抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn).ppt

1,抗菌藥物合理應(yīng)用,2,引言,1928年弗萊明的發(fā)現(xiàn)，造就了青霉素的誕生，這一年被視為“抗生素元年”，開啟抗生素時(shí)代。 1940年錢恩、弗羅里正式提純生產(chǎn)青霉素 二戰(zhàn)期間 大規(guī)模應(yīng)用,3,引言,從此結(jié)束了感染疾病控制的黑暗年代 青霉素使外科手術(shù)死亡率60%15% 相繼鏈霉素、金霉素、氯霉素、土霉素從放線菌和霉菌 200個(gè)（2008年） 較上個(gè)世紀(jì)人類平均壽命增加了近20歲，其中10歲歸功于抗生素,4,引言,濫用的現(xiàn)狀,（BMJ 1998;317:609）,5,引言,懲罰-不良反應(yīng) 氯霉素灰嬰綜合征 鏈霉素耳聾 四環(huán)素牙齒發(fā)育異常 懲罰-耐藥的日益嚴(yán)重 耐青霉素的肺炎鏈球菌（PRSP） 耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRSA）及MRCNS 超廣譜b-內(nèi)酰胺酶（ESBL） 耐萬(wàn)古霉素的腸球菌（VRE） VR-MRSA,6,引言,抗菌藥物濫用的后果 醫(yī)療資源巨大浪費(fèi) 耐藥情況不斷惡化 二重感染危險(xiǎn)增多 不必要的不良反應(yīng)發(fā)生 等等 多重耐藥和泛耐藥 后抗生素時(shí)代,7,主要內(nèi)容,8,一、抗菌藥物基礎(chǔ)知識(shí),9,概念,抗生素 抗菌素 抗菌藥物 抗微生物制劑,抗感染抗炎,10,抗菌藥物的臨床應(yīng)用,抗菌藥物的應(yīng)用目的 預(yù)防，治療 抗菌藥物的品種選擇 經(jīng)驗(yàn)性和目標(biāo)性（針對(duì)性） 抗菌藥物的使用方法 局部與全身（口服，肌注，靜脈） 單用與聯(lián)合 抗菌治療的策略 序貫療法 升階梯與降階梯治療 輪換用藥,11,抗菌藥物的分類,按作用機(jī)制,12,抗菌藥物的分類,殺菌劑 b-內(nèi)酰胺類、萬(wàn)古霉素、喹諾酮、氨基糖苷、磷霉素 抑菌劑 大環(huán)內(nèi)酯、四環(huán)素、氯霉素、林可霉素類、磺胺類 按抗菌譜 窄譜 異煙肼、夫西地酸、氨曲南 廣譜 四環(huán)素、氟喹諾酮、碳青霉烯類、兩性霉素B,13,抗菌藥物的分類,按化學(xué)結(jié)構(gòu) b-內(nèi)酰胺類（青霉素類、頭孢菌素類、頭霉素類、碳青霉烯類、單環(huán)類） 氨基糖苷類 大環(huán)內(nèi)酯類 喹諾酮類 四環(huán)素類 林可酰胺類 糖肽類 噁唑烷酮類 硝基咪唑類,14,抗菌藥物的分類,抗真菌藥物 吡咯類（三唑類、咪唑類） 烯丙胺類（特比萘芬） 多烯類（兩性霉素B） 棘白菌素類（卡泊芬凈、米卡芬凈）,15,細(xì)菌的耐藥機(jī)制,天然耐藥（固有耐藥） G-對(duì)萬(wàn)古霉素，肺炎克雷伯桿菌對(duì)氨芐西林 后天耐藥 染色體介導(dǎo)自發(fā)突變（1/1061/108） 質(zhì)粒介導(dǎo)耐藥基因轉(zhuǎn)移 耐藥基因表達(dá)形式 產(chǎn)生滅活酶使藥物失活，如b-內(nèi)酰胺酶 靶位點(diǎn)的改變 b-內(nèi)酰胺、萬(wàn)古 膜滲透性改變銅綠對(duì)b-內(nèi)酰胺 泵出機(jī)制喹諾酮,16,耐藥菌株的增加,抗生素的選擇壓力篩選,敏感菌落中存在著自發(fā)的突變菌株,Sanders CC et al. J Infect Dis,1986,17,耐藥菌株的增加,交叉感染傳播和擴(kuò)散 特別是廣譜抗生素選擇壓力大的病房 通過醫(yī)護(hù)人員的手，以及設(shè)備和空氣等傳播 ICU外科，醫(yī)院社區(qū) 隔離和手消制度是控制耐藥菌泛濫的關(guān)鍵,18,常見病原體,G+球菌 葡萄球菌屬 金黃色葡萄球菌MSSA，MRSA 凝固酶陰性葡萄球菌MSCNS，MRCNS 鏈球菌屬 化膿鏈球菌（b-溶血） 草綠色鏈球菌（a-溶血） 肺炎鏈球菌（雙球菌） 腸球菌屬 糞腸球菌 屎腸球菌,19,常見病原體,G+桿菌 無(wú)芽孢桿菌 棒狀桿菌白喉?xiàng)U菌 李斯特菌 有芽孢桿菌 炭疽桿菌（需氧菌） 艱難梭菌（厭氧菌）,20,常見病原體,G-桿菌 腸桿菌科 腸桿菌屬：產(chǎn)氣、陰溝 埃希菌屬：大腸埃希菌 志賀菌屬：痢疾桿菌 克雷伯菌屬：肺克、產(chǎn)酸克 變形菌屬：奇異變形桿菌 沙門菌屬：傷寒、副傷寒沙門菌、腸炎沙門菌 沙雷菌屬： 其它：枸櫞酸桿菌屬、摩根菌屬,21,常見病原體,G-桿菌 嗜血桿菌屬：流感、副流感嗜血桿菌 軍團(tuán)菌屬：嗜肺軍團(tuán)菌 彎曲桿菌屬：空腸、大腸彎曲菌 螺旋菌屬：幽門螺旋菌 弧菌屬：霍亂弧菌 假單胞屬：銅綠假單胞菌、嗜麥芽寡養(yǎng)假單胞菌（嗜麥芽黃單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌） 不動(dòng)桿菌 產(chǎn)堿桿菌,22,常見病原體,G-球菌 淋病奈瑟菌（淋球菌） 腦膜炎奈瑟菌（腦膜炎雙球菌）,23,常見病原體,厭氧菌,24,二、抗菌藥物臨床應(yīng)用基本原則,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則,2004,25,抗菌藥物臨床應(yīng)用基本原則,2.1 治療應(yīng)用基本原則 2.2 預(yù)防應(yīng)用基本原則 2.3 特殊病生理患者應(yīng)用的基本原則,26,2.1 治療應(yīng)用基本原則,27,治療應(yīng)用的基本原則,28,治療應(yīng)用的基本原則1.