水電解質(zhì)代謝及酸堿平衡失調(diào)的治療.ppt

水電解質(zhì)代謝 及酸堿平衡失調(diào)的治療,水電解質(zhì)平衡及酸堿平衡是正常代謝及維持生命必需的條件。 當(dāng)這些平衡被打破，機(jī)體又不能調(diào)節(jié)及代償時(shí)，即出現(xiàn)水電解質(zhì)平衡失?；蛩釅A平衡紊亂，可危及生命。,水是生命之源，人體的生命活動(dòng)隨時(shí)需要水的參與。,臨床上，水電解質(zhì)平衡失常和酸堿平衡紊亂多混合存在。但這往往是許多疾病的病理生理過(guò)程，而不是一個(gè)獨(dú)立的疾病。 治療水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂對(duì)治療原發(fā)病甚為重要。,正常水電解質(zhì)的代謝,一、正常水電解質(zhì)的代謝,水,（一）正常體液分布,一、正常水電解質(zhì)的代謝,表1 細(xì)胞內(nèi)、外液中主要電解質(zhì)含量,（二）體液中的電解質(zhì)含量,一、正常水電解質(zhì)的代謝,表2 水的攝入量與排出量,（三） 水的攝入、排出和平衡,一、正常水電解質(zhì)的代謝,（四） 電解質(zhì)的攝入、排出和平衡,一、正常水電解質(zhì)的代謝,滲透壓是溶液中電解質(zhì)及非電解質(zhì)物質(zhì)對(duì)水的吸引力。 滲透壓以毫滲分子量升（mOsmL）計(jì)算。,（五）血漿滲透壓（BOP）,一、正常水電解質(zhì)的代謝,腎臟的濃縮稀釋功能 是維持滲透壓穩(wěn)定的重要作用,Glu(mg/dl) BUN（mg/dl） 18 2.8,血漿滲透壓(mOsm/L)2（Na+K+） +,BOP的正常范圍是280320mOsm/L。 BOP320mOsm/L為高滲， BOP 280mOsm/L為低滲。,一、正常水電解質(zhì)的代謝,（六）電解質(zhì)和酸堿平衡的調(diào)節(jié),“內(nèi)環(huán)境”的穩(wěn)定是指細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液的容量和組成成分的恒定。 機(jī)體通過(guò)神經(jīng)系統(tǒng)、腎臟和肺等器官共同調(diào)節(jié)。,一、正常水電解質(zhì)的代謝,（六）電解質(zhì)和酸堿平衡的調(diào)節(jié),1腎臟,腎臟是調(diào)節(jié)“內(nèi)環(huán)境”最主要的器官，通過(guò)改變腎小球的 濾過(guò)率和腎小管對(duì)物質(zhì)的重吸收（濃縮和稀釋功能）進(jìn)行調(diào)節(jié)，同時(shí)通過(guò)排泄酸性代謝產(chǎn)物和對(duì)碳酸氫鹽的重吸收調(diào)節(jié)酸堿平衡。,（六）電解質(zhì)和酸堿平衡的調(diào)節(jié),一、正常水電解質(zhì)的代謝,2神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng),下丘腦垂體后葉抗利尿素和腎素醛固酮系統(tǒng)，前者維持血容量和滲透壓，而后者參與維持滲透壓和電解質(zhì)平衡。,一、正常水電解質(zhì)的代謝,（六）電解質(zhì)和酸堿平衡的調(diào)節(jié),3.肺,HCO3- 和H2CO3是血漿中最主要的一對(duì)緩沖劑，只要它們的比例保持在20:1，則pH值能保持在7.4左右。 H2O和CO2 是H2CO3的分解產(chǎn)物，CO2可以從肺排出，維持或代償酸堿平衡。,代謝平衡失調(diào),缺水缺鈉 導(dǎo)致細(xì)胞外液電解質(zhì)增高而處于高滲狀態(tài)。,（一）高滲性失水（高鈉血癥）,1.診斷要點(diǎn),1、攝入不足、水源斷絕 ，無(wú)渴感及長(zhǎng)時(shí)間禁食等。 2、水丟失過(guò)多。 3、輸入過(guò)多的高滲鹽水。,有明確的引起失水的誘因：,2.臨床表現(xiàn),輕度失水：失水量約為體重的1%2%（相當(dāng)于24h未進(jìn)水），口渴，尿量減少，尿比重增加。,中度失水：失水量占體重的3%6%（相當(dāng)于斷水4896h），煩渴、聲音嘶啞、周身乏力、面色蒼白、皮膚干燥、無(wú)汗、少尿及性情改變。,2.臨床表現(xiàn),2.臨床表現(xiàn),重度失水：失水量大于體重的6%（相當(dāng)于斷水96h以上），除有中度失水的癥狀外，可出現(xiàn)少尿或無(wú)尿體溫升高，眼球塌陷，皮膚無(wú)彈性，神志不清、煩躁不安及昏迷，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。