人，應(yīng)高度懷疑為本癥，并作相應(yīng)的檢查，及時確診。,（六）食管-賁門粘膜撕裂癥 (Mallory-Weiss syndrome)本癥是引起上消化道出血的重要病因，約占8%。酗酒是重要的誘因。有食管裂孔疝的患者更易并發(fā)本癥。 多數(shù)發(fā)生在劇烈干嘔或嘔吐后，造成賁門或食管下端粘膜下層的縱行性裂傷，有時可深達(dá)肌層。常為單發(fā)，亦可多發(fā)，裂傷長度一般0.32cm。出血量有時較大甚至發(fā)生休克。 出血常自限,2,Mallory-Weiss tear,（七）膽道出血 肝化膿性感染、肝外傷、膽管結(jié)石、癌及出血性膽囊炎等可引起膽道出血。 臨床表現(xiàn)特點(diǎn)是膽道出血三聯(lián)征：絞痛，黃疸，出血，可以后繼發(fā)熱。 出血前有右上腹絞痛，若同時出現(xiàn)發(fā)熱、黃疸，則?？擅鞔_為膽道出血。出血后血凝塊可阻塞膽道，使出血暫停。待膽汁自溶作用，逐漸增加膽道內(nèi)壓，遂把血凝塊排出膽道，結(jié)果再度出血。因此，膽道出血有間歇發(fā)作傾向。此時有可能觸及因積血而腫大的膽囊，積血排出后，疼痛緩解，腫大的膽囊包塊亦隨之消失。,膽道出血 Inoperable choledochal cancer. A wall stent had been inserted 3 months earlier. The patient was admitted for severe hemorrhage, which was endoscopically proved to originate from the biliary duct. The hemorrhage was not amenable to endoscopy and surgery. Huge blood clots prolapse from the biliary duct.,FFF,（八）不明原因的消化道出血(obscure gastrointestine bleeding, OGIB)指存在出血證據(jù)而常規(guī)胃鏡和大腸鏡檢查未能發(fā)現(xiàn)原因的消化道出血。（510） OGIB可表現(xiàn)為持續(xù)性或間斷性,包括兩種類型: 1.不明原因的顯性出血,病人有黑便或血便; 2.不明原因的隱性出血,表現(xiàn)為反復(fù)的糞便隱血試驗(yàn)陽性和/或缺鐵性貧血。 OGIB 原因： 1.病變在普通內(nèi)鏡未到達(dá)的部位 2.普通內(nèi)鏡到達(dá)，漏診。3.病變已愈合,治療和急救,圖 1 急性消化道出血的處理流程,圖 1 急性消化道出血的處理流程,A.緊急治療期,B.病因診斷期,C.加強(qiáng)治療期,急性非靜脈曲張性上消化道出血（Acute Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding，ANVUGIB） 系指屈氏韌帶以上的消化道的非靜脈曲張性疾患引起的出血，包括胰管或膽管的出血和胃空腸吻合術(shù)后吻合口附近疾患引起的出血，年發(fā)病率為50150/10萬，病死率為6%10%。,食管胃靜脈曲張出血( Esophageal and Gastric Variceal Bleeding, EGVB)是指由于肝硬化等病變引起的門靜脈高壓,致使食管和(或)胃壁靜脈曲張,在壓力升高或靜脈壁發(fā)生損傷時,曲張靜脈發(fā)生破裂出血,臨床上主要表現(xiàn)為嘔血、黑便、便血和周圍循環(huán)衰竭征象。EGVB的病因可見于所有引起門靜脈高壓的疾病,在我國以肝硬化最為常見。,1.失血性休克的救治 2.止血（病因而異） （1）藥物 （2）內(nèi)鏡 （3）介入治療 （4）外科手術(shù),（一）一般急救措施 堅(jiān)持首診、首科負(fù)責(zé)制 吸氧 病人宜取平臥位并將下肢抬高30度左右。 保持呼吸道通暢 頭偏向一側(cè)。注意及時清除口腔及鼻腔周圍血跡，以防窒息。 