指征,明確感染 方有指征,29,治療應(yīng)用的基本原則1.指征,詳細(xì)病史 癥狀體征 體溫 咳嗽咳痰 腹痛 尿急尿頻 血尿,影像學(xué)檢查 CT PET 超聲,實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī) 尿常規(guī) CRP ESR 涂片、培養(yǎng) G、GM試驗(yàn),綜合分析判定存在感染,30,治療應(yīng)用的基本原則2.病原學(xué),理想狀態(tài) 必須在開始抗菌藥物治療前 留取相應(yīng)標(biāo)本送培養(yǎng) 根據(jù)培養(yǎng)和藥敏結(jié)果選擇,很難實(shí)現(xiàn) 病情危重盡快給予治療留標(biāo)本培養(yǎng) 陰性結(jié)果或假陽(yáng)性結(jié)果 醫(yī)生沒有意識(shí) 患者不配合,判斷最常見的最可能的致病菌,31,治療應(yīng)用的基本原則2.病原學(xué),明確病原學(xué) 選藥有依據(jù),感染存在,醫(yī)院內(nèi)感染 住院48小時(shí)后 出院48小時(shí)內(nèi) 細(xì)菌為主 致病力弱 耐藥性強(qiáng),社區(qū)（醫(yī)院外感染） 細(xì)菌/病毒/支原體 致病力強(qiáng) 通常不耐藥,32,治療應(yīng)用的基本原則2.病原學(xué),感染存在,是社區(qū)？還是院內(nèi)？,感染部位,33,治療應(yīng)用的基本原則2.病原學(xué),呼吸道感染 上呼吸道感染：病毒為主，通常無(wú)需抗感染治療 社區(qū)獲得性肺炎：肺炎球菌/流感嗜血桿菌/卡他莫拉菌/支原體/衣原體/軍團(tuán)菌/病毒 醫(yī)院獲得性肺炎：銅綠假單孢菌/ MRSA/不動(dòng)桿菌/產(chǎn)ESBL的肺炎克雷伯桿菌、大腸桿菌,34,治療應(yīng)用的基本原則2.病原學(xué),皮膚軟組織感染 癤/癰/丹毒: 金葡菌/化膿鏈球菌 壞死性筋膜炎:化膿性鏈球菌、嗜鹽弧菌、親水氣單胞菌屬 氣性壞疽:產(chǎn)氣莢膜梭狀芽胞桿菌、敗血梭狀芽胞桿菌、溶組織梭菌或諾維梭菌 I類切口手術(shù)后: G+球菌（葡萄球菌、鏈球菌） II、III類切口手術(shù)后：需氧菌和厭氧菌的混合感染(結(jié)腸/膽道/陰道等),35,治療應(yīng)用的基本原則2.病原學(xué),泌尿道感染 社區(qū)（非復(fù)雜性）：大腸桿菌(90%) 院內(nèi)（復(fù)雜性）：變形桿菌、銅綠假單孢菌、腸球菌、克雷伯桿菌、念珠菌 膿腫：金葡菌、大腸桿菌,36,治療應(yīng)用的基本原則2.病原學(xué),中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染,37,治療應(yīng)用的基本原則2.病原學(xué),循環(huán)系統(tǒng)（心內(nèi)膜炎、敗血癥） 醫(yī)院外的感染性心內(nèi)膜炎：草綠色鏈球菌/葡萄球菌/腸球菌 人工瓣膜的感染性心內(nèi)膜炎：腸桿菌科/腸球菌/金葡球菌（MRSA/CNS）/念珠菌 化膿性心包炎：金葡菌、肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌、腸桿菌 風(fēng)濕熱：A族鏈球菌 敗血癥：血培養(yǎng)結(jié)果金標(biāo)準(zhǔn),38,治療應(yīng)用的基本原則2.病原學(xué),腹腔感染 腹膜炎 腹腔膿腫 胰腺炎 膽道感染 闌尾炎,腹腔感染的特點(diǎn)：復(fù)雜的混合感染、G-桿菌和厭氧菌為主,39,治療應(yīng)用的基本原則2.病原學(xué),有的放矢,40,治療應(yīng)用的基本原則3.藥物選擇,根據(jù)病原菌種類和藥敏結(jié)果選擇 經(jīng)驗(yàn)性治療病原體、部位 注意體外試驗(yàn)的局限性 根據(jù)作用特點(diǎn)和藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn) 靶向性局部器官組織濃度 根據(jù)患者病生理情況選擇 肝功異常 腎功異常 老年人 兒童 妊娠 哺乳期,41,治療應(yīng)用的基本原則4.方案選擇,給藥途徑 病情嚴(yán)重程度 生物利用度 單次劑量和次數(shù) 病情嚴(yán)重程度 PK/PD理論 特殊病生理 療程的選擇 注意評(píng)估療效 權(quán)衡利弊 聯(lián)合用藥,42,治療應(yīng)用的基本原則4.方案選擇,聯(lián)合用藥指征 病因未明的嚴(yán)重感染（感染性休克、重癥肺炎） 單一抗菌藥物難以控制的混合感染（需氧和厭氧） 單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染（IE） 聯(lián)合用藥可顯著增加抗菌作用(銅綠、隱球菌) 感染部位抗菌藥物不易滲入(化膿性腦膜炎) 較長(zhǎng)期用藥細(xì)菌易產(chǎn)生耐藥（結(jié)核）,43,2.2 預(yù)防應(yīng)用基本原則,44,內(nèi)科、兒科預(yù)防用藥,用于預(yù)防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何細(xì)菌入侵，則往往無(wú)效。 