慢性腎功能衰竭的護(hù)理.ppt

,慢性腎功能衰竭的護(hù)理,蔡潔華,概念 慢性腎功能衰竭（簡稱慢性腎衰，CRF）是指各種原因 引起的腎實(shí)質(zhì)進(jìn)行性損害，致使腎臟 不能維持基本功能 而出現(xiàn)的代謝產(chǎn)物潴留、水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)為主 要表現(xiàn)的一種臨床綜合征。根據(jù)腎功能濾過功能降低的 程度，將慢性腎功能衰竭分為三個(gè)階段： 第1期（腎功能不全代償期）：腎單位受損未超過正常 的50%，腎小球?yàn)V過率（GFR）減少至50-80ml/min， 血清肌酐（Scr）133-177mol/L，尿素氮（BUN）9mmol/L。 第2期（腎功能不全失代償期）：腎單位受損50%-70%， GFR減少至25ml-50ml，Scr186-442mol/L，BUN9-20mmol/L。 臨床出現(xiàn)輕度氮質(zhì)血癥癥狀，如乏力、輕度貧血、食欲減退等。 第3期（腎功能衰竭期）：又稱尿毒癥期。腎單位減少75%-90%， GFR減少至10-25ml/min，Scr451-707mol/L，BUN7.9-28.6 mmol/L。 臨床癥狀表現(xiàn)為貧血，代謝性酸中毒，鈣、磷代謝紊亂，水、 電解質(zhì)失調(diào)等明顯蛋質(zhì)血癥癥狀。若GRF進(jìn)一步下降至10ml/min， 稱為尿毒癥晚期或終末期。,病因 1.腎小球疾?。涸l(fā)性腎小球疾病中慢性腎小球腎炎 是最常見的一種。繼發(fā)性腎小球疾病多見于狼瘡性腎炎、 糖尿病性腎病、過敏性紫癜性腎炎等。 2.腎小管-間質(zhì)疾?。褐饕锹阅I盂腎炎，其次有腎結(jié)核、 尿路梗阻（前列腺肥大、泌尿系腫瘤、結(jié)石、尿道狹窄）、 尿酸性腎病等 3.血管性疾?。杭甭愿哐獕骸⒛I動(dòng)脈硬化、下腔靜脈及 （或）雙腎靜脈血栓形成等。 4.遺傳性腎臟疾?。憾嗄夷I、高草酸血癥、Alport綜合征等。 在我國CRF病因以慢性腎小球腎炎最常見（50%-60%）， 慢性腎盂腎炎次之（15%-20%），高血壓腎硬化占第三位； 歐美國家則以糖尿?。?0%-35%）、高血壓（25%-30%） 和腎小球腎炎（13.9%）為主要病因。另外， 大約有6%-9%的病人病因難以確定。,臨床表現(xiàn) 1.消化系統(tǒng)癥狀：是尿毒癥最早和最常見的癥狀， 可累計(jì)消化道各部位。 口腔有尿素臭味和口腔黏膜出血。 胃部不適，如惡心、嘔吐、厭食。 腹痛、腹瀉甚至便血。 2.心血管系統(tǒng)表現(xiàn)： 高血壓：頭痛、頭暈，易伴發(fā)心腦并發(fā)癥。 尿毒癥性心包炎 尿毒癥性心肌病：表現(xiàn)為心肌肥厚，心臟擴(kuò)大等， 與高血壓、尿毒癥毒素潴留、貧血有關(guān)。 心力衰竭：與一般心力衰竭表現(xiàn)相同， 主要與水、鈉潴留，高血壓，貧血等有關(guān)。 3.血液系統(tǒng)表現(xiàn)： 貧血：主要原因?yàn)槟I臟產(chǎn)生促紅細(xì)胞生成素減少。 出血傾向：表現(xiàn)為皮下瘀斑、鼻出血、牙齦出血、黑便等， 與血小板功能異常，毛細(xì)血管脆性增高和凝血因子活性改變有關(guān)。 另外血透病人使用肝素鈉抗凝也可引起出血。,臨床表現(xiàn) 4.神經(jīng)肌肉系統(tǒng)癥狀： 尿毒癥腦?。侯^痛、嗜睡、煩躁、譫妄甚至驚厥、昏迷。 周圍神經(jīng)病變：可表現(xiàn)為肢端襪套樣分布的感覺喪失、 不寧腿綜合征、燒灼足綜合征。 自主神經(jīng)病變：皮膚無汗、干燥等。 5.呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：呼吸有氨味，酸中毒致深長呼吸， 代謝產(chǎn)物潴留導(dǎo)致尿毒癥性肺炎、胸膜炎等等。 