胸膜疾病胸腔積液相關(guān)介紹.ppt

第二篇 呼吸系統(tǒng)疾病,第十一章胸膜疾病 第一節(jié)胸腔積液,胸膜腔(pleural space)是一個(gè)位于肺和胸壁之間的潛在腔隙。 正常情況下臟層胸膜和壁層胸膜表面上有一層很薄的液體，在呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)起潤滑作用。 胸膜腔和其中的液體并非處于靜止?fàn)顟B(tài)，在每一次呼吸周期中胸膜腔的形態(tài)和壓力都有很大的變化，胸腔內(nèi)液體持續(xù)濾出和吸收，處于動(dòng)態(tài)平衡。 任何因素使胸膜腔內(nèi)液體形成過快或吸收過緩，即可產(chǎn)生胸腔積液（胸水）。,胸膜腔(pleural space)是一個(gè)位于肺和胸 壁之間的潛在腔隙,胸膜腔示意圖2,胸水循環(huán)舊機(jī)制,過去認(rèn)為胸水的交換完全取代于流體靜水壓和膠體滲透壓之間的壓力差，在臟層胸膜薄的動(dòng)物（兔）其壁層胸膜主要由肋間動(dòng)脈供血，毛細(xì)血管壓力高； 而臟層胸膜由肺動(dòng)脈供血，毛細(xì)血管壓力低，受壓力的驅(qū)動(dòng)，液體從壁層胸膜濾過胸膜腔，臟層胸膜以相同的壓力將胸水回吸收。,胸水循環(huán)的舊機(jī)制,壁層胸膜 胸膜腔 臟層胸膜 （肋間動(dòng)脈） （肺動(dòng)脈）,靜水壓30,5 腔內(nèi)負(fù)壓,膠體滲透壓34,8 膠體滲透壓,11,34,液體滲入胸膜腔,5+8+30-34=9,結(jié)果,液體經(jīng)臟層膜回吸收,34-(5+8+11)=10,胸水循環(huán)與有關(guān)壓力(cmH2O)關(guān)系示意圖（兔）,胸水循環(huán)的新機(jī)制,上世紀(jì)80年代后因發(fā)現(xiàn)臟層胸膜厚的動(dòng)物（包括人類）其壁層胸膜的間皮細(xì)胞間存在著淋巴管微孔，臟層胸膜由體循環(huán)的支氣管動(dòng)脈和肺循環(huán)供血，對胸水的產(chǎn)生和吸收的機(jī)制達(dá)成了共識(shí)。 胸水從壁層和臟層胸膜的體循環(huán)血管因?yàn)閴毫μ荻韧ㄟ^有滲漏性的胸膜進(jìn)入胸膜腔，然后通過壁層胸膜的淋巴管微孔經(jīng)淋巴管回吸收,機(jī)體的任何間質(zhì)腔與此相似。 正常情況下臟層胸膜對胸水循環(huán)的作用較小。,人胸膜腔結(jié)構(gòu)模擬圖,壁層胸膜 胸膜腔 臟層胸膜 （體循環(huán)） （體循環(huán) 肺循環(huán)）,SC,SC,PC,SC,微絨毛,肺泡,肺泡,肺泡,單向瓣,壁 層 淋 巴 管,淋巴管微孔,影響液體從毛細(xì)血管向胸腔移動(dòng)的壓力大小的估計(jì),壁層胸膜的流體靜水壓約為30cmH2O，胸腔內(nèi)壓約-5cmH2O,其流體靜水壓差等于30-(-5)=35cmH2O,故液體從壁層胸膜的毛細(xì)血管進(jìn)入胸腔.,與流體靜水壓相反的壓力是膠體滲透壓梯度,血漿膠滲壓約為34cmH2O，胸水中含有少量的蛋白質(zhì),其膠滲壓約為5cmH2O,產(chǎn)生的膠滲壓梯度為34-5=29cmH2O,因而流體靜水壓與膠滲壓的梯度為35-29=6cmH2O.故液體從壁層胸膜的毛細(xì)血管進(jìn)入胸腔. 因臟層胸膜液體移動(dòng)的凈梯度近乎于零,故胸水主要由壁層淋巴管微孔重吸收.