預(yù)防在一段時(shí)間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效；長(zhǎng)期預(yù)防用藥，常不能達(dá)到目的。,45,內(nèi)科、兒科預(yù)防用藥,患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者，預(yù)防用藥可能有效。原發(fā)疾病不能治愈或緩解者(如免疫缺陷者)，預(yù)防用藥應(yīng)盡量不用或少用。對(duì)免疫缺陷患者，宜嚴(yán)密觀察其病情，一旦出現(xiàn)感染征兆時(shí)，在送檢有關(guān)標(biāo)本作培養(yǎng)同時(shí)，首先給予經(jīng)驗(yàn)治療。 如：HIV患者 移植患者,46,內(nèi)科、兒科預(yù)防用藥,通常不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克（除感染性）、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者。,47,外科手術(shù)預(yù)防用藥,目的：預(yù)防手術(shù)后切口感染，以及清潔-污染（II類）或污染（III類）手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染。 手術(shù)部位感染（surgical site infection, SSI）包括手術(shù)切口和手術(shù)深部器官或腔隙的感染 切口淺部感染 切口深部感染 器官腔隙感染 （縫線膿點(diǎn)及戳孔周圍感染不列為手術(shù)部位感染）,48,外科手術(shù)預(yù)防用藥,SSI發(fā)生率 1986年 1996年美國(guó)593344例手術(shù)，發(fā)生SSI 15523次，占2.62%。 1997.102001.9, 英國(guó)152所醫(yī)院報(bào)告了74734例手術(shù)的3151例，占4.22%。,49,50,外科手術(shù)預(yù)防用藥,用藥依據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能 手術(shù)切口分類 清潔手術(shù)：手術(shù)野為人體無(wú)菌部位，局部無(wú)炎癥、無(wú)損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。 清潔-污染手術(shù)：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部大手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)。 污染手術(shù)：由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴(yán)重污染的手術(shù)。,51,外科手術(shù)預(yù)防用藥,清潔手術(shù)（I類切口） 手術(shù)野無(wú)污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物 手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加 手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等 異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等 高齡或免疫缺陷者等高危人群,52,外科手術(shù)預(yù)防用藥,清潔-污染手術(shù)（II類切口） 手術(shù)部位涉及開放性腔道，存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)野引致感染，故此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。,53,外科手術(shù)預(yù)防用藥,污染手術(shù)（III類切口） 此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物 術(shù)前已存在細(xì)菌性感染的手術(shù)，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術(shù)、氣性壞疽截肢術(shù)等，屬抗菌藥物治療性應(yīng)用，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。,54,外科手術(shù)預(yù)防用藥藥物選擇,55,外科手術(shù)預(yù)防用藥藥物選擇,類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定。 類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉 1-2g；頭孢拉定 1-2g；頭孢呋辛 1.5g；頭孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g。 對(duì)-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時(shí)可聯(lián)合使用。 耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如進(jìn)行人工材料植入手術(shù)（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關(guān)節(jié)置換等），也可選用萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素預(yù)防感染。,56,外科手術(shù)預(yù)防用藥給藥方案,術(shù)前：切皮前0.52h給藥，或麻醉開始時(shí)給藥 術(shù)中：手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)，或失血量大（1500 ml），可手術(shù)中給予第2劑 術(shù)后：抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。 清潔手術(shù)：時(shí)間較短(2h)，術(shù)前1劑即可 清潔-污染手術(shù)：2448h 污染手術(shù)：依據(jù)患者情況酌量延長(zhǎng),57,2.3 特殊病生理患者應(yīng)用的基本原則,58,特殊病生理患者應(yīng)用的基本原則,肝功減退患者 腎功減退患者 老年人 新生兒、兒童 妊娠婦女 哺乳期婦女,59,肝功能減退患者應(yīng)用,60,腎功能減退患者應(yīng)用,61,腎功能減退時(shí)劑量的調(diào)整依據(jù),腎功能損害程度 抗菌藥物腎毒性的大小 藥物的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn) 藥物經(jīng)血透或腹透清除的程度,62,腎功能損害的程度,Cockcroft公式 男性CrCL = = 女性CrCL = 0.85男性結(jié)果 注意是標(biāo)準(zhǔn)體重（身高換算）；注意Scr單位 5090ml/min；1050ml/min ； 10ml/min,63,老年患者應(yīng)用,特點(diǎn) 組織器官呈生理性退行性變（腎功能、肝功能） 免疫功能也見減退 發(fā)生不良反應(yīng)多見，但不典型 用藥注意事項(xiàng) 腎功減退，成人正常劑量，可能造成蓄積估算肌酐清除率，調(diào)整給藥方案 易發(fā)生不良反選用低毒殺菌劑抗菌藥物，毒性大的氨基糖苷類、萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素等藥物應(yīng)盡可能避免應(yīng)用，注意血藥濃度監(jiān)測(cè),64,抗菌藥物在新生兒患者中的應(yīng)用,藥物的給藥間期通常較成人或年長(zhǎng)兒為長(zhǎng) 主要經(jīng)肝臟代謝的抗菌藥(如氯霉素、磺胺藥)及經(jīng)腎排泄的抗菌藥(如氨基糖苷類、萬(wàn)古霉素)應(yīng)盡量避免應(yīng)用，必須采用時(shí)應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè) 不可用氟喹諾酮類 不宜肌注給藥 需按日齡而調(diào)整給藥方案(1個(gè)月內(nèi)),65,新生兒中可能發(fā)生的ADR,66,FDA妊娠期用藥分類,A類：在孕婦中進(jìn)行的研究無(wú)危險(xiǎn)性 B類：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)無(wú)危險(xiǎn)性，但人類研究無(wú)足夠資料，或動(dòng)物中有毒性，而人類研究無(wú)危險(xiǎn)性 C類：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)有毒性，人類研究資料少，但藥物的應(yīng)用可能利大于弊 D類：已證實(shí)對(duì)人類的危險(xiǎn)性，但藥物的應(yīng)用獲益可能大 X類：人類中可致胎兒異常，危險(xiǎn)性大于受益,67,68,哺乳期患者應(yīng)用,藥物的乳汁分泌，通常不超過哺乳期患者每日用藥量的1%（依據(jù)說(shuō)明書） 少數(shù)藥物乳汁中分泌量較高，如氟喹諾酮類、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧芐啶、甲硝唑等 青霉素類、頭孢菌素類等內(nèi)酰胺類和氨基糖苷類等在乳汁中含量低 然而無(wú)論乳汁中藥物濃度如何，均存在對(duì)乳兒潛在的影響，并可能出現(xiàn)不良反應(yīng) 哺乳期患者應(yīng)用任何抗菌藥物時(shí)，均宜暫停哺乳,69,三、抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理,70,重點(diǎn)：抗菌藥物分級(jí)管理,2004年指導(dǎo)原則提出 2006年吉林大學(xué)已實(shí)行 200848和200938號(hào)文件再次強(qiáng)調(diào),71,抗菌藥物分級(jí)管理,分級(jí)原則 非限制使用：經(jīng)臨床長(zhǎng)期應(yīng)用證明安全、有效、副作用少，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)低廉的抗菌藥物。 限制使用：與非限制作用的抗菌藥物相比較，在藥物療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等方面存在局限性，不宜作為首選推薦使用的抗菌藥物 特殊使用：不良反應(yīng)明顯不宜隨意使用或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；藥品價(jià)格昂貴的抗菌藥物；其它特殊需要限制使用的抗菌藥物。