煩躁者給予鎮(zhèn)靜劑 老年患者常需心電、血氧飽和度和呼吸監(jiān)護(hù)。立即使用監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測生命體征,監(jiān)測指標(biāo)：神志、心率、血壓、呼吸、出血量及尿量，必要時行中心靜脈壓測定，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù) 定期復(fù)查血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計數(shù)（包括網(wǎng)織紅細(xì)胞）、血細(xì)胞比容與血尿素氮 根據(jù)心率、血壓等臨床表現(xiàn)判斷失血量的大小,（二）擴(kuò)容治療 積極補(bǔ)充血容量 立即配血，盡快建立有效的靜脈輸液通道。 在配血過程中，先晶后膠可先輸平衡液或葡萄糖鹽水，開始時輸液宜快。 如有輸血指征，則視需要給予全血或紅細(xì)胞懸液,緊急輸血指征： 體位改變出現(xiàn)暈厥、血壓下降(15-20mmHg)和心率加快(120 bpm ) 收縮壓低于90mmHg（或較基礎(chǔ)壓下降25%） 血紅蛋白低于70g/L（50g/L）、或血細(xì)胞比容低于25%、或失血量超過血容量的20%-30% 。,輸血前交代,認(rèn)真交代病情 征得病人及家屬同意，積極準(zhǔn)備輸血，輸血前查血型交叉，填寫輸血申請單和同意書 查HIV、梅毒抗體、肝炎系列,如血源缺乏，可用右旋糖酐或其它血漿代用品暫時代替輸血。失血量超過血容量的30%，或晶體液用量超過3000-4000ml后，應(yīng)加用膠體，晶體液與膠體液的比例約為4：1，保持： 1.血漿膠體滲透壓2.7kPa(20mmHg)， 2.血清白蛋白25g/L或血清總蛋白50g/L。 改善急性失血性周圍循環(huán)衰竭最好是要輸全血，輸注庫存血較多時，每 血應(yīng)靜脈補(bǔ)充葡萄糖酸鈣 。 庫存血含氨量較多，在肝硬化患者易誘發(fā)肝性腦病，宜輸新鮮全血。,最好通過測定中心靜脈壓（）來監(jiān)測輸入量。 正常 513cmH2O 1.中心靜脈壓及血壓均低，血容量不足 2.中心靜脈壓低，血壓正常，示心收縮功能良好，血容量相對不足 3.中心靜脈壓高，血壓低，示心輸出量降低，（常見于心衰），而血容量相對過多 4.中心靜脈壓高，血壓正?；蚋?，示容量血管過度收縮，循環(huán)阻力增加 5.中心靜脈壓正常，血壓低，示心輸出量減少，容量血管收縮過度，血容量不足。,血容量已補(bǔ)足的指征： 四肢末端由濕冷，青紫轉(zhuǎn)為溫暖，紅潤； 脈搏由快、弱轉(zhuǎn)為正常、有力； 收縮壓接近正常，脈壓差4kPa（30mmHg）； 肛溫與皮溫差從3轉(zhuǎn)為30ml/h； 中心靜脈壓恢復(fù)正常（513cmH2O）。,（三）糾正酸中毒 當(dāng)血壓1h測不到或血壓在80/50mmHg以下達(dá)2h，即可發(fā)生明顯的酸中毒。酸中毒若不能糾正，其他一切抗休克的治療將無濟(jì)于事，并可促發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血過程。因?yàn)槲⒀h(huán)血pH由7.4降到6.9時，血液的粘稠度將增加6倍。而及時輸入堿性藥物，不僅可糾正酸中毒，尚有明顯的擴(kuò)容作用（5%的碳酸氫納，可吸收4倍于堿性液體的組織液進(jìn)入血循環(huán)）。 在緊急情況下，首次可輸入5%碳酸氫納300ml，然后再根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果繼續(xù)補(bǔ)充。,（四）血管活性藥物的應(yīng)用 失血性休克一般不宜應(yīng)用血管活性藥物，尤其不可大量、長時間地注用收縮血管的藥物，如新福林、去甲腎上腺素或阿拉明等。否則，可造成重要臟器的缺血，導(dǎo)致嚴(yán)重后果。 