胸水在胸腔上部的濾過率大于下部,吸收則主要在橫膈和胸腔下部縱隔胸膜.,胸水循環(huán)的新機(jī)制,胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高-漏出液 胸膜毛細(xì)血管通透性增加 -滲出液 胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低-漏出液 壁層胸膜淋巴引流障礙-滲出液 損傷 -血胸、膿胸、乳糜胸,病因和發(fā)病機(jī)制 (pathogenesis: What causes Pleurisy?),胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高,充血性心衰 縮窄性心包炎 血容量增加 漏出液 上腔靜脈或奇靜脈受阻,胸膜毛細(xì)血管通透性增加,胸膜炎癥（肺結(jié)核、肺炎） 結(jié)締組織?。⊿LE、類風(fēng)關(guān)） 胸膜腫瘤（惡性腫瘤轉(zhuǎn)移、胸膜間皮瘤） 肺梗死 膈下炎癥（膈下膿腫、肝膿腫、急性胰腺炎） 產(chǎn)生滲出液,胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低,低蛋白血癥 肝硬化 腎病綜合癥 急性腎小球腎炎 粘液性水腫,漏出液,壁層胸膜淋巴引流障礙,癌性淋巴管阻塞 發(fā)育性淋巴管引流異常 滲出液,損傷,主動(dòng)脈瘤破裂 食管破裂 胸導(dǎo)管破裂,血胸、 膿胸、 乳糜胸,醫(yī)源性,藥物、放射治療； 消化內(nèi)鏡檢查和治療； 支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)； 卵巢過度刺激綜合癥； 液體負(fù)荷過大； 冠脈搭橋手術(shù); 骨髓移植； 中心靜脈置管穿破； 腹膜透析等,一、癥狀 (symptom) 呼吸困難（dyspnea） 胸痛（Chest pain) 咳嗽(cough) 注意 ：積液量不同, 臨床表現(xiàn)不同 病因不同，其癥狀有所差別,呼吸困難 最常見可伴胸痛和咳嗽，與下列因素有關(guān)： 胸廓順應(yīng)性下降； 患側(cè)膈肌受壓，縱隔移位： 肺容量下降刺激神經(jīng)反射有關(guān)。 因病因不同癥狀有差異。,結(jié)核性胸膜炎癥狀特點(diǎn) （tuberculopleurisy）,多見于青年人 常有發(fā)熱、干咳、胸痛 隨著胸水量增加胸痛可緩解，但胸悶氣促加重,惡性胸腔積液癥狀特點(diǎn) (malignant pleural effusion),多見于中年以上 一般無發(fā)熱 胸部隱痛，伴有消瘦和呼吸道或原發(fā)部位腫瘤的癥狀,類肺炎性胸腔積液癥狀特點(diǎn),為滲出液,積液量不多; 常伴咳嗽、咳痰、胸痛、發(fā)熱等。 心衰所致胸腔積液癥狀特點(diǎn)： 為漏出液，合并有心功能不全的表現(xiàn) 肝膿腫可伴有右側(cè)胸腔積液為反應(yīng)性胸膜炎,也可為膿胸,多有發(fā)熱和肝區(qū)疼痛,癥狀與積液量有關(guān)，積液0.30.5L時(shí)癥狀不明顯,積液量大時(shí),出現(xiàn)呼吸困難。,胸痛： 初時(shí)為干性胸膜炎疼痛明顯，積液量增多時(shí)疼痛緩解。 咳嗽、咳痰： 多為白色合并細(xì)菌感染時(shí)為膿性，腫瘤者可見痰中帶血。