,3.實(shí)驗(yàn)室檢查,（1）血Na+145mmol/L(當(dāng)Na+150mmol/L時(shí)，要分析是濃縮性高鈉血癥，還是Na+總量的升高。,3.實(shí)驗(yàn)室檢查,（2）血漿滲透壓（BOP）310mOsmL。 （3）尿比重增高。 （4）紅細(xì)胞壓積（MCV）減小、HGb、RBC升高。,4.處理要點(diǎn),（1）祛除病因，積極治療原發(fā)病 （2）根據(jù)所判斷失水程度補(bǔ)充水量。 （3）補(bǔ)充途徑：胃腸功能的調(diào)節(jié)作用，靜脈補(bǔ)液。,4.處理要點(diǎn),（4）補(bǔ)液量 補(bǔ)液總量包括已丟失量、每日生理需要量（約1500ml）及當(dāng)天額外丟失量。,60Kg60%（60Kg60 ）,需補(bǔ)液量=患者體重Kg60（患者Kg60 ）,例如：患者原有體重60kg，失水后血Na+為150mmolL ，需要補(bǔ)充液體量？,正常血清Na+ 患者血清Na+,140 150 36Kg33.6Kg 2.4Kg(2400ml),（5）補(bǔ)液種類,表3 常用靜脈輸液滲透壓及電解質(zhì)含量,滲透壓,（5）補(bǔ)液種類,以5%10%的葡萄糖液為宜，葡萄糖可迅速代謝為水和CO2，實(shí)際上在補(bǔ)充了水的同時(shí)又補(bǔ)充了熱量。 當(dāng)癥狀糾正、血Na+正常后可補(bǔ)充生理鹽水并糾正其他電解質(zhì)的紊亂如補(bǔ)K+及酸堿平衡紊亂。,（二）低滲性脫水（低鈉血癥）,缺鈉缺水。因而造Na+及其伴隨陰離子的降低而處于低滲狀態(tài)。 當(dāng)Na+低于135mmol/L時(shí)，常伴有BOP的下降（臨床又稱為低鈉低滲綜合癥），水會(huì)向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，引發(fā)腦水腫，可危及生命。,表4 缺鈉性低鈉血癥、稀釋性低鈉血癥的鑒別,2.臨床表現(xiàn),低Na+所致組織間液的顯著減少而導(dǎo)致皮膚彈性差，眼球塌陷，失水可致眩暈，少尿和體位性低血壓。 嚴(yán)重的低Na+（120mmol/L）會(huì)出現(xiàn)腦水腫產(chǎn)生共濟(jì)失調(diào)、木僵、抽搐、昏睡甚至昏迷。,2.臨床表現(xiàn),臨床癥狀常與失鈉的速度和血Na+降低的程度有密切關(guān)系。 嚴(yán)重的低鈉血癥患者可出現(xiàn)脫髓鞘腦病，迅速出現(xiàn)下肢輕癱或四肢癱，發(fā)育障礙及吞咽困難。,3.實(shí)驗(yàn)室檢查,(1)血Na+135mmol/L。 (2)尿鈉減少或正常。 (3)血液濃縮，RBC、WBC、HGb均可升高，血細(xì)胞壓積增高，BOP降低。 (4)血尿素氮可增高，血?dú)夥治鎏崾敬x性酸中毒常合并有低K+ 血癥。,4.處理要點(diǎn),（1）糾正晶體滲透壓，減輕細(xì)胞水腫，腦水腫，積極治療原發(fā)病。 （2）缺鈉性失水補(bǔ)鈉是絕對(duì)適應(yīng)癥。輕度者只給生理鹽水，中度以上者先糾正血容量，快速補(bǔ)充等張氯化鈉溶液，可適當(dāng)補(bǔ)充膠體溶液（代血漿、白蛋白等）,(3)根據(jù)機(jī)體缺Na+的量按下述公式計(jì)算：,例如：體重60kg的男性嘔吐伴腹瀉患者，血Na+為125mmol/L 需補(bǔ)充量(mmol/L)：,Na+缺少量（mmol/L）=患者體重Kg60%(142患者血Na+)女性55,=60kg60%(142125) =3617 =612(mmol/L),相當(dāng)于補(bǔ)充氯化鈉36g，約合0.9%生理鹽水4000ml。,(4)嚴(yán)重性低滲失水,（血Na+115mmol/L會(huì)導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)的永久性損害，甚至死亡） 應(yīng)及時(shí)將血Na+提高到125mmol/L（近年來(lái)多數(shù)學(xué)者認(rèn)為此值為安全水平） 但糾正的速度以每小時(shí)升高血Na+ 12mmol 為宜，24小時(shí)內(nèi)血Na+升高濃度應(yīng)不超過(guò)12mmol。,因高張鹽水可使細(xì)胞內(nèi)液大量向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，急驟增加血容量，可誘發(fā)心力衰竭，因此輸入速度不宜過(guò)多過(guò)快（3%鹽水100ml可抽出細(xì)胞內(nèi)水分約350ml）,（5）部分嚴(yán)重病例合并代謝性酸中毒，應(yīng)根據(jù)血?dú)庵笜?biāo)給予堿性液體（5%NaHCO3）。