體溫、脈搏的觀察護理07年.ppt

,成都醫(yī)學院護理學院 趙婉莉,第九章 生命體征的評估與護理 Assessing and Nursing of Vital Signs,體溫(temperature) 脈搏(Pulse) 呼吸(respiration) 血壓(blood pressure),2019/7/15,2,生命體征(Vital Signs),本講主要內(nèi)容 main contents of the lecture,第一節(jié) 體溫的評估及護理 一、正常體溫及其生理變化 二、異常體溫的評估與護理 三、測量體溫的技術(shù) 第一節(jié) 脈搏的評估及護理 一、正常脈搏及其生理變化 二、異常脈搏的評估,第一節(jié) 體溫的評估及護理,學習目標 learning objective 掌握體溫的正常范圍 掌握異常體溫的觀察與護理 熟悉發(fā)熱程度的區(qū)分及臨床常見的4種熱型 熟悉體溫計的消毒與檢查 了解體溫的形成、調(diào)節(jié)與生理性變化 了解正確測量病人體溫的基本方法與注意事項,體溫的形成 物質(zhì)代謝過程伴隨的能量代謝 產(chǎn)熱與散熱 產(chǎn)熱：化學方式 散熱：輻射、傳導、對流、蒸發(fā) 體溫調(diào)節(jié) 自主性調(diào)節(jié) 行為性調(diào)節(jié) 正常體溫及其生理變化,正常體溫及其生理變化,2019/7/15,5,2019/7/15,6,產(chǎn)熱裝置,散熱裝置,溫度感受裝置 （反饋檢測器）,下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞,深部溫度 受控對象,干擾,體溫,體溫調(diào)節(jié)自動控制示意圖,調(diào)定點,復習體溫調(diào)節(jié),成人正常體溫平均值及正常范圍,部位 平均溫度 正常范圍 口溫 37.0 36.337.2 肛溫 37.5 36.537.7 腋溫 36.5 36.037.0,體溫的生理變化（一）,晝夜 周期性波動，清晨26時最低，午后28時最高 年齡 兒童、青少年的體溫高于成年人 老年人的體溫低于青、壯年 新生兒，尤其是早產(chǎn)兒，易受環(huán)境溫度的影響而變化,體溫的生理變化（二）,性別 女性稍高于男性（0.3） 女性體溫隨月經(jīng)周期的變化而出現(xiàn)周期性的變動，即排卵后體溫輕度升高（0.20.3） 運動 劇烈活動可增加產(chǎn)熱 環(huán)境、沐浴 飲食、藥物,體溫過高（發(fā)熱） 概念、原因、分期及表現(xiàn)、 熱型、伴隨癥狀、護理 體溫過低/體溫不升 概念、原因、分級、表現(xiàn)、護理,異常體溫的評估與護理,2019/7/15,10,1.概念：又稱發(fā)熱（fever， pyrexia） 指任何原因引起產(chǎn)熱過多、散熱減少而使體溫升高超過正常范圍。 判斷標準: 腋溫37,口溫37.5 2.原因： 感染性發(fā)熱、非感染性發(fā)熱,2019/7/15,11,體溫過高（hyperthermia）,發(fā)熱程度的分級（以口腔溫度為例）,分度 溫度范圍 低熱 37.338.0 中等熱 38.139.0 高熱 39.141.0 超高熱 41 以上,1.體溫上升期 特點：產(chǎn)熱大于散熱 2.高熱持續(xù)期 特點：產(chǎn)熱和散熱在較高水平上趨于平衡 3.退熱期 特點：散熱大于產(chǎn)熱，體溫恢復至正常水平,2019/7/15,13,發(fā)熱過程的分期與特點,皮膚蒼白、 干燥無汗、 畏寒、寒戰(zhàn)、 疲乏無力,皮膚灼熱 面色潮紅 口唇干燥 P、R 頭痛、頭暈 食欲減退 全身不適 軟弱無力,常見熱型（common fever type),熱型：體溫曲線的形態(tài) 1. 稽留熱 (Continued fever) 2. 弛張熱 (remittent fever) 3. 間歇熱 (intermittent fever) 4. 