,二、體征(sign),胸腔積液的體征 少量：不明顯，可有胸膜摩擦感、胸膜摩擦音 中至大量：患側(cè)胸廓飽 滿，叩濁，語顫減弱， 聽診呼吸音減弱或消失 氣管縱隔向健側(cè)移位。 肺外疾病（胰腺炎，類 風(fēng)關(guān)、SLE）引起的胸腔 積液有原發(fā)疾病的體征,實(shí)驗(yàn)室檢查 laboratory examine,（一）診斷性胸穿和胸水檢查 目的：明確胸水性質(zhì)及病因診斷 減輕癥狀。 不明原因的胸水應(yīng)行胸穿檢查以明確病因 漏出液則應(yīng)避免行胸穿檢查。,一、外觀(appearance) 1、漏出液：透明清亮、靜置不凝固,比重 1.018。 3、膿性胸液：有臭味（大腸桿菌或厭氧菌）。 4、血性胸水：洗肉水樣或靜脈血樣（腫瘤、肺栓塞、結(jié)核偶見）。 5、乳狀胸水：乳糜胸。 6、巧克力色胸液：阿米巴肝膿腫破潰所致。 7、黑色胸液：曲菌感染。,外觀appearance,二、細(xì)胞 cell 1、正常胸水：少量間皮細(xì)胞或淋巴細(xì)胞。 2、漏出液：細(xì)胞數(shù)500x106/L。 Nc增多提示急性炎癥; Lc為主為結(jié)核或腫瘤; Ec增多時(shí)示寄生蟲感染或結(jié)締組織病。 4、膿胸：WBC常多達(dá)10000x106/L。 5、血性胸水(haemothorax)：,淡紅色胸液RBC5109/L，多 由腫瘤和結(jié)核所致，要與穿刺損 傷引起的血性胸液鑒別。 靜脈血樣胸液RBC 100109/L 應(yīng)考慮創(chuàng)傷、腫瘤或肺梗死。 血細(xì)胞比容外周血細(xì)胞比容50%以上時(shí)為血胸 。,6、惡性胸水(malignant pleural effusion)： 可以查到腫瘤細(xì)胞，陽性率40%90% 多次檢查可以提高檢出率 注意:間皮細(xì)胞常有變形，易誤認(rèn)為腫瘤細(xì)胞 7、SLE并發(fā)胸水時(shí)，可找到狼瘡細(xì)胞。 8、結(jié)核性胸水中 間皮細(xì)胞5%,三、PH 正常約7.6 結(jié)核性7.3; 膿胸及食管破裂7.0; 對感染的鑒別診斷價(jià)值優(yōu)于葡萄糖,四、葡萄糖(glucose) 正常人：胸水中與血中含量相近，隨血糖升降而改變，測定其含量有助鑒別病因； 漏出液與大多數(shù)滲出液中GS含量正常； 膿胸、結(jié)核、類風(fēng)濕、SLE、惡性胸水中含量可3.3mmol/L，類風(fēng)關(guān)中GS可1.44mmol/L; 腫瘤伴有胸膜轉(zhuǎn)移時(shí)，如胸膜病變范圍廣,GS及酸性代謝產(chǎn)物難以透過胸膜，胸水中pH和GS均較低,提示腫瘤廣泛浸潤，此時(shí)胸水陽性率高，預(yù)后差。,五、病原體 (pathogeny) 胸水涂片有助于明確病因 1、結(jié)核性胸水培養(yǎng)，陽性率僅20%； 2、巧克力膿液應(yīng)鏡檢阿米巴滋養(yǎng)體。,六、蛋白質(zhì)(protein) 滲出液(extravasate，leakage)： 蛋白質(zhì)含量 30g/L, 胸水/血清0.5, Rivalta試驗(yàn)陽性; 漏出液(transudation)： 蛋白含量30g/L,以白蛋白為主 Rivalta試驗(yàn)陰性;,七、類脂 (lipoid) 1、乳糜(chyle)胸： 胸水呈乳狀，離心后不沉淀，蘇丹 染呈紅色； 甘油三脂含量較高（1.24mmol/L) 膽固醇含量不高 脂蛋白電泳顯示乳糜微粒，見于胸導(dǎo)管破裂; 