2016年第一季度醫(yī)療質(zhì)量總結(jié)分析.doc

xxxx呼吸內(nèi)分泌科2016年一季度醫(yī)療質(zhì)量與安全工作總結(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心，提高醫(yī)療質(zhì)量是管理科室達(dá)到根本目的。醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命線，醫(yī)療水平的高低、醫(yī)療質(zhì)量的優(yōu)劣直接關(guān)系到醫(yī)院的生存和發(fā)展?？剖裔t(yī)療質(zhì)量安全是醫(yī)院考核科室運(yùn)行情況的重要內(nèi)容。2016年以來呼吸內(nèi)分泌科把減少醫(yī)療質(zhì)量缺陷，及時(shí)排查、消除醫(yī)療安全隱患以及杜絕醫(yī)療事故發(fā)生當(dāng)作醫(yī)療活動(dòng)重中之重的任務(wù)，現(xiàn)將2016年一季度呼吸內(nèi)分泌科醫(yī)療質(zhì)量運(yùn)行情況總結(jié)如下： 一、組織構(gòu)建，監(jiān)督及保障科室醫(yī)療及護(hù)理質(zhì)量2016年呼吸內(nèi)分泌科根據(jù)科室人員變動(dòng)情況，重新修訂醫(yī)療質(zhì)量與安全醫(yī)小組成員，明確各質(zhì)量控制小組職責(zé)，定期組織全科醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)患者安全相關(guān)制度及18條核心條款相關(guān)制度，并進(jìn)行針對(duì)性的考核。各質(zhì)量安全管理小組定期對(duì)科室醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量與安全進(jìn)行監(jiān)督、檢查、評(píng)價(jià)，并制定改進(jìn)方案，科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作改進(jìn)有成效。二、加強(qiáng)培訓(xùn)，提升醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量與安全意識(shí)。在醫(yī)療質(zhì)量管理工作中，始終把醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)放在重要位置，科室采取定期不定期多種形式，全面開展業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)，努力提升醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)技術(shù)水平和能力。三、2016年醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)完成情況月份入院人數(shù)出院人數(shù)平均住院日人均費(fèi)用基藥藥比抗菌藥物使用率抗菌藥物使強(qiáng)度微生物送檢率病床使用率臨床路徑入組率1月2422466.812657.5182.08%27.10%91.02%140.783.41%119.40%6.15%2月1941947.192791.1279.62%29.30%93.03%134.0991.16%109.20%93.30%3月2252316.522875.3279.08%26.50%94.32%133.2188.89%112.64%87.50%1、出入院人數(shù)及人均住院費(fèi)用分析：2016年第一季度（1、2、3月份）我科出入院人數(shù)、人均費(fèi)用情況看，我科一季度共收治患者661例，出院671例患者，平均費(fèi)用2774.65元， 較去年同期入院人數(shù)增加32人次，出院增加43人次。收治患者例數(shù)增呈長(zhǎng)趨勢(shì)。呼吸內(nèi)分泌科收住院的呼吸道疾病患者老年居多，患者人數(shù)逐年增加，病區(qū)患者管理尤為重要，加強(qiáng)病區(qū)患者病情變化監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理，保證醫(yī)療安全。2、平均住院日分析：從統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)及圖表情況可看出，2016年一季度呼吸內(nèi)分泌科平均住院天數(shù)6.84天，1-3月均控制在9天以下，且一季度平均住院天數(shù)指標(biāo)呈逐漸下降趨勢(shì)。