6.皮膚癥狀：皮膚失去光澤、干燥、脫屑、色素沉著， 面部服色常較深且萎黃，有輕度浮腫感，稱尿毒癥面容。 尿素隨汗液由皮膚排出形成尿素霜，皮膚瘙癢常常有抓痕。 7.繼發(fā)感染：以肺部和泌尿系統(tǒng)感染最常見， 由于細(xì)胞和體液免疫功能低下感染發(fā)生后可無全身反應(yīng)。,臨床表現(xiàn) 8.代謝紊亂：由于營養(yǎng)不良，蛋白質(zhì)合成障礙和尿丟失蛋白質(zhì)， 病人都有低蛋白血癥和氨基酸比例失調(diào)。 水、電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào): (1)水代謝障礙：尿毒癥病人對(duì)水的耐受性和調(diào)節(jié)能力極差， 可因多尿、夜尿、胃腸道丟失而出現(xiàn)脫水，也可因腎排水 減少致水腫。 (2)電解質(zhì)代謝紊亂： 低鈉血癥：由于腎小管回吸收鈉減少，不適當(dāng)限制鹽的攝入， 大量使用利尿劑，胃腸道丟失，可引起低鈉血癥。 臨床表現(xiàn)為無力、淡漠、嗜睡、低血壓、昏迷。 低鉀血癥：攝入減少，繼發(fā)性醛固酮增多， 大量使用利尿劑以及失鉀性腎病等因素，造成低鉀血癥。 臨床可表現(xiàn)為腹脹、軟癱、心率失常、反射消失。 高鈉血癥：鈉攝入過多等因素還可引起鈉過高，病人可表現(xiàn)為水腫、高血壓。 高鉀血癥：感染、酸中毒、使用保鉀利尿劑等，容易引起血鉀過高， 臨床表現(xiàn)為手足疼痛、心律失床，當(dāng)血鉀高于7mmol/L時(shí)，可引起心跳驟停。 高磷血癥:尿磷排出減少造成體內(nèi)血磷濃度升高。 低鈣血癥：導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥，腎性骨營養(yǎng)不良。,輔助檢查 1.血常規(guī)：血紅蛋白降低，血小板數(shù)偏低或正常， 但功能減退。 2.尿液檢查：尿滲透壓降低；尿蛋白質(zhì)不定； 尿沉渣檢查有細(xì)胞和管型。 3.腎功能：Scr、BUN相應(yīng)升高、 內(nèi)生肌酐清清除率下降。 4.血生化：血漿蛋白質(zhì)降低；低血鈣，高血磷，血鈉、 血鉀隨病情而定。 5.腹部平片、腎B超示雙腎縮小。,治療要點(diǎn)： 1.治療原發(fā)疾病和就糾正加重腎衰竭的因素，是防止腎功能 進(jìn)一步惡化，促使腎功能有不同程度恢復(fù)的關(guān)鍵。 2.飲食治療：飲食原則是低蛋白質(zhì)、低磷、高熱量及高必需氨基酸。 3.對(duì)癥治療： 1）糾正酸中毒：碳酸氫鈉是糾正酸中毒的常用藥物， 如酸中毒不嚴(yán)重，可口服碳酸氫鈉1.2 g，每日3次。 當(dāng)二氧化碳結(jié)合力低于13.5 mmol/L，需靜脈補(bǔ)堿， 糾酸時(shí)引起低血鈣手足抽搐，可給予10%葡萄糖酸鈣緩慢靜注。 2)糾正高血鉀癥：限制高鉀性飲食，避免使用含鉀鹽的藥物 及庫存血。血清鉀達(dá)7mmol/L時(shí)，靜脈注射10%葡萄糖酸鈣 1020ml，5min內(nèi)注完，鈣能拮抗鉀對(duì)心肌的抑制作用。 5%NaHCO3100ml靜脈注射，5min內(nèi)注完，以提高血的pH值， 使細(xì)胞外液鉀轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi)，注射后15min起效，作用維持12h。 高滲葡萄糖和胰島素混合液（葡萄糖與胰島素比例為3：14：1） 能促進(jìn)糖原形成而將鉀離子帶入細(xì)胞內(nèi)。 在注射后30min，即可降底血鉀12mmol/L，維持時(shí)間可達(dá)數(shù)小時(shí)。 監(jiān)測(cè)血鉀濃度，密切注意病人脈率、心率、血壓變化，必要時(shí)， 應(yīng)施行心電圖監(jiān)測(cè)。