不規(guī)則熱 (irregular fever),稽留熱（continued fever）,定義：體溫持續(xù)在3940左右，達數(shù)天或數(shù)月，24h波動范圍不超過1。 臨床意義：見于肺炎球菌肺炎、傷寒等,2019/7/15,15,弛張熱（remittent fever）,定義：體溫可達39以上，24h內(nèi)溫差達1以上，體溫最低時仍高于正常水平。 臨床意義：多見于敗血癥、風濕熱、化膿性疾病等。,2019/7/15,16,間歇熱（intermittent fever）,定義：體溫驟然升高至39以上，持續(xù)數(shù)小時或更長，然后下降至正?；蛘Ｒ韵?，經(jīng)過一個間歇，又反復發(fā)作,即高熱期和無熱期交替出現(xiàn)。 臨床意義：見于瘧疾等。,2019/7/15,17,不規(guī)則熱（irregular fever）,定義：發(fā)熱無一定規(guī)律，持續(xù)時間不定。 臨床意義：多見于流行性感冒，癌性發(fā)熱等。,2019/7/15,18,伴隨癥狀,寒戰(zhàn) 淋巴結(jié)腫大 出血現(xiàn)象 肝脾腫大,結(jié)膜充血 單純皰疹 關(guān)節(jié)腫痛 意識障礙,決定于引起發(fā)熱的原發(fā)疾病,發(fā)熱的護理措施,降溫：首選物理降溫，30分鐘后測溫并記錄 病情觀察：VS、病情、治療、營養(yǎng)、尿量 補充營養(yǎng)和水分：三高（熱量、蛋白、Vit)流質(zhì)或半流質(zhì)，飲水3000ml/日 促進患者舒適：休息、口腔與皮膚護理 心理護理,&,降低體溫,首選： 物理降溫 必要時： 藥物降溫,定義: 各種原因引起的產(chǎn)熱減少或散熱增 加導致體溫低于正常范圍稱體溫過低。 判斷標準： 體溫低于35 ，稱為體溫不升,2019/7/15,22,體溫過低(hypothermia),體溫過低的原因,散熱過多 寒冷環(huán)境中暴露過久、大量飲酒 產(chǎn)熱減少 重度營養(yǎng)不良、極度衰竭 體溫調(diào)節(jié)中樞受損 顱腦外傷、麻醉藥/鎮(zhèn)靜藥中毒、敗血癥,分度 溫度范圍 (華氏) 輕度： 3235 （89.695.0） 中度： 3032 （86.089.6） 重度： 30 （86.0） 致死溫度： 2325 （73.477.0）,24,體溫過低的臨床分級 Classification of hypothermia,體溫過低的臨床表現(xiàn),發(fā)抖 皮膚蒼白、冰冷 Bp、P 、R 躁動不安 嗜睡意識紊亂昏迷,體溫過低的護理措施,維持環(huán)境溫度在2224 保暖：蓋被、衣服、熱水袋 監(jiān)測VS：T（q1h）、P、R、Bp 病因治療 健康教育,監(jiān)測目的 （Purpose of taking temperature） 1.測量、記錄病人體溫，判斷是否正常。 2.動態(tài)監(jiān)測體溫變化，分析熱型及伴隨癥狀。 3.協(xié)助診斷，為預防、治療、康復和護理提供依據(jù)。,2019/7/15,27,體溫監(jiān)測技術(shù),水銀體溫計 mercury hermometer,2019/7/15,28,電子體溫計 electronic thermometer,可棄式體溫計 disposable thermometer,體溫計的主要種類 types of thermometer,體溫計的消毒與檢查,消毒目的：防治醫(yī)院內(nèi)交叉感染 方法：化學消毒液浸泡 時間：根據(jù)消毒液的 消毒作用時間而定,2019/7/15,29,體溫計的檢查,2019/7/15,30,目的：保證測量的準確性 方法：水銀柱甩至35以 下，在已40以下的 水中測試 時間：3min后取出檢視 標準：誤差在0.2以上不能 使用,測量體溫的方法,操作前準備 評估患者、四備（護士、用物、患者、環(huán)境） 操作步驟 注意事項 健康教育 操作后評價,1)洗手，體溫計準備。 2)根據(jù)患者病情、年齡等因素選擇測量方法。 3)測腋溫準備及部位，測10分鐘。 