蛛網(wǎng)膜下腔出血SubarachnoidhemorrhageSAH.ppt

蛛網(wǎng)膜下腔出血Subarachnoid hemorrhage SAH,浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 羅本燕,定 義,原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血 多種病因所致腦底部或腦及脊髓表面血管破裂的急性出血性腦血管病，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔引起相應(yīng)臨床癥狀的一種腦卒中 繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血 因腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，血液穿破腦組織流入蛛網(wǎng)膜下腔,病 因,外傷性 頭部外傷 神經(jīng)外科手術(shù) 自發(fā)性（非外傷性） 繼發(fā)：腦出血,原發(fā)：動(dòng)脈瘤aneurysm （先天性，獲得性） 發(fā)育異常（動(dòng)靜脈畸形，海綿狀血管瘤） 腦腫瘤 過(guò)敏性紫癜 出血性疾病 腦靜脈血栓形成cerebral venous sinus thrombosis,CVT 血管?。z原血管病，風(fēng)濕熱）,動(dòng)脈瘤好發(fā)部位,Kumar: Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease, 8th ed,腦動(dòng)脈瘤的形狀,袋狀 囊狀 梭狀 夾層,腦動(dòng)脈瘤的成因,先天性中膜缺損 內(nèi)彈力層退變 血流動(dòng)力學(xué) 血管動(dòng)脈硬化退變,動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)因素,吸煙 高血壓 動(dòng)脈粥樣硬化 女性 高齡 口服避孕藥 服用刺激性物質(zhì) 飲酒,臨床表現(xiàn),發(fā)病年齡,3060歲多見(jiàn) 腦血管畸形破裂多發(fā)生在青少年 先天性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂多在青年以后 老年以動(dòng)脈硬化為多,發(fā)病形式,發(fā)病突然，多有明顯誘因，如劇烈運(yùn)動(dòng)、過(guò)勞、激動(dòng)、用力排便、咳嗽、飲酒、口服避孕藥等。,臨床癥狀,頭痛：突然發(fā)生的劇烈頭痛，脹痛或爆裂樣，其始發(fā)部位常與動(dòng)脈瘤破裂部位有關(guān) 惡心嘔吐：多為噴射性、反復(fù)性 意識(shí)障礙：半數(shù)病人可有不同程度的意識(shí)障礙，輕者有短暫意識(shí)模糊，重者昏迷 癲癇發(fā)作：全身性或局限性發(fā)作 精神癥狀：淡漠、嗜睡、譫妄、幻覺(jué)、躁動(dòng),體 征,腦膜刺激征meningeal irritatation sign ：頸項(xiàng)強(qiáng)直neck rigidity、Kenig征Positive Kernigs sign 、Brudzinski征陽(yáng)性 眼底改變：視網(wǎng)膜出血，玻璃體膜下片狀出血Subhyaloid hemorrhages 顱神經(jīng)麻痹：一側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹third nerve palsy,體征,偏癱：偏癱、單癱、四肢癱。 