護(hù)理質(zhì)量與安全分析反饋.ppt

護(hù)理質(zhì)量與安全分析反饋,發(fā)生在我們身邊的事,、12床患者醫(yī)囑100ml+奧西康靜脈滴注，護(hù)士認(rèn)為22床加好的也是此藥，結(jié)果誤輸入22床的100ml+泮托拉唑。 、新病人醫(yī)囑0.9%NS500ml+10%氯化鉀1.0g,加藥護(hù)士從科室備用藥中取用。下午中班護(hù)士領(lǐng)藥后，發(fā)現(xiàn)氯化鉀1支，而葡萄糖酸鈣少1支，當(dāng)天并無病人使用葡萄糖酸鈣，空安瓶已被勤工收走無法取證，病人無任何不良反應(yīng)，當(dāng)事人對(duì)事件不能充分肯定。 -給藥內(nèi)容錯(cuò)誤,中班抄輸液卡時(shí)，將26床的速尿時(shí)間誤抄為9：00、15：00，其正確時(shí)間為12：00、20:00,因此次日提前靜脈注射了速尿。 -給藥時(shí)間錯(cuò)誤 醫(yī)囑開出11床苯海拉明針每晚一次肌注，當(dāng)班護(hù)士審核后，未及時(shí)打印在執(zhí)行單上，當(dāng)時(shí)考慮只有一條醫(yī)囑，一會(huì)核對(duì)即可，次日白班發(fā)現(xiàn)多出一只苯海拉明，漏執(zhí)行用藥一天。 -漏給藥,長(zhǎng)期液體放了兩份，第一瓶已掛了，下午第二瓶接上去后，十分鐘后發(fā)現(xiàn)已經(jīng)接過了，液體換下來換了液體接上去，未核對(duì)。 -多給藥 患者輸入一袋過期半月的0.9%氯化鈉500ml.醫(yī)囑由兩位護(hù)士共同執(zhí)行，前夜班護(hù)士核對(duì)次日的長(zhǎng)期液體，次日中班加藥，接液體由護(hù)士跟實(shí)習(xí)生操作，諸環(huán)節(jié)均未發(fā)現(xiàn)藥物已過有效期，立即按規(guī)范封存液體，追加服務(wù)補(bǔ)救，患者無不良后果發(fā)生。 -使用過期藥物,10：開始輸液，：輸入約ML液體，突發(fā)胸悶氣急明顯，舌下含服硝酸甘油片片，速尿針mg等處理約半小時(shí)后癥狀緩解。 -輸液過快 ：患者靜滴加左氧佛沙星后，護(hù)士直接接上川芎嗪針，導(dǎo)致輸液管中發(fā)生了白色絮狀沉淀。 -配伍禁忌,護(hù)士誤將酒精當(dāng)作純化水用于床患者的氧氣濕化，約小時(shí)后患者出現(xiàn)面色潮紅如酒醉貌，經(jīng)檢查聞到酒精味，立即更換霧化管道，酒精換為純化水，報(bào)告醫(yī)生，于靜滴林格氏液500ml加地塞米松mg，vc針vb6針.并向病人道歉,未發(fā)生嚴(yán)重后果及糾紛。 -誤用外用制劑,給藥差錯(cuò)的現(xiàn)狀,在國(guó)內(nèi)，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，藥物治療失誤占護(hù)理差錯(cuò)的78。給藥差錯(cuò)中有27.3未及時(shí)上報(bào)。 有的護(hù)士認(rèn)為發(fā)生的事件如果沒有給患者帶來傷害，或是沒有導(dǎo)致嚴(yán)重的后果，沒有嚴(yán)重到需要去報(bào)告。例如，護(hù)士發(fā)現(xiàn)給藥忘記或遺漏了，之后再給予，他們認(rèn)為錯(cuò)誤已被彌補(bǔ)，不是差錯(cuò)了，靜脈給藥速度過快、過慢，護(hù)士認(rèn)為不值得報(bào)告。,護(hù)理不良事件概念,護(hù)理不良事件：因護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)、不執(zhí)行操作規(guī)程、不執(zhí)行核心制度，給病人未造成傷害、造成輕微傷害、造成嚴(yán)重傷害，引發(fā)或未引發(fā)投訴糾紛的事件。