2、假性乳糜胸(膽固醇cholesterol性胸液)： 胸水呈淡黃或暗褐色，含有膽固醇結(jié)晶和大量退變細(xì)胞（淋巴細(xì)胞、紅細(xì)胞），膽固醇5.18mmol/L，甘油三脂含量正常 見于各種陳舊性胸腔積液（結(jié)核性、惡性胸水、肝硬化、類風(fēng)關(guān)）.,八、酶 (enzyme) LDH(lactic dehydrogenase)： 活性可反應(yīng)胸膜炎癥的程度，值越高炎癥越明顯 滲出液：LDH200U/L,胸水/血清0.6。 惡性腫瘤或胸水并發(fā)細(xì)菌感染：LDH500U/L 腺苷脫氫酶（ADA）：在淋巴細(xì)胞內(nèi)含量較高。結(jié)核性胸膜炎時(shí)100U/L(一般45U/L)，HIV合并結(jié)核時(shí)ADA不升高。,第一課件網(wǎng)網(wǎng)站 ,胸水淀粉酶 增高見于急性胰腺炎、惡性腫瘤等 胰腺炎伴胸水時(shí)淀粉酶溢漏使胸水中淀粉酶含量增高，大于血清中含量，部分患者有劇烈胸痛、呼吸困難，有可能掩蓋其腹部癥狀。,九、免疫學(xué)檢查 (immunology examination) 1、結(jié)核性胸水：胸水中TC，可高達(dá)90%；胸水干撓素 (IFN) 200pg/mL; 2、SLE及類風(fēng)濕：胸水中補(bǔ)體C3、C4，免疫復(fù)合物的含量,SLE胸水中抗核抗體滴度可達(dá)1:160以上。,immunology examination,十、腫瘤標(biāo)志物,癌胚抗原（ CEA ）：在惡性胸水中較血清中出現(xiàn)的更早更顯著； 惡性胸水:胸水CEA 20g/L,胸水/血清CEA 1，其敏感性為40%-60%，特異性為70%-80%； 胸水端粒酶測定：其敏感性和特異性均90% 其他腫瘤標(biāo)志物：CA125、CA50、NSE、CA19-9等。 聯(lián)合檢測多種腫瘤標(biāo)志物，可提高陽性檢出率,（二）影像診斷-X線,少量積液-肋膈角變鈍，平臥時(shí)液體散開，肺野透亮度下降； 大量積液-患側(cè)胸部致密影，氣管及縱膈推向健側(cè)。 液氣胸-有氣液平面 包裹性積液-不隨體位改變而變動(dòng)，邊緣光滑飽滿； 肺底積液-膈肌升高或形狀改變，膈頂外移。,右側(cè)肺野一致性密度增高影 上緣呈外高內(nèi)低的弧形影,影 像 診 斷 X 線,大量積液表現(xiàn)為整個(gè)患側(cè)密度增高影，縱隔推向健側(cè),肺底積液患側(cè)膈肌抬高,影像診斷-CT,可顯示 少量胸液 肺內(nèi)病變 胸膜間皮瘤 胸內(nèi)轉(zhuǎn)移性腫瘤 縱膈和氣管旁淋巴結(jié) 對疾病的診斷、肺癌的分期、治療方法的選擇，有重要意義,（三）超聲檢查,超聲探測胸腔積液- 靈敏度高 定位準(zhǔn)確 用于估計(jì)積液的深度和積液量，協(xié)助穿刺定位，在B超引導(dǎo)下可用于對包裹性及少量積液的穿刺定位。,B超示胸腔積液,影 像 診 斷,定位、定量、引導(dǎo)穿刺,（四）胸膜活檢(pleura biopsy) 對胸液病因的診斷有重要意義，對腫瘤、結(jié)核、胸膜肉芽腫性病變可明確病因。 在B超引導(dǎo)下具有簡單、易行、損傷小的特點(diǎn)，其陽性率為40%-75%；TB者可行痰檢。 更小的病灶可在CT引導(dǎo)下進(jìn)行，提高成功率。 膿胸或有出血傾向者不宜行穿刺活檢。 