其他：感覺(jué)障礙、眩暈、共濟(jì)失調(diào),并發(fā)癥,再出血Rebleed 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤初次出血后的24小時(shí)內(nèi)再出血率最高，是蛛網(wǎng)膜下腔出血致命的并發(fā)癥 多為動(dòng)脈瘤破裂 病情穩(wěn)定情況下，突然再次出現(xiàn)劇烈頭痛，嘔吐，抽搐發(fā)作，昏迷甚至去腦強(qiáng)直及神經(jīng)系統(tǒng)定位體征 頸強(qiáng)及Kenig征明顯加重 復(fù)查腦脊液再次呈新鮮紅色,并發(fā)癥,腦血管痙攣vasospasm 死亡和傷殘的重要原因 出血后第12 周 5-14天為高峰期，2-4周后逐漸減少 繼發(fā)性腦梗死 腰穿或頭顱CT檢查無(wú)再出血表現(xiàn),并發(fā)癥,腦積水 hydrocephalus 急性非交通性腦積水：SAH 后1 周內(nèi)發(fā)生劇烈頭痛、嘔吐、腦膜刺激征、意識(shí)障礙等，復(fù)查頭顱CT 可以診斷 正常顱壓腦積水：出現(xiàn)于SAH 晚期，精神障礙、步態(tài)異常和尿失禁,Hunt and Hess 分級(jí),0級(jí) 無(wú)破裂動(dòng)脈瘤 1級(jí) 無(wú)癥狀或輕微頭痛 2級(jí) 中至重度頭痛、腦膜刺激征、腦神經(jīng)麻痹 3級(jí) 嗜睡、意識(shí)混沌、輕度局灶神經(jīng)體征 4級(jí) 昏迷、中或重度偏癱、有早期去腦強(qiáng)直或自主神經(jīng)功能紊亂 5級(jí) 深昏迷、去大腦強(qiáng)直、瀕死狀態(tài),輔助檢查,腦脊液檢查,均勻一致的血性腦脊液，壓力增高，蛋白含量增高，糖和氯化物水平多正常,頭顱CT,蛛網(wǎng)膜下腔高密度 位于大腦外側(cè)裂、前縱裂池、后縱裂池、鞍上池和環(huán)池 顯示出血量、血液分布、有無(wú)再出血 動(dòng)態(tài)觀察,Adam: Grainger & Allisons Diagnostic Radiology, 5th ed,數(shù)字減影血管造影,確定病因、性質(zhì)和部位，如動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、煙霧病等 宜在發(fā)病24小時(shí)內(nèi)或4周后進(jìn)行,Daroff: Bradleys Neurology in Clinical Practice, 6th ed,經(jīng)顱多普勒超聲,無(wú)創(chuàng)傷的測(cè)得顱底大血管的血流速度，對(duì)臨床診斷血管痙攣有價(jià)值,Daroff: Bradleys Neurology in Clinical Practice, 6th ed,診斷,突然發(fā)生的劇烈頭痛、惡心、嘔吐和腦膜刺激征陽(yáng)性，無(wú)局灶性神經(jīng)缺損體征，伴或不伴意識(shí)障礙 腦脊液呈均勻一致、壓力增高 頭顱CT出血征象,鑒別診斷,腦出血,原發(fā)性腦室出血、小腦出血、尾狀核頭出血等因無(wú)明顯肢體癱瘓，易與蛛網(wǎng)膜下腔出血混淆，頭顱CT和DSA檢查可以鑒別,顱內(nèi)感染,常先有發(fā)熱、腦脊液性狀提示感染，且頭顱CT無(wú)出血改變,顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤,依靠詳細(xì)病史，腦脊液和CT掃描可以區(qū)別,治 療,治療原則,控制繼續(xù)出血 防治遲發(fā)性腦血管痙攣 去除病因和防止復(fù)發(fā),內(nèi)科處理,保持生命體征穩(wěn)定:監(jiān)測(cè)生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)體征變化。保持氣道通暢，維持穩(wěn)定的呼吸循環(huán)系統(tǒng)功能 降低顱內(nèi)壓：限制液體入量、防治低鈉血癥、過(guò)度換氣。20甘露醇、呋塞米,內(nèi)科處理,糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂：注意液體出入量平衡。 適當(dāng)補(bǔ)液補(bǔ)鈉、調(diào)整飲食和靜脈補(bǔ)液中晶體膠體的比例。低鉀血癥也較常見(jiàn)，及時(shí)糾正可避免或加重心律失常,內(nèi)科處理,對(duì)癥治療：鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛、癇性發(fā)作時(shí)可以短期采用抗癲癇藥物如安定、卡馬西平或者丙戊酸鈉,內(nèi)科處理,加強(qiáng)護(hù)理： 臥床休息，避免聲光刺激。 