視血K+的濃度而糾正K+的失衡。,（三）等滲性失水,兼有失水及失Na+。臨床上存在低滲失水、高滲失水的特點(diǎn)。 好發(fā)于缺鹽性失水而糾正不及時(shí)者，除丟失等張液（胃腸液）或低張液（汗、唾液）而失鹽及失水外，且不斷由腎、肺及皮膚的失水。 因此，一般失水多于失Na+，患者不僅有細(xì)胞外液缺失而導(dǎo)致血容量下降的癥狀，多還伴有口渴、尿少等脫水的臨床表現(xiàn)。,（1）補(bǔ)液途徑：根據(jù)輕重不同可選用口服或靜脈輸入。 （2）補(bǔ)液種類：生理鹽水、5%葡萄糖鹽水，也可使用706代血漿等。 （3）補(bǔ)液速度：宜先快后慢，逐步調(diào)整入量速度，必要是可監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。,鉀代謝失調(diào),（一）低鉀血癥,人體鉀總量為30004000mmol。絕大部分存在于細(xì)胞內(nèi)。 正常血K+濃度3.55.5mmol/L。 當(dāng)K+3.5mmol/L時(shí)為低鉀血癥。,1.診斷要點(diǎn),(1)攝入不足 (2)失鉀過(guò)多：胃腸道失鉀 ；尿路失鉀 ；反復(fù)大量放腹水及大面積燒傷等。 (3)分布異常：稀釋性低鉀 ；轉(zhuǎn)移性低鉀 ；代謝性酸中毒時(shí) 。,有引起低鉀血癥的病因存在：,2臨床表現(xiàn),(1)神經(jīng)肌肉癥狀 (2)中樞神經(jīng)系統(tǒng) (3)循環(huán)系統(tǒng) (4)消化系統(tǒng) (5)泌尿系統(tǒng),取決于血鉀下降的程度及缺鉀發(fā)生的速度和期限。,3實(shí)驗(yàn)室檢查,(1)血鉀40mmol/L，同時(shí)可有蛋白尿，管型尿及低比重尿。,3實(shí)驗(yàn)室檢查,(3)低鉀可影響胰島素釋放導(dǎo)致糖耐量實(shí)驗(yàn)減低。 (4)心電圖表現(xiàn)。 (5)腦電圖 可見(jiàn)彌漫性慢波型。,4.處理要點(diǎn),輕度低鉀：血鉀在3.03.5mmol/L水平，可補(bǔ)充鉀100mmol（約氯化鉀8.0g） 中度低鉀：血鉀在2.53.0mmol/L 水平，可補(bǔ)充鉀300mmol（約氯化鉀24g） 重度低鉀：血鉀2.5mmol/L，可補(bǔ)充鉀500mmol（約氯化鉀40g），但不能在24h內(nèi)全部補(bǔ)充。24h內(nèi)補(bǔ)鉀不得超過(guò)200mmol為宜。,(1)積極消除造成低鉀的誘因，治療原發(fā)病。,(2)補(bǔ)充的種類及方法,能進(jìn)食者鼓勵(lì)進(jìn)食含鉀高的食物或口服鉀鹽。 氯化鉀，含鉀1314mmol/g， 枸櫞酸鉀，含鉀9mmol/g， 谷氨酸鉀，含鉀4.5mmol/g， L門冬氨酸鉀鎂溶液，含鉀3.0mmol/10ml，鎂3.5mmol/10ml。,(3)靜脈補(bǔ)鉀注意事項(xiàng)：,檢查腎功能監(jiān)測(cè)尿量，尿量30ml/h，700ml/24h視為補(bǔ)鉀安全的重要指標(biāo)，無(wú)尿不能補(bǔ)鉀。 邊查邊補(bǔ)，邊補(bǔ)邊查。 用鉀的濃度不得高于0.6%。對(duì)難治性低鉀血癥需要注意有無(wú)酸堿平衡失調(diào)、低鎂、低鈣血癥的存在并同時(shí)給予糾正。,(3)靜脈補(bǔ)鉀注意事項(xiàng)：,在靜脈補(bǔ)充鉀24h后，如果血鉀達(dá)3.5mmol/L，仍表示體內(nèi)缺鉀10%左右，仍要補(bǔ)充46天，嚴(yán)重低血鉀者可在監(jiān)測(cè)血鉀濃度下補(bǔ)充12周。補(bǔ)鉀時(shí)不可與保鉀性利尿劑合用，否則會(huì)出現(xiàn)高鉀血癥。,（二）高鉀血癥,血K5.5mmol/L稱為高鉀血癥。 高鉀血癥的危害比低鉀血癥更為嚴(yán)重，屬急重癥 。,1.診斷要點(diǎn),(1)鉀的攝入量增加 (2) 鉀排出減少,2.臨床表現(xiàn),(1)神經(jīng)肌肉癥狀 (2)循環(huán)系統(tǒng) (3)原發(fā)病的表現(xiàn),通常掩蓋在復(fù)雜的原發(fā)病當(dāng)中，主要是肌無(wú)力和心律失常，這與鉀的上升速度及時(shí)間有關(guān)。,3.實(shí)驗(yàn)室檢查,(1)血K5.5mmol/L，常伴有二氧化碳結(jié)合力的降低，血pH78mmol/L時(shí)QRS 逐漸增寬，R波振幅降低，S波加深，ST 段壓低，P波扁平或消失。