如確診胸膜間皮瘤，在1個(gè)月內(nèi)對穿刺部位行放射治療,（五）胸腔鏡或開胸活檢,經(jīng)上述檢查不能確診者可考慮行胸腔鏡或開胸直視下肺活檢。 因胸膜轉(zhuǎn)移性腫瘤約87%在臟層，47%在壁層，故這項(xiàng)檢查具有重要意義。 胸腔鏡檢查對惡性胸腔積液的病因診斷率最高，達(dá)70%-100%；因在直視下活檢，可多處取材所以診斷率高，為治療方案的選擇提供依據(jù)。 如仍無法確診可行開胸探查術(shù)。,（六）支氣管鏡 有咯血或氣道阻塞者可行氣管鏡檢查。,診斷與鑒別診斷 diagnosis and authenticate,確定有無胸腔積液,滲漏鑒別,尋找胸腔積液的病因,三步驟：,一、確定有無胸腔積液 癥狀、體征、X線、CT、B超 注意：少量積液應(yīng)與胸膜肥厚鑒別 體征鑒別要點(diǎn)：胸廓扁平或塌陷， 肋間隙變窄，氣管向患側(cè)移位。 X線：肋膈角變鈍，患側(cè)臥位胸片上液體散開于肺外帶，胸片可見薄層模糊影，透亮度下降。 可行胸部B超或胸部CT檢查,二、滲出液(extravasate)與漏出液(leakage)鑒別,鑒別要點(diǎn) 漏出液 滲出液 原 因 非炎癥所致 炎癥、腫瘤等 外 觀無色透明或淡黃 草黃、血性、膿性 漿液性不自凝 多混濁能自凝 比 重 1.018 1.018 Rivalta試驗(yàn) 陰 性 陽 性 蛋白定量 30g/L 30g/L 細(xì)胞數(shù)500106 /L 500106/L,1.胸腔積液/血清 蛋白比例0.5 2.胸腔積液/血清 LDH比例0.6 3.胸腔積液LDH水平2/3血清正常值高限,符合以下任何一條：,Light標(biāo)準(zhǔn),4、胸液膽固醇濃度1.56mmol/L, 5、胸液/血清膽紅素比例0.6, 6、血清/胸液清蛋白梯度12g/L;,漏出液應(yīng)尋找全身因素，充血性心衰（多為雙側(cè)胸液，右多于左）、肝硬化（多伴有腹水），腎病綜合癥多為雙側(cè)胸液，可表現(xiàn)為肺底積液。 低蛋白血癥胸液多伴有全身水腫。 腹膜透析引起的胸液類似于腹透液，GS高，蛋白質(zhì)1.0g/L。如予上述特點(diǎn)不符或有發(fā)熱、胸痛等應(yīng)行診斷性胸穿。,三、尋找胸腔積液的病因,滲出液 除與胸膜本身病變有關(guān)外，也可由全身疾病引起。滲出液最常見的病因?yàn)榻Y(jié)核性胸膜炎,結(jié)核性胸膜炎,多見于青壯年，初時(shí)胸痛（胸液增多后可減輕或消失），常伴有干咳、潮熱、盜汗、乏力、納差、消瘦等結(jié)核中毒癥狀，胸水以淋巴細(xì)胞為主，間皮細(xì)胞5%，蛋白質(zhì)40g/L，ADA45u/L,r干擾素3.7u/ml（強(qiáng)烈提示為結(jié)核性胸膜炎）。 但胸水濃縮或沉渣找抗酸桿菌陽性率僅有20%，胸膜活檢陽性率為60%80%，PPD強(qiáng)陽性。（老人及免疫力低下或缺陷者可陰性）,類肺炎性胸腔積液 (parapneumonic effusion),病因：肺炎、肺膿腫和支氣管擴(kuò)張等。 有發(fā)熱，咳嗽，咳痰，胸痛等癥狀。 血白細(xì)胞增高，中性粒細(xì)胞增加伴核左移。 先有原發(fā)病表現(xiàn)，后出現(xiàn)胸腔積液，積液量一 般不多。 胸水呈草黃色甚或膿性，白細(xì)胞明顯升高，以 中性粒細(xì)胞為主，葡萄糖和pH降低。