,常見護(hù)理不良事件的分類,管路滑脫 壓瘡 跌倒 輸液相關(guān)事件 給藥錯(cuò)誤 墜床,分娩意外 識(shí)別錯(cuò)誤 患者自殺 燙傷 其他,護(hù)理不良事件發(fā)生的主要原因,評(píng)估不足 溝通不良 疾病因素 管理不當(dāng) 培訓(xùn)不到位 違規(guī)操作 能力不足 個(gè)人自律,服務(wù)不一致 環(huán)境因素 設(shè)施設(shè)備缺陷 醫(yī)囑錯(cuò)誤 其他因素,護(hù)理不良事件發(fā)生特點(diǎn)分析,不良事件相關(guān)護(hù)士46.27的護(hù)齡在5年以內(nèi)，且資歷也較低（52.54職稱為護(hù)士）護(hù)士的評(píng)估和溝通能力會(huì)直接影響患者整體護(hù)理質(zhì)量。 在臨床實(shí)踐中，護(hù)士評(píng)估不全面，遺漏一些有價(jià)值的護(hù)理資料，形成護(hù)理安全隱患。 溝通不良也已成為醫(yī)院不良事件的主要原因之一。,護(hù)理不良事件發(fā)生特點(diǎn)分析,帶教老師未真正做到放手不放眼，帶教不到位，平時(shí)對(duì)實(shí)習(xí)生考核不夠。 實(shí)習(xí)生工作被動(dòng)性太強(qiáng)，缺乏主動(dòng)意識(shí)，沒有嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程和三查七對(duì)制度。 大部分護(hù)理不良事件的發(fā)生是護(hù)士違反了操作常規(guī)和三查七對(duì)制度。,海恩法則：是德國(guó)飛機(jī)渦輪機(jī)的發(fā)明者德國(guó)人帕布斯海恩提出一個(gè)在航空界關(guān)于飛行安全的法則。海恩法則指出: 每一起嚴(yán)重事故的背后，必然有29次輕微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隱患。 海恩法則強(qiáng)調(diào)兩點(diǎn)：一是事故的發(fā)生是量的積累的結(jié)果；二是再好的技術(shù)，再完美的規(guī)章，在實(shí)際操作層面，也無法取代人自身的素質(zhì)和責(zé)任心。,根本問題分析法： 問題：發(fā)生了什么事？ 原因：事情為什么會(huì)這樣發(fā)生？多問幾個(gè)為什么。 措施：如何可預(yù)防再次發(fā)生類似事件? 輸液事件：液體未滴完拔了針，為什么不知道還有液體，沒找到，為什么按照操作規(guī)程該有巡視卡，如果沒有為什么？如果有，為什么還拔錯(cuò)？是護(hù)士不想寫還是不知道要寫？我們有流程嗎？護(hù)士都會(huì)嗎？結(jié)果是我們修訂完善我們的流程，并且人人都會(huì)，都按規(guī)范的去做。,護(hù)理不良事件的防范對(duì)策,1、加強(qiáng)培訓(xùn)與教育。 2、護(hù)士樹立護(hù)理不良事件的防范意識(shí) 3、護(hù)士要有一絲不茍的工作態(tài)度，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)操作規(guī)程和三查七對(duì)制度。 4、加強(qiáng)工作中評(píng)估和溝通工作的及時(shí)性、有效性。善用各種告知書和評(píng)估量表。(入院病人告知書、住院病人跌倒危險(xiǎn)因子評(píng)估表、住院病人壓力性潰瘍告知書Braden評(píng)分表等),護(hù)理不良事件的防范對(duì)策,5、如有疑問（病人或家屬），一定要核查清楚才能執(zhí)行，不要主觀臆斷。 6、加強(qiáng)自身業(yè)務(wù)與能力的