如果在休克早期，血容量暫時不能補(bǔ)足，其他抗休克措施尚無條件應(yīng)用時，可作為應(yīng)急措施，根據(jù)血壓情況，少量肌注或短時靜脈點(diǎn)滴阿拉明，使腦及冠狀動脈的灌注得到暫時改善。,治療休克的關(guān)鍵，在于改善微循環(huán)的灌流量，而微循環(huán)的病理基礎(chǔ)又是小血管痙攣。因此，在補(bǔ)足血容量和糾正酸中毒的情況下，若休克不見好轉(zhuǎn)，則采用擴(kuò)張血管的藥物進(jìn)行治療。血管擴(kuò)張藥物有受體興奮劑，如異丙基腎上腺素及多巴胺，和受體阻斷劑，一般視血壓等情況給予靜脈點(diǎn)滴。 除上述各種處理之外，在補(bǔ)足血容量及糾正酸中毒之后，還要注意應(yīng)用強(qiáng)心藥及利尿藥的指征。如果血壓已好轉(zhuǎn)而尿量仍少于20ml/h，則靜注速尿或甘露醇。如無效果，則應(yīng)考慮有急性腎功能衰竭之可能,飲食：活動性出血期間應(yīng)禁食。除正處于嘔血或劇烈惡心嘔吐時應(yīng)暫時禁食外，出血46小時后如病情改善，可進(jìn)溫涼流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。,藥物治療,經(jīng)研究的非靜脈曲張性出血(主要是消化性潰瘍)的藥物治療有3種： 抑酸藥物 生長抑素 抗纖溶藥物,胃內(nèi) pH 對止血過程的影響,止血過程為高度pH敏感性反應(yīng) 酸性環(huán)境不利止血 pH 7.0 止血反應(yīng)正常 pH 6.8 以下 止血反應(yīng)異常 pH 6.0 以下 血小板解聚 CT延長4倍以上 pH 5.4 以下 血小板聚集及凝血不能 pH 4.0 以下 纖維蛋白血栓溶解,胃蛋白酶原的轉(zhuǎn)化呈PH依賴性 PH-5 開始轉(zhuǎn)化 PH-5-3 自我催化 PH-2 最理想,胃蛋白酶活性呈PH依賴性 PH-1-4 有活性 PH-1.5-3.5 最理想 PH3.5 活性最低 PH4-6 失活 PH6 被破壞,抑制胃酸分泌藥： 血小板的凝聚在pH6.0時發(fā)揮作用，pH5.0時新形成的凝血塊會被迅速消化而不利于止血。胃內(nèi)pH值的提高可抑制胃蛋白酶原轉(zhuǎn)化為胃蛋白酶，而穩(wěn)定已形成的血痂。,抑酸藥物,質(zhì)子泵抑制劑（PPI） 抑制和破壞胃蛋白酶活性 促進(jìn)血小板聚集 提高血凝塊的穩(wěn)定性 Srinagar的單中心研究顯示在潰瘍出血患者中，口服大劑量奧美拉唑組的再出血少于安慰劑組，需要輸血的次數(shù)亦少。這一研究中未用內(nèi)鏡治療。最令人信服的研究是Lau及其同事進(jìn)行的大規(guī)模研究，顯示奧美拉唑組的再出血率、輸血要求以及住院天數(shù)均較少，這組患者具有死亡率較小的趨勢，雖然未達(dá)到統(tǒng)計學(xué)意義。潰瘍大出血患者在內(nèi)鏡治療成功后，建議進(jìn)行大劑量奧美拉唑治療(80mg 立即靜脈推注后以8mg/h輸注達(dá)72小時)(B級)。,急性出血期 宜靜脈給藥 奧美拉唑首量80mg靜脈注射后， 40mg每12h一次靜脈滴注或靜脈注射，一般維持7日后減量或改口服。 西米替丁200mg-400mg或雷尼替丁50mg，每6小時1次；法莫替丁20mg，每12小時一次，靜脈注射或滴注。 H2受體拮抗劑尚無令人信服的數(shù)據(jù)支持H2受體拮抗劑的使用。,生長抑素,大劑量靜脈內(nèi)生長抑素可抑制酸分泌，減少內(nèi)臟血流，所以理論上是吸引人的止血藥物。 食管靜脈曲張出血時首選。 薈萃分析顯示治療有利(A級)，但是多數(shù)研究的質(zhì)量較差。目前，尚無足夠的數(shù)據(jù)建議在非食管靜脈曲張出血時常規(guī)使用這些藥物。,抗纖溶藥物,薈萃分析顯示止血環(huán)酸不能降低再出血率，但可減少對手術(shù)的需要，有降低潰瘍出血患者死亡率的趨勢。這一薈萃分析可能因?yàn)榘ㄒ豁?xiàng)西咪替丁患者的死亡率十分驚人的大規(guī)模研究而受到不成比例的偏差。 如將止血環(huán)酸作為常規(guī)治療還需要作進(jìn)一步的研究。