,治療要點(diǎn) 3)糾正低鈣、高磷血癥：限制高磷飲食， 積極使用腸道磷結(jié)合藥物。如碳酸鈣（CaCO3） 進(jìn)餐時(shí)口服2g，每日3次。 可服活性維生素D3（骨化三醇）0.25ng/d， 可使空、回腸吸收鈣增加，并使鈣從骨中釋出， 有助于糾正低鈣血癥。定期抽血檢查中鈣和磷的濃度。 觀察有無因血鈣過底所致的肌肉抽搐、疼痛等。 4）貧血的治療：藥物治療，重組人類紅細(xì)胞生成素。 當(dāng)慢性腎衰發(fā)展到末期即尿毒癥時(shí)，就需要進(jìn)行腎臟替代治療。 所謂替代療法，主要是指血液透析，腹膜透析和折移植。,護(hù)理 1. 護(hù)理診斷 （1）體液過多：與鈉水潴留，腎功能障礙，排泄減少有關(guān)。 （2）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與長期食欲減退及胃腸道吸收不良有關(guān)。 （3）有感染的危險(xiǎn)：與免疫功能下降、貧血、營養(yǎng)失調(diào)等因素有關(guān)。 2.護(hù)理目標(biāo) （1）病人能控制水鈉攝入、浮腫減輕。 （2）病人能遵守飲食原則，主動(dòng)按食譜進(jìn)食。 （3）病人無感染等并發(fā)癥發(fā)生。,護(hù)理措施 （1）休息和活動(dòng)：提供舒適的環(huán)境以促進(jìn)休息和睡眠，鼓勵(lì)他們表達(dá)心中的 想法，教導(dǎo)松弛技巧。對(duì)確認(rèn)無法入睡者應(yīng)遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜催眠藥。急性期 臥床休息，腎功能不全代償期可采取適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)方式，腎功能不全失代償期 應(yīng)注意臥床休息，可采取循序漸進(jìn)的活動(dòng)方式。 （2）飲食護(hù)理：高熱量：攝取足夠熱量，每日126-140kJ/kg （約每日1800-2000kcal），熱量的來源由糖類、植物性油脂、低蛋白淀粉提供。 蛋白質(zhì)：慢性腎衰未透析病人每日蛋白質(zhì)攝入0.6g/kg，血透病人每周透析 1次為每日0.6-0.8g/kg，每周2次為0.8-1.0g/kg，每周3次為每日1.0-1.2g/kg。 蛋白質(zhì)2/3來自高生物價(jià)的動(dòng)物性蛋白質(zhì)，如牛奶、雞蛋、瘦肉、魚等， 1/3為低生物價(jià)的植物性蛋白質(zhì)，如米飯、面粉制品。低生物價(jià)的植物性蛋白質(zhì) 食物應(yīng)限制，如豆制品、面筋制品、堅(jiān)果類、豆類等。 鈉的攝入：臨床癥狀穩(wěn)定，尿量較多的病人每日3-5g，否則按1-2供給。 鉀：尿量超過1000ml無需限鉀，但當(dāng)尿少時(shí)要嚴(yán)格限制鉀的攝入。 可將水果、肉類及蔬菜經(jīng)過烹調(diào)后倒去湯汁，以除鉀鹽。含鉀高的水果， 如香蕉、柑橘等盡量少食用。 磷：給予低磷飲食，少吃動(dòng)物內(nèi)臟，無磷魚類攝取量為600-800mg/d。,護(hù)理措施 （3）排尿的護(hù)理：每日記錄出入量、尿量作為飲水量的參考值。 病人伴高血壓或水腫時(shí)，應(yīng)限制鈉和水的攝入。未透析者，水分?jǐn)z入 為前一天尿量加500-800ml，血透者每日體重的變化以不超過0.5kg 為原則，腹透病人，因其體內(nèi)持續(xù)透析的作用，故可不必嚴(yán)格限制。 每天允許的入量要分次給予，包括服藥時(shí)的飲水量。為解決病人 煩渴現(xiàn)象，可用冰塊含化代飲水，并通過監(jiān)測(cè)液體出入量、 體重、尿量、血壓等指標(biāo)控制