當(dāng)血K9mmol/L時(shí)增寬的QRS波可與T波融合呈正弦波或QRST 融合波，出現(xiàn)心室顫動(dòng)或停搏。心電圖變化和血鉀增高程度的關(guān)系不是絕對(duì)的，高血鎂、低血鈣、低血鈉及酸中毒等可加重高鉀心電圖的表現(xiàn)，因此要綜合分析。,4.處理要點(diǎn),(1)包括病因性疾病的治療和糾正高鉀血癥的措施。 (2)停用含鉀、保鉀藥物，限制富含鉀的食物攝入。 (3)靜脈補(bǔ)鈣對(duì)抗鉀對(duì)心肌的毒性。 (4)應(yīng)用堿性藥物，造成藥物堿血癥，促進(jìn)鉀向細(xì)胞內(nèi)的轉(zhuǎn)移，對(duì)有酸中毒者尤為適用。 (5)胰島素和葡萄糖可促進(jìn)血鉀向細(xì)胞內(nèi)的轉(zhuǎn)移。 (6)經(jīng)腎排鉀 。,4.處理要點(diǎn),(7)經(jīng)腸道排鉀 陽(yáng)離子交換樹(shù)脂可在腸道與鉀交換清除體內(nèi)的鉀。常用降鉀樹(shù)脂15g 3次日，餐前服用，并口服25%山梨醇20ml導(dǎo)瀉。 (8)沙丁醇（舒喘寧）噴霧吸入，該藥為2受體激動(dòng)劑能增強(qiáng)腎外清除鉀負(fù)荷，每日4次。 (9)透析療法 。,鈣代謝失調(diào),（一）低鈣血癥,當(dāng)血清Ca2+濃度2.25mmol/L時(shí)稱為低鈣血癥。低鈣血癥在臨床上頗為常見(jiàn)，嚴(yán)重的低鈣血癥可危及生命。,1.診斷要點(diǎn),(1)維生素D缺乏 ； (2)甲狀旁腺功能減退所致甲狀旁腺素（PTH）缺乏。； (3)急性胰腺炎 ； (4)高磷血癥 ； (5)惡性腫瘤轉(zhuǎn)移時(shí)，血鈣會(huì)降低。； (6)長(zhǎng)期使用腎上腺皮質(zhì)激素、大量輸入含枸櫞酸鈉的血液、各種原因所致的鎂缺乏和嚴(yán)重感染等都能導(dǎo)致血鈣降低。,存在引起低鈣血癥的病因,2.臨床表現(xiàn),低鈣血癥的臨床表現(xiàn)與其發(fā)生的速度、程度和持續(xù)的時(shí)間密切相關(guān)。 以神經(jīng)肌肉激惹最明顯。,2.臨床表現(xiàn),(1)低鈣血癥常出現(xiàn)肌肉痙攣、喉鳴與驚厥為主要表現(xiàn)的手搐溺綜合癥。又有學(xué)者將其稱為“低鈣三聯(lián)征”。 (2)當(dāng)血鈣2.0mmol/L時(shí)，可僅有感覺(jué)異常，當(dāng)血鈣1.75mmol/L時(shí)，可致手足搐搦、哮喘、呃逆、心動(dòng)過(guò)速和肌肉痙攣（酷似癲癇大發(fā)作）。 (3)精神癥狀。 (4)其他：牙齒發(fā)育不良或過(guò)早脫落，皮膚干燥、色素沉著、體毛稀疏易脫落、指甲發(fā)白易碎等。,強(qiáng)調(diào)一下： 手足搐搦征 可分為低鈣性和血鈣正常酸中毒性兩類 臨床上少數(shù)醫(yī)生對(duì)有手足搐搦者 常規(guī)靜脈注射鈣劑治療，這是不正確的。,2.臨床表現(xiàn),3.實(shí)驗(yàn)室檢查,(1)血鈣濃度 2.25mmol/L。 (2)血清無(wú)機(jī)磷可上升在1.942.58mmol/L。 (3)血清堿性磷酸酶正?；蚵陨仙?。 (4)有原發(fā)甲狀旁腺機(jī)能減退者血PTH降低。 (5)心電圖可表現(xiàn)ST段平坦或（和）Q-T間期延長(zhǎng)。 (6)X線骨骼照片可出現(xiàn)骨軟化征或佝僂病的表現(xiàn)。,4.處理要點(diǎn),(1)病因治療 糾正與低鈣相關(guān)的原發(fā)病。 (2)嚴(yán)重低鈣伴手足搐搦或驚厥者應(yīng)緊急治療：給予10%葡萄糖酸鈣，提醒注意：靜脈使用的10%氯化鈣因其元素鈣高于10%葡萄糖酸鈣對(duì)血管的刺激性很強(qiáng)，特別是外滲后可導(dǎo)致組織的壞死已不提倡使用。,4.處理要點(diǎn),(3)發(fā)作嚴(yán)重時(shí)可輔以鎮(zhèn)靜劑苯巴比妥、安定等 (4) 當(dāng)使用鈣劑治療效果不佳時(shí)，則可能存在低鎂，經(jīng)證實(shí)后可給予50%硫酸鎂2ml肌肉注射。 (5)大量輸血引起低鈣者，每輸入1500ml血液后應(yīng)靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10ml。 (6)因維生素D缺乏引發(fā)低鈣血癥者，在用鈣劑的同時(shí)給予維生素D5萬(wàn)10萬(wàn)u日。,（二）高鈣血癥,成人血清鈣濃度2.75mmolL稱為高鈣血癥。,1.