4)測口溫將水銀端斜放于患者舌下，測3分鐘。 5)測肛溫要用涂潤滑劑，水銀端插入肛門3-4厘米，測3分鐘。 6)讀取體溫數(shù)，消毒體溫計。,2019/7/15,32,操作要點 key points of practice,1.告知患者測口溫前15-30分鐘勿進食過冷、過熱食物，測口溫時閉口用鼻呼吸，勿用牙咬體溫計。 2. 根據(jù)患者實際情況，可以指導患者學會正確測量體溫的方法。,2019/7/15,33,指導病人 patient education,2019/7/15,34,口溫測量(oral temperature) *,肛溫測量 (rectal temperature)*,腋溫測量(axillary temperature),體溫測量的不同部位及方法示意,體溫測量的注意事項（一）,測量體溫前，清點體溫計數(shù)量，并檢查體溫計 注意各部位測溫的禁忌與注意點 1.口溫測量禁忌：嬰幼兒、精神異常、昏迷、口腔疾患、口鼻手術(shù)、張口呼吸者 2.腋溫測量禁忌：腋下有創(chuàng)傷、手術(shù)、炎癥，腋下出汗較多者，肩關(guān)節(jié)受傷或消瘦夾不緊體溫計者 3.肛溫測量禁忌：直腸或肛門手術(shù)、腹瀉、心肌梗死者,體溫測量的注意事項（二）,嬰幼兒、危重患者、躁動患者，應(yīng)設(shè)專人守護，防止意外 發(fā)現(xiàn)體溫與病情不符時，應(yīng)予復測 患者不慎咬破體溫計時，及時處理：清除玻璃碎屑，口服蛋清或牛奶，若病情允許，可服用粗纖維食物 傳染病患者體溫計專用，以防交叉感染,第二節(jié) 脈搏的觀察與護理,學習目標 learning objectives 掌握脈搏的正常范圍及脈搏的評估內(nèi)容 掌握異常脈搏的判斷 熟悉脈博短絀與間歇脈的概念 了解脈搏的形成、正常脈搏的生理變化,心臟竇房結(jié)自律細胞 心臟收縮 左心室射血 主動脈壓力升高 管壁 擴張（心臟舒張 脈管壁彈性回縮） 這種動脈管壁隨著心臟的舒縮而出現(xiàn) 周期性的起伏搏動形成動脈脈搏,38,脈搏的形成 （forming of pulse）,脈搏的評估內(nèi)容,1. 脈率 2. 脈律 3. 脈搏的強弱 4. 動脈壁的彈性,脈 率,定義:脈率是每分鐘脈搏搏動的次數(shù)（頻率） 正常值:正常成人在安靜狀態(tài)下脈率為 60100次分 脈搏與呼吸的比例：4-5 : 1,2019/7/15,40,脈 律,脈律：脈搏的節(jié)律性 正常脈律：跳動均勻規(guī)則,間隔時間相等,2019/7/15,41,脈率異常,心動過速（速脈） 1.成人脈率 100 次/分 2.見于：發(fā)熱、甲亢、心衰、血容量不足 3.一般：體溫每升高1成人脈率增加10次/分,兒童增加15次/分,心動過緩（緩脈） 1.成人脈率 60 次/分 2.見于：顱內(nèi)壓 、 房室傳導阻滯、 甲狀腺功能減退、 阻塞性黃疸,脈律異常（一）,1.間歇脈和提早搏動(期前收縮) 概念：指在一系列正常規(guī)則的脈搏中,出現(xiàn)一次提前而較弱的脈搏,其后有一較正常延長的間隙(代償間隙) 二聯(lián)律：每1次正常搏動后跟一次期前收縮 三聯(lián)律：每2次正常搏動后跟一次期前收縮 臨床意義：見于各種器質(zhì)性心臟病,脈律異常（二）,2.脈搏短絀 定義：單位時間內(nèi)脈率少于心率。 特點：心率完全不規(guī)則、心率快慢不一、 心音強弱不等。 臨床意義：見于心房纖顫,2019/7/15,44,脈搏強弱異常（一）,1.洪脈：脈搏強而大 見于：高熱、甲亢、主動脈瓣關(guān)閉不全 2. 細脈：脈搏弱而小 見于：心功能不全、大出血、休克、主動脈瓣狹窄 3. 交替脈：節(jié)律正常，而強弱交替出現(xiàn)的脈搏 見于：高血壓性心臟病、冠心病,2019/7/15,45,脈搏強弱異常（二）,4. 水沖脈： 脈搏驟起驟降，急促有力，脈壓差增大所致 見于：主動脈瓣關(guān)閉不全、甲亢 5. 重搏脈： 正常脈搏波在其下降支中有一重復上升的脈搏 波，但較第一波