,膿胸,系胸腔致病菌感染積膿，是末能有效控制肺部感染，細(xì)菌侵襲破入胸腔有關(guān) 常見金葡菌、肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌、大腸桿菌、肺炎克雷伯菌及假單胞菌，且多合并厭氧菌感染；少數(shù)為結(jié)核分支菌、真菌、放線菌、諾卡菌所致，常有高熱、胸痛等 慢性膿胸有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗、杵狀指，胸液為膿性、粘稠，涂片找到細(xì)菌或細(xì)菌培養(yǎng)陽性。,常由肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、卵巢癌等直接侵犯或轉(zhuǎn)移引起，也見于胃腸、泌尿、生殖系腫瘤，多為晚期惡性腫瘤的并發(fā)癥，胸水生長快，常因大量積液引起胸悶、呼吸困難，抽液后癥狀可減輕，反復(fù)抽液可使蛋白丟失過多。 45歲以上中老年人多見，有胸部鈍痛、咳血絲痰和消瘦等癥狀，胸水可為草黃或血性量多、生長快，CEA常20ug/L,LDH500U/L,胸水脫落細(xì)胞、胸膜活檢、胸部影像學(xué)、纖支鏡及胸腔鏡有助于鑒別。,惡性胸腔積液,結(jié)核性胸腔積液 惡性胸腔積液,發(fā)病年齡 年齡較輕 年齡較大 胸水外觀 多為草黃色 多為血性 胸水增長速度 慢 快 癌細(xì)胞 陰性 陽性 LDH 200-400U/L 500U/L PH 7.3 7.4 ADA 45 U/L 45 U/L CEA 陰性 陽性 染色體 整倍體 非整倍體 胸膜活檢 結(jié)核肉芽腫 腫瘤組織,結(jié)核性與惡性胸腔積液的鑒別,治 療 treatment,一、結(jié)核性胸膜炎 一般治療 胸腔排液 抗結(jié)核化療 糖皮質(zhì)激素應(yīng)用,1、一般治療：休息、營養(yǎng)支持、對癥治療。 2、抽液治療：因胸液中蛋白含量高，易引起 胸膜粘連，所以應(yīng)盡快給予抽盡胸液以解除肺及心血管受壓情況，有助于肺復(fù)張，改善呼吸，使肺功能免受損傷。 抽液后可減輕毒性癥狀，使體溫下降，改善癥狀。,但抽液過多、過快可使胸腔壓力驟降，發(fā)生復(fù)張后肺水腫或循環(huán)衰竭，表現(xiàn)為氣促、劇咳，咳大量泡沫狀痰，雙肺濕羅音，PaO2下降。 X線肺水腫征， 此時(shí)應(yīng)立即予以吸氧、酌情應(yīng)用皮質(zhì)激素、利尿劑，控制液體入量，監(jiān)測病情變化、電解質(zhì)紊亂酸堿平衡，嚴(yán)重時(shí)需機(jī)械通氣。,胸膜反應(yīng),抽液時(shí)如出現(xiàn)頭暈、冷汗、 心悸、面色蒼白、脈細(xì)弱為胸膜反應(yīng)，此時(shí)應(yīng)立即停止抽液，讓患者平臥，監(jiān)測生命體征（測BP、R、P），必要時(shí)予0.1%腎上腺素0.5ml皮下注射,此時(shí)應(yīng)密切觀察病情,注意血壓防止休克。,3、抗結(jié)核治療 4、皮質(zhì)激素治療 對有大量胸液且中毒癥狀較重的患者要在抗結(jié)核治療的基礎(chǔ)上予皮質(zhì)激素以減輕癥狀，每日30mg分3次應(yīng)用，待癥狀減輕，胸水明顯減少時(shí)可逐漸減量至停用，療程4-6周。 停藥時(shí)速度不宜過快，否則會(huì)出現(xiàn)反跳現(xiàn)象，注意不良反應(yīng)及適應(yīng)癥，防止結(jié)核播散。,治療原則(the principle of treatment),控制感染 引流 促使肺復(fù)張，恢