診斷要點(diǎn),(1)急、慢性腎功能衰竭，特別是有肌肉病損的患者（如橫紋肌溶解癥）。 (2)原發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)者 。 (3)各種惡性腫瘤是血鈣增高的常見(jiàn)病因。 (4)長(zhǎng)期大量服用維生素D引起的中毒可使血清鈣升高。,存在高鈣血癥的病因及原發(fā)病。,1.診斷要點(diǎn),(5)內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，如腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)可促進(jìn)骨質(zhì)的吸收，甲狀腺功能亢進(jìn)可增加腎小管對(duì)鈣的重吸收而導(dǎo)致血鈣增高。 (6)乳堿綜合癥：食用大量牛奶或用堿性藥物治療潰瘍病時(shí)，由于鈣的吸收增加而導(dǎo)致血鈣升高，常伴有高磷酸鹽血癥、代謝性堿中毒、進(jìn)行性腎損害和轉(zhuǎn)移性鈣化。 (7)其他：如使用氯噻嗪類利尿劑時(shí)，能增加腎小管對(duì)鈣的重吸收，使尿鈣排出減少而導(dǎo)致高鈣血癥。,2.臨床表現(xiàn),(1)神經(jīng)肌肉表現(xiàn)比較常見(jiàn)，有乏力、肌張力減退和周圍性神經(jīng)炎等表現(xiàn)。神經(jīng)精神癥狀很多見(jiàn)，當(dāng)血清Ca24mmol/L 時(shí)，可出現(xiàn)精神異常，神志不清，甚至昏迷。 (2)消化系統(tǒng) (3)心血管系統(tǒng)：中度高鈣對(duì)心肌具有正性肌力作用，同時(shí)能增加洋地黃類藥物的作用，易發(fā)生洋地黃中毒。嚴(yán)重高鈣會(huì)出現(xiàn)心律紊亂，可因嚴(yán)重的心臟表現(xiàn)使心臟驟停而猝死。,2.臨床表現(xiàn),(4) 泌尿系統(tǒng)：高鈣可導(dǎo)致尿路結(jié)石、腎鈣質(zhì)沉著、高鈣血癥腎病和腎功能不全。 (5)骨骼破壞表現(xiàn) 。 (6)急性高鈣血癥危象：當(dāng)血鈣3.75mmol/L 時(shí)，可出現(xiàn)高鈣血癥危象，表現(xiàn)為嚴(yán)重的嘔吐、失水、高熱、酸中毒、神志不清及迅速發(fā)展的腎功能衰竭。如不迅速降低血鈣可導(dǎo)致死亡。,3.實(shí)驗(yàn)室檢查,(1)血清鈣2.75mmol/L。 (2)原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)者，血PTH增高，血磷降低，血氯增高，尿鈣增加，血清堿性磷酸酶增高。 (3)心電圖ST段降低，T波倒置，Q-T間期縮短，心律不齊，竇性心動(dòng)過(guò)速，室性心動(dòng)過(guò)速，傳導(dǎo)阻滯及異位心律等。 (4)X線檢查。,4.處理要點(diǎn),(1)針對(duì)引起高鈣血癥的原發(fā)病，如手術(shù)切除甲狀旁腺瘤，治療破壞骨質(zhì)的腫瘤及維生素D中毒等。 (2)補(bǔ)充水分，糾正脫水，不能使用噻嗪類利尿劑，以免加重高鈣血癥。 (3)低鈣飲食，促進(jìn)排泄。,5.高血鈣危象的緊急處理,(1)靜脈補(bǔ)充足量液體，糾正脫水，電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)。 (2)降低消化道鈣的吸收，限制鈣的攝入。 (3)增加鈣的排泄，6磷酸肌醇，屬于鈣離子絡(luò)合劑，每次1015g，每日3次服用。依地酸二鈉（Na2EDTA）可形成不分解的鈣復(fù)合物使血鈣降低，是一種迅速奏效的降低血鈣的藥物，用量：50mg/kg（總量3g）加入5%葡萄糖500ml靜脈滴注，46小時(shí)滴完，注意不宜長(zhǎng)期使用，一般不超過(guò)2448小時(shí)。,5.高血鈣危象的緊急處理,(4)利尿劑：速尿80100mg靜脈注射，禁用噻嗪類利尿劑。 (5)降鈣素：50100u/d靜脈注射或240u/d肌肉注射，每812小時(shí)一次，也可使用510u（Kg/d）溶于500ml生理鹽水中緩慢持續(xù)靜點(diǎn)，滴注時(shí)間不少于6h，可將血鈣水平迅速降低0.5 1mmol/L。 (6) 透析療法,5.高血鈣危象的緊急處理,(7) 磷酸鹽合劑：其作用可能是形成不溶解的磷酸鈣儲(chǔ)存于肝及小動(dòng)脈壁而降低血鈣，可用中性磷酸鹽合劑口服，每次810ml，分四次服用，可用100ml磷酸鹽合劑保留灌腸每日12次。 (8) 腎上腺皮質(zhì)激素是減少腸道吸收鈣和阻抑骨質(zhì)重吸收。