我科在保證醫(yī)療安全前提下，不斷提高醫(yī)療技術(shù)水平，為患者提供最適宜的診療方案，縮短患者住院天數(shù)，加快周轉(zhuǎn)，2016年一季度平均住院天數(shù)指標(biāo)控制良好，無一例住院超過30天患者，繼續(xù)加強(qiáng)平均住院日監(jiān)管。努力完成醫(yī)院指標(biāo)。3、合理用藥數(shù)據(jù)分析：2016年一季度我科基本藥物使用比例80.26%，較去年同期增加31.55%，超額完成指標(biāo)29.26%；微生物送檢率87.82%，超出指標(biāo)28.82%，超額完成指標(biāo)。門診基藥使用比例、門診抗菌藥物使用率，藥比均等指標(biāo)，均控制在指標(biāo)范圍內(nèi)，呈良性運(yùn)作。仍然存在一定的問題，尤其是我科抗菌藥物使用超標(biāo)。存在問題：一季度呼吸內(nèi)分泌科住院抗菌藥物使用率92.79%，較去年同期下降2.5%，但一季度抗菌藥物使率仍超出醫(yī)院指標(biāo)指標(biāo)個(gè)2.79百分點(diǎn)。一季度呼吸內(nèi)分泌科住院抗菌藥物使強(qiáng)度136 DDDs，較去年同期減低16.27IUD,超出醫(yī)院指標(biāo)6IUD。個(gè)別醫(yī)師特殊用藥，病程記錄中無相應(yīng)的用藥目的分析，存在不合理用藥。3）原因分析呼吸內(nèi)分泌科主要收治病種社區(qū)獲得性肺炎、慢性阻塞性肺疾病、支氣管炎、支氣管擴(kuò)張癥，抗菌藥物使用主要以治療性為主，抗菌藥物使用中青霉素類、頭孢菌素類、喹諾酮類是住院患者使用最多的3類抗菌藥物,其中尤以阿莫西林克拉維酸鉀使用率最高,且單獨(dú)使用為主。使用超出指標(biāo)。診療過程中個(gè)別醫(yī)師對(duì)抗菌藥物使用掌握不到位，尤其是劑量、時(shí)間掌握不當(dāng)，導(dǎo)致抗藥物使用時(shí)間超長(zhǎng)，使用劑量過大，抗菌藥物使用強(qiáng)度超標(biāo)。且病程記錄書寫不認(rèn)真，未進(jìn)行用藥延長(zhǎng)原因分析。整改措施：2016年經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及藥劑科相關(guān)人員討論我科抗菌藥物使用率及使用強(qiáng)度指標(biāo)已調(diào)整，醫(yī)院與科室簽訂2016年抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀，我科抗菌藥物使用率為：90%?？咕幬锸褂脧?qiáng)度：130 DDD。2016年我科嚴(yán)格控制抗菌藥物使用相關(guān)指標(biāo)，規(guī)范抗菌藥物使。努力完成2016年責(zé)任指標(biāo)。加強(qiáng)抗菌藥物的合理用藥的管理及監(jiān)督，加強(qiáng)預(yù)防用藥、治療、聯(lián)合用藥的規(guī)范和管理，嚴(yán)格評(píng)估患者病情，使用療程及使用劑量方面嚴(yán)格評(píng)估把控，不斷降低抗菌藥物使用率及使用強(qiáng)度在醫(yī)院監(jiān)管下，科室抗菌藥物管理小組嚴(yán)格質(zhì)控，加大了對(duì)抗菌藥使用監(jiān)管，嚴(yán)格按醫(yī)院的規(guī)定執(zhí)行。不僅對(duì)癥用藥，還注重藥物的合理應(yīng)用，減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。必要時(shí)加強(qiáng)與藥劑科醫(yī)師進(jìn)行溝通，規(guī)范醫(yī)師用藥指征，真正做到合理用藥。將抗菌藥物使用合理化與醫(yī)師績(jī)效掛鉤，嚴(yán)格監(jiān)控，并對(duì)不合理使用抗菌藥物醫(yī)師給予處罰。規(guī)范病程書寫，尤其病程記錄內(nèi)容，對(duì)特殊藥用，特殊病情需要延長(zhǎng)用藥時(shí)間等患者病情進(jìn)行詳細(xì)分析，記錄用藥指證及目的，4、病床使用率及臨床路徑分析1）病床使用率：2016年一季度呼吸、內(nèi)分泌科開放床位54張，一季度病床使用率均達(dá)到100%以上，最高1月份病床使用率達(dá)到119.40%，全年病床平均使用率為113.75%，2016年一季度我科病區(qū)管理良好，繼續(xù)將強(qiáng)管理。 2）臨床路徑管理：從上圖及表格可反映2016年一季度呼吸內(nèi)科臨床路徑管理從1月份6.15%完成率，2月、3月經(jīng)過整改后，臨床路徑達(dá)到93.30%、87.50%。