,72,抗菌藥物分級(jí)管理,分級(jí)管理辦法 使用權(quán)限 非限制經(jīng)治和住院醫(yī)師以上 限制主治醫(yī)師以上 特殊主任醫(yī)師、科主任 不得越權(quán)或超范圍使用抗菌藥物，臨床需要時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格履行越級(jí)審批手續(xù)，填寫審批表 特殊情況時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師可越權(quán)用抗菌藥物1天，病歷中應(yīng)及時(shí)記錄使用原因分析，并盡快后補(bǔ)越級(jí) 臨床上越級(jí)使用抗菌藥物三次及以上時(shí)，須全科會(huì)診或經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批后方可執(zhí)行 （新的辦法即將實(shí)施）,73,抗菌藥物分級(jí)管理,分級(jí)表 分級(jí)目錄（OA網(wǎng)藥劑中心）,74,200938號(hào)文件,外科手術(shù)I類切口預(yù)防用藥 氟喹諾酮合理使用 分級(jí)管理 微生物耐藥性監(jiān)測(cè),75,200938號(hào)文件,重點(diǎn)加強(qiáng)類切口手術(shù)預(yù)防用藥的管理和控制 類切口手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物 確需使用時(shí)，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時(shí)間 給藥方法要按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則有關(guān)規(guī)定，術(shù)前0.5-2小時(shí)內(nèi)，或麻醉開始時(shí)首次給藥；手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)或失血量大于1500ml，術(shù)中可給予第二劑 總預(yù)防用藥時(shí)間一般不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。,76,200938號(hào)文件,進(jìn)一步加強(qiáng)氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用管理 經(jīng)驗(yàn)性治療僅限于腸道感染、CAP和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染 其它應(yīng)用，參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果或本地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果選用該類藥物 嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥 對(duì)已有嚴(yán)重不良反應(yīng)報(bào)告的氟喹諾酮類藥物要慎重遴選,77,200938號(hào)文件,嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度 “特殊使用”類別： （一）四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利等； （二）碳青霉烯類：亞胺培南/西司他丁、美羅培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等； （三）多肽類與其他抗菌藥物：萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、替考拉寧、利奈唑胺等； （四）抗真菌藥物：卡泊芬凈，米卡芬凈，伊曲康唑（口服液、注射劑），伏立康唑（口服劑、注射劑），兩性霉素B含脂制劑等。,78,200938號(hào)文件,加強(qiáng)臨床微生物檢測(cè)與細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作 建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制 （一）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應(yīng)及時(shí)將預(yù)警信息通報(bào)本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員。 （二）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應(yīng)慎重經(jīng)驗(yàn)用藥。 （三）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應(yīng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用。 （四）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應(yīng)暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用，根據(jù)追