氫化可的松3mg/kg稀釋于500ml液中靜脈輸入，2天后改口服潑尼松1030mg/d。,5.高血鈣危象的緊急處理,(9)光輝霉素 通過(guò)抑制骨質(zhì)重吸收而降低血鈣，用量25ug/kg/d溶于5%葡萄糖500ml中，在68h內(nèi)滴完 。 (10)甲氰米呱：可能有阻滯甲狀旁腺激素合成和或釋放的作用，停藥后可復(fù)發(fā)。常用量20mg，每日4次。 (11)消心痛可抑制前列腺素的合成 。,6.對(duì)癥治療,心電監(jiān)測(cè)，選擇抗心律失常藥物，有心臟停搏者可安裝臨時(shí)心臟起搏器以防止猝死。,鎂代謝失調(diào),（一）低鎂血癥,當(dāng)血清Mg2+0.70mmol/L 時(shí)稱為低鎂血癥。,1.診斷要點(diǎn),病因方面，攝入不足，丟失過(guò)多。,2.臨床表現(xiàn),(1)神經(jīng)肌肉興奮性增強(qiáng)。 (2)鎂缺乏可引起難治性心律失常。 (3)尿鎂是尿路鈣結(jié)石的抑制劑。,3.實(shí)驗(yàn)室檢查,(1)血清Mg2+0.70mmol/L。 (2)心電圖 T波平坦有切跡或倒置、或增高呈高尖，心動(dòng)過(guò)速等。,4.處理要點(diǎn),(1)常用劑量以鎂計(jì)算3001000mg/d。氧化鎂一般每次口服250500mg，每日3次,氫氧化鎂200300mg，每日4次，或用10醋酸鎂溶液10ml,每日3次，伴有低鉀血癥者可選用潘南金。,(2)較嚴(yán)重的低鎂、急重癥低鎂主要用鎂制劑靜脈滴注。 危急情況：在1分鐘內(nèi)靜脈注射硫酸鎂2g，接著在6小時(shí)內(nèi)靜脈滴注5g 。 緊急情況：在30分鐘內(nèi)靜點(diǎn)硫酸鎂2g ，接著在12h內(nèi)靜點(diǎn)5g,4.處理要點(diǎn),非緊急情況：每千克體重每日靜點(diǎn)硫酸鎂50125mg。 急性心肌梗塞：硫酸鎂22g加入5%葡萄糖溶液1000ml中于 48h內(nèi)靜點(diǎn)完畢。頭3個(gè)小時(shí)，每小時(shí)靜點(diǎn)90ml，第424小時(shí)，每小時(shí)靜點(diǎn)22ml，第二個(gè)24小時(shí)，每小時(shí)靜點(diǎn)11ml。,4.處理要點(diǎn),(3)注意事項(xiàng),補(bǔ)液時(shí)應(yīng)注意糾正其他電解質(zhì)的平衡，效果才更理想。 注意靜點(diǎn)過(guò)快可以導(dǎo)致短暫低血壓。 腎保鎂能力不佳，因此，補(bǔ)鎂治療至恢復(fù)正常至少需要35天。有腎功能不全，補(bǔ)鎂用量要小并監(jiān)測(cè)鎂濃度防止鎂中毒。,（二）高鎂血癥,(1) 一旦發(fā)現(xiàn)血清鎂持續(xù)高水平首先應(yīng)考慮腎功能不全。 (2)鎂攝入過(guò)多。 (3)糖尿病酮癥酸中毒時(shí)鎂向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，尤其同時(shí)伴有脫水時(shí)血清鎂可明顯增高。,當(dāng)血清Mg2+1.20mmol/L時(shí)被稱為高鎂血癥。,1.診斷要點(diǎn),2.臨床表現(xiàn),(1) 輕度高鎂血癥可無(wú)明顯癥狀易被忽視。當(dāng)血清Mg2+升至1.5mmol/L以上時(shí)，會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)和消化系統(tǒng)的諸多癥狀和體征。急速升高的高鎂血癥可致昏迷和呼吸抑制。 (2)神經(jīng)肌肉系統(tǒng),(3)血管系統(tǒng) 心臟毒性作用表現(xiàn)為心律失常和傳導(dǎo)障礙。高鎂可抑制心肌的收縮力，導(dǎo)致心功能不全，心臟停搏或猝死。 (4)其他：高鎂可引起全身毛細(xì)血管擴(kuò)張，產(chǎn)生顏面潮紅、體位性低血壓和休克，可抑制呼吸甚至呼吸停止，可出現(xiàn)因胃腸道平滑肌張力降低所致的惡心、嘔吐、食欲不振大便秘結(jié)等。,2.臨床表現(xiàn),3.實(shí)驗(yàn)室檢查,(1)血清鎂1.25mmol/L。 輕度：一般血清鎂在2.02.5mmol/L，又稱為無(wú)癥狀高鎂血癥， 中度：血清鎂2.5mmol/L以上，出現(xiàn)比較典型癥狀， 重度：血清鎂3.0mmol/L以上，有嚴(yán)重的神經(jīng)肌肉及心血管系統(tǒng)癥狀，如肌麻痹，呼吸抑制和嚴(yán)重的神經(jīng)精神癥狀。 (2)心電圖 QRS增寬和心臟傳導(dǎo)阻滯，T波高聳。,4.處理要點(diǎn),(1) 停止各種鎂制劑的使用，積極糾正原發(fā)病。 (2) 鈣是鎂的競(jìng)爭(zhēng)性拮抗劑。常用10%葡萄糖酸鈣1020ml，24h內(nèi)注射鈣劑不得超過(guò)10g。 (3)透析療法：使用無(wú)鎂透析液可收到較好的效果。,酸堿平衡失調(diào),一、維持酸堿平衡的機(jī)制,人體所有細(xì)胞的功能均在酶的作用下進(jìn)行，而酶的結(jié)構(gòu)及功能狀態(tài)與體內(nèi)的pH密切相關(guān)，即使是輕度的pH變化，細(xì)胞的正常生命活動(dòng)都會(huì)受到影響，因此，機(jī)體酸堿平衡必須維持在穩(wěn)定的狀態(tài)。,1、碳酸氫鹽系統(tǒng) 2、磷酸鹽系統(tǒng) 3、血紅蛋白系統(tǒng) 4、H蛋白質(zhì)/B蛋白質(zhì)的緩沖作用最弱。,（二）肺：肺借呼出CO2 調(diào)節(jié)酸堿平衡。 （三）腎臟：腎臟調(diào)節(jié)酸堿平衡的機(jī)制有四,（一）緩沖系統(tǒng)主要有四組,二、 酸堿平衡的測(cè)定指標(biāo),血?dú)夥治鍪桥R床可靠而常用的酸堿平衡的判斷方法。主要有三個(gè)指標(biāo)：即pH 、HCO3 和PCO2 。,三、血?dú)夥治?1pH值：是溶于液體中氫離子濃度的表示方法。正常值7.357.45之間。酸堿平衡失調(diào)時(shí)，機(jī)體代償，在pH的正常范圍內(nèi)，稱為代償期酸中毒或堿中毒。當(dāng)pH 7.35時(shí)稱酸血癥，pH7.45時(shí)稱堿血癥。,2. 二氧化碳分壓（ PCO2）： 為動(dòng)脈血中溶解CO2所產(chǎn)生的壓力。正常值：3545mmHg，PCO2 45mmHg 提示肺通氣不足(CO2 積畜)呼酸， PCO235mmHg提示肺通氣過(guò)度呼堿。,三、血?dú)夥治?3. 氧分壓（PO2）為溶解于動(dòng)脈中的O2 所產(chǎn)生的壓力。正常值：80100mmHg。 4. 二氧化碳結(jié)合力 （CO2CP ）,三、血?dú)夥治?5.碳酸氫鹽：反映酸堿平衡中代謝性因素。,(1) 標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（SB）正常值24 mmol/L （2227 mmol/L）。SB反映了體內(nèi)HCO3儲(chǔ)留量的多少。SB減少為代謝性酸中毒，SB增加為代謝性堿中毒。 (2) 實(shí)際碳酸氫鹽（AB）其結(jié)果受到呼吸因素的影響，即PCO2 增加，AB也隨著增加。如ABSB，表示CO2 儲(chǔ)留，若 ABSB，則表示CO2 排出增加。,三、血?dú)夥治?(3) 堿剩余（BE）正常值為2.5 mmol/L。 是觀察代謝性酸堿平衡的指標(biāo)。 BE2.5mmol/L 說(shuō)明堿缺少即代酸，BE+2.5 mmol/L時(shí)，提示堿過(guò)多即代堿。 (4) 緩沖堿（BB）:血中起緩沖作用的全部堿量（HCO3、Hb、HPO4和血漿蛋白），正常值為4555 mmol/L。代酸時(shí)BB減少，代堿時(shí)BB增加。,5.碳酸氫鹽：反映酸堿平衡中代謝性因素。,三、血?dú)夥治?6. 陰離子間隙(AG):,AG=Na+(HCO3+Cl) 是計(jì)算所得并非是血?dú)夥治鰣?bào)告的直接結(jié)果。當(dāng)這些未測(cè)定陰離子在體內(nèi)產(chǎn)生過(guò)多或堆積，必定要取代HCO3，使之下降，稱之為高AG代酸。僅憑AG升高即可診斷高AG代酸。AG正常范圍是 816，AG16時(shí)代酸存在。,三、血?dú)夥治?7. 潛在HCO3：根據(jù)血?dú)夥治龅膱?bào)告結(jié)果計(jì)算所得。,在“三重酸堿失調(diào)”的病人在計(jì)算AG后再求算潛在HCO3，計(jì)算方法是： 潛在HCO3實(shí)測(cè)HCO3AG 。 注：AG（陰離子間隙增高值）實(shí)測(cè)AG12。,三、血?dú)夥治?酸堿平衡失調(diào)的診斷,（1）產(chǎn)酸過(guò)多 （2）排酸困難 （3）攝入酸性物質(zhì)過(guò)多 （4）堿缺失,1診斷要點(diǎn),（一）代謝性酸中毒,3血?dú)夥治?（1）原發(fā)性HCO3減少稱為代酸。pH值降低、HCO3下降、PCO2代償性降低。 （2）PCO2正?；蛏邥r(shí)，HCO320mmol/L。 （3）根據(jù)AG是否增高將代酸又分為高AG型和正常AG型（高氯型）代酸。 （4）BE：代酸時(shí)BE2.5 mmol/L, pH7.35，但是有混合性酸堿平衡失調(diào)時(shí)pH變化不定。 （5）CO2CP:代酸、呼堿時(shí)CO2CP均降低。,表1 酸堿平衡失償?shù)拇鷥斨涤?jì)算公式,4治療原則,（1）對(duì)原發(fā)病的治療糾正水電解質(zhì)紊亂非常重要。 （2）補(bǔ)堿的原則如果pH正常或基本正常時(shí)，不要因存在代酸而盲目補(bǔ)充堿性液體，腎源性酸中毒，血漿HCO318mmol/L時(shí)可口服碳酸氫鈉1g，3次日。嚴(yán)重代酸（pH7.10、HCO38mmol/L）需補(bǔ)充堿性液體。酸中毒時(shí)，鉀從細(xì)胞內(nèi)逸出，堿性藥物會(huì)使鉀 向細(xì)胞內(nèi)大量轉(zhuǎn)移出現(xiàn)低鉀血癥。 難治性代酸，可行透析療法。,1.根據(jù)動(dòng)脈血pH、HCO3計(jì)算補(bǔ)堿量,HCO3缺失量（mmol）=（24實(shí)測(cè)HCO3）體重Kg60 臨床上只要求將血漿的HCO3恢復(fù)到pH上升至7.20的堿液量，（不要補(bǔ)到pH值在7.357.45）。pH值為7.2時(shí)，H為63mmol/L,根據(jù)Henderson公式：H24PCO2/ HCO3,pH=7.2即H為63mmol/L,血漿HCO3應(yīng)為：HCO324PCO2630.38 PCO2,即補(bǔ)堿所預(yù)計(jì)達(dá)到的血漿HCO3等于0.38PCO2，因此HCO3實(shí)際需要量為： HCO3（mmol）=(0.38PCO2實(shí)際HCO3)體重Kg0.6。,（3）補(bǔ)充堿量的求算,2.根據(jù)測(cè)得的CO2CP計(jì)算補(bǔ)堿量,補(bǔ)堿量（mmol/L）=(24實(shí)測(cè)CO2CP)0.3體重Kg 注： 0.3為細(xì)胞外液（20%）加部分細(xì)胞內(nèi)液（10）。 式中24mmol/L為所要求糾正的CO2CP濃度，慢性腎功能不全，可考慮以17mmol/L計(jì)算。,（3）補(bǔ)充堿量的求算,3.根據(jù)BE值計(jì)算補(bǔ)堿量,補(bǔ)堿量（mmol）（2.3）實(shí)測(cè)BE0.3體重Kg 臨床用于靜脈注射的堿性藥物： 7.28THAM（三羥甲基氨基甲烷） 11.2NaC3H5O3（乳酸鈉） 5NaHCO3（碳酸氫鈉）,（3）補(bǔ)充堿量的求算,其中1g THAM含堿8mmol, 1g NaC3H5O3含C3H5O39mmol, 1g NaC3H5O3含HCO312mmol。除緊急情況下使用上述濃度（高滲液）外，一般均主張使用等滲液體，即7.28THAM稀釋1倍，11.2% NaC3H5O3稀釋6倍，5NaHCO3稀釋3.5倍變成等滲液體后再使用（見(jiàn)表2）。,（3）補(bǔ)充堿量的求算,表2 三種常用堿性藥物比較,簡(jiǎn)單記憶法：,11.2% NaC3H5O3 3ml 可以提高 5% NaHCO3 5ml CO2CP 4.5mmol/L 3.6%THAM 10ml （10Vol%）,舉例說(shuō)明：患者60Kg，HCO3為20mmol/L,求用堿量,THAM為 144818g NaC3H5O3為 144916g NaHCO3為 1441212g,所需堿液量（mmol）（2420600.6 436 144（mmol）,需補(bǔ)充：,需補(bǔ)充堿液量：（ml）,7.28THAM 約為247ml11.2 NaC3H5O3 約為134ml 5% NaHCO3 約為240ml,（二）代謝性堿中毒,若pH超過(guò)了7.45 ，稱為失代償性代謝性堿中毒。,3.血?dú)夥治黾捌渌麢z查,(1)原發(fā)性血漿HCO3升高稱之為代堿。 (2)當(dāng)PCO229mmol/L, pH7.45，SB、BB增加，BE正值增大，可確立診斷。 (3)血Cl血K常常降低，血清Na正?；蛏摺?(4)尿多呈酸性，尿Cl20mmol/L。,4.治療原則,(1)堿中毒對(duì)生命危害較大 (2)對(duì)氯有反應(yīng)性堿中毒可以補(bǔ)Cl為主，每日補(bǔ)充生理鹽水10002000ml或更多，（對(duì)氯無(wú)反映性堿中毒，氯化鈉治療無(wú)效）。,(3)CO2CP40mmol/L，可靜脈補(bǔ)充酸性藥物：按每公斤體重降低CO2CP 0.45mmol/L 需2%氯化胺溶液1ml計(jì)算，用5%葡萄糖稀釋成0.9%等滲液后靜點(diǎn)，開(kāi)始先給計(jì)算量的1/21/3，34小時(shí)滴完。不能用氯化胺者可用鹽酸精氨酸靜點(diǎn)。難治性代謝性堿中毒可用透析療法。在低血鉀時(shí)，補(bǔ)充氯化鉀。,4.治療原則,(4)