較去年同期比較，2016年一季度呼吸內(nèi)科臨床路徑管理更為規(guī)范，入組率及完成率均得到很大程度提升。繼續(xù)加強(qiáng)臨床路徑管理。四、病歷書寫質(zhì)量病歷書寫質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量及水平的重要體現(xiàn)，嚴(yán)格把控病歷質(zhì)量，對(duì)提升醫(yī)療質(zhì)量有著重要意義。呼吸內(nèi)科沒月均對(duì)病歷進(jìn)行自查，發(fā)現(xiàn)問題立即整改，斷提升我科病歷書寫質(zhì)量。一季度科室病歷自查及主管部門督查存在以下問題：1.漏字、錯(cuò)字、疊字、漏簽現(xiàn)象普遍存在。2.病歷記錄時(shí)間12小時(shí)和24小時(shí)混用；病程記錄年、月、日出現(xiàn)錯(cuò)誤。3.病歷內(nèi)患者姓名、性別、年齡前后不符時(shí)有發(fā)生。4.病程記錄、三級(jí)查房?jī)?nèi)容過于簡(jiǎn)單，空泛、缺乏應(yīng)有的指導(dǎo)性內(nèi)容，成為病歷書寫質(zhì)量提高的難點(diǎn)，比較突出的是外科。5.醫(yī)療告知空白或書填寫不完整，告知內(nèi)容有待進(jìn)一步完善和提高，各科室均存在此類問題。6.治療用藥和診斷不相符合情況時(shí)有發(fā)生，診療計(jì)劃和醫(yī)囑用藥兩回事；中途用藥變化病程記錄無解釋及說明。以上存在的各種問題，通過自查及督導(dǎo)檢查發(fā)現(xiàn)時(shí)已逐份整改、糾正，原因分析 1病歷書寫質(zhì)量不高。其原因如下:主管醫(yī)師忙于應(yīng)對(duì)患者，無暇顧及病歷書寫，均由下級(jí)醫(yī)師完成病歷書寫，且疏于對(duì)下級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)，要求不嚴(yán)，病歷書寫質(zhì)量下滑在所難免。下級(jí)醫(yī)師在查房過程中對(duì)上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)和意見沒有認(rèn)真記錄，在病程記錄中不能如實(shí)反映，顯得病歷書寫細(xì)節(jié)空洞，缺乏真實(shí)性。下級(jí)醫(yī)師對(duì)患者的日常檢查不到位，只是聽取患者的口述，不能將各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查和臨床緊密結(jié)合，進(jìn)行綜合分析，判斷病情，使病歷書寫過程中患者的病情沒有得到真實(shí)記錄，而是以粘貼復(fù)制，形成雷同的病程記錄及病歷，只是病歷的復(fù)制，而不是實(shí)際意義上的病歷書寫。2病歷及時(shí)性有待進(jìn)一步提高，通過自查發(fā)現(xiàn)個(gè)別意思病歷告知書簽字不及時(shí)完成，這需要科室質(zhì)控小組督促檢查，以提高病歷及時(shí)性。3對(duì)以前糾正的錯(cuò)誤，仍然存在，還沒有徹底根治。漏字、錯(cuò)字、疊字、比以前有所減少，但沒有從根本上消除；病歷粘貼錯(cuò)誤十分普遍，如年齡、性別、病程記錄時(shí)間等；醫(yī)療告知書填寫不完整，告知內(nèi)容有待進(jìn)一步提高，特別是急、危重患者，需要加強(qiáng)和患者及家屬的交流和溝通，取得患者及家屬信任，配合我們的治療，消除醫(yī)患矛盾。4加強(qiáng)病歷書寫環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，才能使病歷書寫質(zhì)量得到進(jìn)一步提升的最有效辦法，科室質(zhì)控小組嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)，病歷質(zhì)量不斷提高，醫(yī)療質(zhì)量才有保證，醫(yī)療水平得以體現(xiàn)。 五、醫(yī)療安全：2016年一季度我無醫(yī)療糾紛事件發(fā)生，科室管理情況良好。1-3月共發(fā)生2其醫(yī)療安全（不良）事件，一起為患者病房上廁所時(shí)自己使用便盆不當(dāng)，不慎跌倒，一起醫(yī)務(wù)人員財(cái)務(wù)遺失。兩起醫(yī)療安全（不良）事件均積極上報(bào)，并針對(duì)發(fā)生不良事件科室組織討論分析，目前再無類似事件發(fā)生。