綜合醫(yī)院心理障礙分類及表現(xiàn)形式.ppt

綜合性醫(yī)院心理障礙 分類及表現(xiàn)形式,上海交通大學(xué)附屬新華醫(yī)院心內(nèi)科 中國(guó)心理衛(wèi)生協(xié)會(huì)會(huì)員 國(guó)家II級(jí)職業(yè)心理咨詢師 許之民,健康概念的演變,傳統(tǒng)的健康的標(biāo)準(zhǔn)：生物學(xué)的標(biāo)準(zhǔn) 現(xiàn)代的健康標(biāo)準(zhǔn)的三個(gè)緯度:軀體的、心理的（包括行為）、社會(huì)功能的（包括道德品質(zhì)） 現(xiàn)代健康觀強(qiáng)調(diào)健康是軀體的、心理的、社會(huì)上的完滿狀態(tài),社會(huì)/國(guó)家 文化/亞文化 社團(tuán) 家庭 兩人,宇宙 地球 氣候 水、空氣 動(dòng)植物,行為 感受 認(rèn)知 個(gè)性/經(jīng)驗(yàn),社會(huì)環(huán)鏡,心理,自然環(huán)鏡,生理,分子 細(xì)胞 器官 系統(tǒng)/神經(jīng),醫(yī)學(xué)模式的演變,生物醫(yī)學(xué)模式 生物-社會(huì)-心理醫(yī)學(xué)模式 整體醫(yī)學(xué)模式,心理和社會(huì)因素作用環(huán)節(jié),心身統(tǒng)一的觀點(diǎn) 人和社會(huì)和諧的觀點(diǎn) 認(rèn)知和自我評(píng)價(jià)作用的觀點(diǎn) 主動(dòng)適應(yīng)和調(diào)節(jié)的觀點(diǎn),壓力/應(yīng)激：影響健康社會(huì)因素,概念：社會(huì)性因素給與個(gè)體以緊張的刺激、造成緊張反應(yīng)并呈現(xiàn)持續(xù)狀態(tài)，又稱為應(yīng)激(pressure、stress ) 應(yīng)激影響生理和心理功能 生理與心理狀態(tài)也可影響應(yīng)激的反應(yīng)強(qiáng)度與耐受力 心理應(yīng)激在是社會(huì)性因素致病的重要中間環(huán)節(jié),應(yīng)激：多因素的相互影響環(huán)節(jié),生活事件：正性和負(fù)性生活事件 認(rèn)知評(píng)價(jià)：直接影響應(yīng)對(duì)方式和心身反應(yīng) 應(yīng)對(duì)方式：應(yīng)對(duì)策略，積極和消極的 社會(huì)支持：社會(huì)支持的緩沖和延緩作用 人格特征：決定應(yīng)對(duì)風(fēng)格 文化背景：多層面互相影響,問(wèn)題,初評(píng),次評(píng),問(wèn)題關(guān)注應(yīng)對(duì),適應(yīng),情緒反應(yīng)（不適應(yīng)）,情緒關(guān)注應(yīng)對(duì),有利害關(guān)系,無(wú)利害關(guān)系,可改變,無(wú)效,無(wú)效,有效,有效,不可改變,認(rèn)知評(píng)價(jià)在應(yīng)激中的作用,生 活 事 件,認(rèn) 知 評(píng) 價(jià),社 會(huì) 支 持,情 緒 反 應(yīng),生 理 反 應(yīng),應(yīng)激 過(guò)程,計(jì)劃 回避 面對(duì) 分散注意 生華,再評(píng)價(jià) 否認(rèn) 祈禱 自評(píng) 幻想 合理化,問(wèn)題關(guān)注面對(duì),求助 傾訴,轉(zhuǎn)移 退化 屈服,情緒關(guān)注面對(duì),幽默 淡化 自控 自責(zé) 忍受 發(fā)泄,放松 煙酒 藥物,應(yīng)激與應(yīng)激過(guò)程,引起心理障礙的生活社會(huì)事件分析,常見(jiàn)的情緒反應(yīng) 常見(jiàn)的應(yīng)激,焦慮 恐懼 抑郁 憤怒,逃避與回避 退化與依賴 敵對(duì)與攻擊 無(wú)助與自憐 物質(zhì)濫用,心理正常、心理異常和心理障礙,廣義上講，心理異常=心理障礙，但狹義講，兩者還是有很大區(qū)別 心理異常是指沒(méi)有能力按社會(huì)認(rèn)可的適宜的方式行動(dòng)，以致其行為后果是對(duì)本人和社會(huì)是不適應(yīng)的心理狀態(tài) 