給予高纖維、高能量飲食，保持尿便通暢。 鼻飼,慎防吸入性肺炎。 預(yù)防尿路感染。 勤翻身、肢體被動(dòng)活動(dòng)、氣墊床,內(nèi)科處理,防治再出血 安靜休息：絕對(duì)臥床46周，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，避免用力和情緒刺激 調(diào)控血壓：去除誘因后，平均動(dòng)脈壓120mmHg 或收縮壓180mmHg，可在血壓監(jiān)測(cè)下使用短效降壓藥物，保持血壓穩(wěn)定在正?；蛘咂鸩∏八?防治再出血,抗纖溶藥物 抑制纖維蛋白溶解原形成，可降低再出血的發(fā)生率，但同時(shí)也增加CVS和腦梗死的發(fā)生率 外科手術(shù) 動(dòng)脈瘤性SAH，Hunt和Hess 分級(jí)級(jí)時(shí)，多早期行手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤或者介入栓塞,防治遲發(fā)性血管痙攣,維持正常血壓和血容量：血壓偏高降壓治療；動(dòng)脈瘤處理后，血壓偏低者，去除誘因如減或停脫水和降壓藥物；擴(kuò)容升壓；必要時(shí)使用升壓藥物 早期使用尼莫地平：注意血壓,防治遲發(fā)性血管痙攣,腰穿放CSF 或CSF置換術(shù)：早期（起病后13天）可能利于預(yù)防腦血管痙攣，減輕后遺癥狀。劇烈頭痛、煩躁等嚴(yán)重腦膜刺激征的患者，可考慮酌情選用，適當(dāng)放CSF 或CSF 置換治療 注意有誘發(fā)顱內(nèi)感染、再出血及腦疝的危險(xiǎn),防治腦積水,藥物治療：輕度的急、慢性腦積水都應(yīng)先行藥物治療，給予醋氮酰胺等藥物減少CSF分泌，酌情選用甘露醇、速尿等,防治腦積水,腦室穿刺CSF 外引流術(shù)： 急性腦積水經(jīng)內(nèi)科治療后癥狀仍進(jìn)行性加劇，有意識(shí)障礙者 年老、心、肺、腎等內(nèi)臟嚴(yán)重功能障礙，不能耐受開(kāi)顱手術(shù)者 可降低顱內(nèi)壓、改善腦脊液循環(huán)，減少梗阻性腦積水和腦血管痙攣的發(fā)生,防治腦積水,CSF 分流術(shù)：慢性腦積水多數(shù)經(jīng)內(nèi)科治療可逆轉(zhuǎn)，如內(nèi)科治療無(wú)效或腦室CSF 外引流效果不佳，CT 或MRI 見(jiàn)腦室明顯擴(kuò)大者，要及時(shí)行腦室-心房或腦室-腹腔分流術(shù)，以防加重腦損害,手術(shù)治療 瘤頸夾閉術(shù)、瘤內(nèi)填塞術(shù)、動(dòng)脈瘤切除術(shù)等,基底動(dòng)脈尖端動(dòng)脈瘤 （栓前）,基底動(dòng)脈尖端動(dòng)脈瘤 （栓后）,外科處理,血管內(nèi)介入治療：介入治療無(wú)需開(kāi)顱和全身麻醉，對(duì)循環(huán)影響小，近年來(lái)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療。術(shù)前須控制血壓，使用尼莫地平預(yù)防血管痙攣，行DSA 檢查確定動(dòng)脈瘤部位及大小形態(tài)，選擇栓塞材料行瘤體栓塞或者載瘤動(dòng)脈的閉塞術(shù)。顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形（AVM）有適應(yīng)證者也可以采用介入治療閉塞病變動(dòng)脈,外科處理,外科手術(shù)：動(dòng)脈瘤性SAH 傾向于早期手術(shù)（3 天內(nèi)）夾閉動(dòng)脈瘤；一般Hunt 和Hess 分級(jí) 級(jí)時(shí)多主張?jiān)缙谑中g(shù)。、級(jí)患者經(jīng)藥物保守治療情況好轉(zhuǎn)后可行延遲性手術(shù)（1014 天）。對(duì)AVM 反復(fù)出血者，年輕患者、病變范圍局限和曾有出血史的患者首選顯微手術(shù)切除,外科處理,立體定向放射治療（-刀治療）： 小型AVM 栓塞或手術(shù)治療后殘余病灶,SAH預(yù)后不良的預(yù)測(cè)因素,入院時(shí)意識(shí)水平