六、醫(yī)院感染管理時(shí)間醫(yī)院感染例數(shù)多重耐藥手衛(wèi)生依從性%1月2280%2月1040%3月1150%1、醫(yī)院感染病例呼吸內(nèi)分泌科一季度醫(yī)院感染病例4例，4例患者均為急性腸胃炎，結(jié)合患者病情及病史，多考慮患者因不潔飲食引起。4例醫(yī)院感染患者及時(shí)上報(bào)感控科，并及時(shí)給予相應(yīng)治療，患者病情好轉(zhuǎn)。2、多重耐藥：2016年一季度檢測(cè)出3例多重耐藥患者，2例大腸埃希菌、1例肺炎克雷伯桿菌。3例多重耐藥患者均及時(shí)上報(bào)感控科，并及時(shí)采取隔離及治療措施，嚴(yán)格按照多重耐藥管理實(shí)施，措施落實(shí)到位。3、手衛(wèi)生依從性如圖所示，2016年我科第一季度手衛(wèi)生依從性合格率大于56.66%，1月份手衛(wèi)生依從性較高，到達(dá)80%，2月、3月手衛(wèi)生依從性40%、50%，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識(shí)不強(qiáng)。整改措施：1) 加強(qiáng)科室手衛(wèi)生規(guī)范培訓(xùn)力度，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識(shí)，每位醫(yī)務(wù)人員必須掌握五大洗手時(shí)機(jī)。2) 加大手衛(wèi)生監(jiān)督力度，發(fā)現(xiàn)未按手衛(wèi)生規(guī)范操作醫(yī)務(wù)人員，給予一定的處罰。效果評(píng)價(jià)：通過培訓(xùn)及加大監(jiān)督力度，不斷強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范意識(shí)，強(qiáng)化無菌操作意識(shí)，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性。4、其他問題：1) 酒精、棉簽更換不及時(shí)，無更換時(shí)間，未標(biāo)明開瓶時(shí)間2) 個(gè)別醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療廢物分類處理意識(shí)不強(qiáng)，存在醫(yī)療垃圾混裝在生活垃圾內(nèi)。整改措施：1、酒精、棉簽等要注明每次開封時(shí)間；2、科室要加強(qiáng)醫(yī)療廢物的管理，進(jìn)行醫(yī)療廢物分類培訓(xùn)，醫(yī)療廢物分類應(yīng)清楚，處置規(guī)范，包裝袋應(yīng)黃黑分明，存放、登記、簽字要規(guī)范。七、護(hù)理方面：一季度各項(xiàng)護(hù)理工作基本達(dá)到護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，但也存在一些常見的問題，現(xiàn)總結(jié)分析如下：1、病房管理：個(gè)別病人物品放置過多、過亂，床頭柜擺放不整潔。2、基礎(chǔ)護(hù)理：個(gè)別病人入院后健康教育不全面、衛(wèi)生指導(dǎo)不到位；“三查八對(duì)”未達(dá)到質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，巡回病房不及時(shí)。3、消毒隔離：個(gè)別病區(qū)一次性用品分類不及時(shí)，處理不規(guī)范。4、整體護(hù)理：對(duì)病情、用藥、肢體康復(fù)訓(xùn)練了解不全面，肢體功能鍛煉手法不準(zhǔn)確。針對(duì)以上存在的問題發(fā)現(xiàn)后進(jìn)行總結(jié)分析，查找存在問題的原因，分析可能引起的不良后果，使責(zé)任護(hù)士對(duì)工作中存在的問題從主觀上有正確的認(rèn)識(shí)。人人參與病房管理，督促病人及家屬將物品整理好，取得病人的配合，為病人創(chuàng)造整潔、舒適的治療環(huán)境；對(duì)新入院的病人護(hù)理員在病人病情許可的情況下及時(shí)進(jìn)行衛(wèi)生宣教，督促患者搞好個(gè)人衛(wèi)生，護(hù)士長(zhǎng)要監(jiān)督檢查；技術(shù)操作要反掌握要領(lǐng)，力求精益求精，一針見血。治療班要時(shí)刻檢查治療用品的供應(yīng)是否符合質(zhì)量要求，下班前要把每項(xiàng)工作再檢查一次，避免遺漏；護(hù)理文書的書寫主要是要加強(qiáng)責(zé)任心，每執(zhí)行一項(xiàng)醫(yī)囑及時(shí)簽名、記錄，下班前再核對(duì)一次；整體護(hù)理及健康教育