,立止血（reptilase）： 該藥是由巴西蝮蛇毒液中提取出的蛇酶制劑，具有類凝血激酶及類凝血酶的作用，可促進(jìn)出血部位血小板聚集及凝血酶形成而縮短出血時間，減少出血量。常規(guī)用量為1-2U日2次，一般靜脈注射用于急性出血，肌肉注射用于非急性出血。如血中嚴(yán)重缺乏纖維蛋白、血小板等成分，則應(yīng)補(bǔ)充后應(yīng)用。,局部藥物止血 去甲腎上腺素液:收縮胃內(nèi)血管而起止血作用，對消化性潰瘍及急性胃粘膜損害所致出血可用80mg/L去甲腎上腺素生理鹽水分次口服或經(jīng)胃管注入，每次100-200ml，30-60分鐘1次，重復(fù)3-4次無效者則停用。此藥可致內(nèi)臟血流量減少，老年人慎用。,凝血酶（Thrombin）：作用于血液中的纖維蛋白原，促使其變?yōu)槔w維蛋白，加速血液凝固而達(dá)到局部止血作用，以生理鹽水配制成5萬-50萬U/L的溶液，口服或灌注。其用量可根據(jù)出血量多少而定，每次500U-20000U，1-6小時1次。此外，用藥同時應(yīng)給與H2RA或PPI等抑制胃酸分泌藥（低pH環(huán)境可使凝血酶失活而影響療效）,內(nèi)鏡治療 藥物噴灑法：常用藥物80mg/L去甲腎上腺素、5%孟氏液、凝血酶及其復(fù)合物。,局部注射法：內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)噴射性出血或血管顯露可用局部注射法止血。常用藥物有 :1：10000腎上腺素溶液,無水乙醇,硬化劑 高頻電凝法 微波凝固法 氬離子凝固術(shù) (APC) 血管夾,介入治療,少數(shù)嚴(yán)重消化道大出血病人，無法進(jìn)行內(nèi)鏡治療，又不能耐受手術(shù)，可考慮做選擇性腸系膜動脈造影，找到出血灶的同時進(jìn)行血管栓塞治療,急診內(nèi)科治療無效者應(yīng)及時手術(shù)治療 非食管靜脈曲張破裂出血中 胃、十二指腸出血主要行胃大部切除術(shù)，血管結(jié)扎術(shù),外科治療適應(yīng)癥 主要適應(yīng)癥： 雖積極補(bǔ)液且已輸入了3個單位的紅細(xì)胞，未能穩(wěn)定血流動力學(xué)狀態(tài)（如仍處在低血容量狀態(tài)） 應(yīng)用內(nèi)鏡治療未能控制出血 病情穩(wěn)定后出血又復(fù)發(fā)（考慮行第2次內(nèi)鏡治療） 連續(xù)慢性失血每日需輸血3單位。主動脈腸瘺為出血來源。 相對適應(yīng)癥： 罕見血型或難以交叉配血 入院時休克 患有多種內(nèi)科疾病 慢性潰瘍出血（特別是胃潰瘍）,食管胃底靜脈曲張破裂大出血的急救措施,食管胃靜脈曲張出血診治流程圖,補(bǔ)充血容量（有限、消極） 由于出血量大而兇猛，患者常處于失血性休克狀態(tài)，此時快速補(bǔ)液是抗休克治療的重要措施之一。 但是快速大量補(bǔ)液很可能會引起止血后再次出血。有資料表明，失血性休克當(dāng)補(bǔ)液量達(dá)到失血量的60%70%時，門脈壓力（PVP）及肝臟供血量(HBF)已經(jīng)恢復(fù)原水平，繼續(xù)補(bǔ)液導(dǎo)致PVP與HBF的持續(xù)增加而引起再次出血、腹水，有心肺疾病的高齡患者導(dǎo)致肺水腫。所以快速補(bǔ)液時，為避免再出血，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血壓、脈搏，使血壓恢復(fù)至正常下限水平即可。這樣既保證了心、腦、腎等重要器官的供血又不致使門脈壓力過于升高。,血管加壓素（vasopressin）垂體后葉素可通過對內(nèi)臟小血管主要是腸系膜動脈和肝動脈的收縮作用，降低門靜脈血流量和門靜脈及其側(cè)支循環(huán)的壓力，包括降低曲張靜脈內(nèi)的血流量和壓力而達(dá)到止血效果。推薦療法是0.2U/min靜脈持續(xù)滴注，必要時可逐漸增加劑量至0.4U/min。 垂體后葉素對體循環(huán)的副作用