心理障礙：心理異常的一種表現(xiàn)形式，又稱心理失常，是心理狀態(tài)的病理性變化，具有明顯的持久性和特異性,心理異常的病因模式,生物學(xué)模式 心理動(dòng)力學(xué)模式 行為模式 社會(huì)學(xué)模式 整體模式,造成心理異常的基本因素,生理因素：遺傳、腦功能失調(diào)、神經(jīng)遞質(zhì)代謝異常 環(huán)境因素：人際關(guān)系不良、社會(huì)生活事件、物質(zhì)和精神的喪失 心理因素：應(yīng)激、消極情緒、挫折感和對(duì)挫折情景的消極反應(yīng),心理異常的分類,一般心理問(wèn)題：情景性、偶發(fā)性、暫時(shí)性 心理障礙：持久性、特異性、無(wú)場(chǎng)景性 輕性心理疾?。悍蔷癫⌒孕睦碚系K 重性心理疾?。浩髻|(zhì)性和功能性精神病 心身障礙和心身疾病：心理異常導(dǎo)致生理異常,心理異常判別的原則,心理反應(yīng)合理性原則 心理過(guò)程協(xié)調(diào)性原則 個(gè)性心理特征穩(wěn)定性原則,心理異常判別的標(biāo)準(zhǔn),主觀經(jīng)驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn) 統(tǒng)計(jì)分析標(biāo)準(zhǔn) 心理測(cè)驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn) 病因癥狀標(biāo)準(zhǔn) 社會(huì)適應(yīng)標(biāo)準(zhǔn),常見(jiàn)的一般心理問(wèn)題,分神、記憶力減退、憂郁、冷漠、暴燥 自卑、多疑、空虛、無(wú)端煩惱、消沉 偏執(zhí)、狹隘、孤僻、敵對(duì)、攻擊性 狂熱、狂妄、怯場(chǎng)、怯懦、心理疲勞,心理障礙的特征,與特定情景無(wú)必定聯(lián)系 持久性和特異性 有心理狀態(tài)的病理性變化和心理能量的衰退,常見(jiàn)的心理障礙1,1、感知障礙：感覺(jué)異常和缺失、病理性錯(cuò)覺(jué)和幻覺(jué)、視物變形和錯(cuò)位 2、思維形式和內(nèi)容的異常：思維奔逸、散漫、貧乏、中斷、象征，各種妄想，如疑病、罪惡、控制、迫害、關(guān)系、嫉妒 3、言語(yǔ)障礙：口吃，持續(xù)、刻板、模仿言語(yǔ)，失語(yǔ)、失寫、緘默、病理性說(shuō)謊,常見(jiàn)的心理障礙2,4、注意障礙：注意增強(qiáng)、渙散、固定、衰退和狹窄 5、記憶障礙：質(zhì)和量的異常，錯(cuò)構(gòu)、虛鉤、似曾相識(shí)、舊事如新、歪曲、記憶增強(qiáng)、病理性遺忘 6、情感障礙：躁狂、抑郁、焦慮、恐懼，情感淡漠、易激惹、病理性激情、倒錯(cuò),常見(jiàn)的心理障礙3,7、意志障礙：意志強(qiáng)度和意向活動(dòng)上的異常 8、動(dòng)作和行為障礙：精神運(yùn)動(dòng)性興奮、阻滯，刻板、模仿、持續(xù)和強(qiáng)迫動(dòng)作 9、本能作為障礙：自殺、自傷，食欲減退、亢進(jìn)，睡眠障礙,常見(jiàn)的心理障礙4,10、環(huán)境和自我意識(shí)障礙：一般意識(shí)障礙、人格、現(xiàn)實(shí)解體，交替、多重人格，自知力缺失 11、智能障礙：精神發(fā)育遲滯、癡呆 12、定向障礙：環(huán)境和自我定向障礙,輕型心理疾病,神經(jīng)癥：焦慮癥、恐怖癥、強(qiáng)迫癥、癔癥、疑病癥、抑郁性神經(jīng)癥、神經(jīng)衰弱 人格障礙：偏執(zhí)性、爆發(fā)性、強(qiáng)迫性、情感性、癔癥性、反社會(huì)性 性心理障礙,重性心理障礙,精神分裂癥 情感性精神障礙 反應(yīng)性精神障礙 偏執(zhí)性精神病,心身障礙和心身疾病,心身障礙：心理因素引起導(dǎo)致生理功能失調(diào)，但無(wú)病理形態(tài)學(xué)變化，無(wú)明顯精神活動(dòng)障礙的軀體功能障礙 心身疾?。褐饕蛘咄耆尚睦硪蛩匾?，與情緒有關(guān)而主要表現(xiàn)為軀體癥狀，且組織器官有病理性損害的軀體疾病,兒童青少年心理異常,自閉癥、多動(dòng)癥 精神發(fā)育遲滯 青春挫折綜合癥 考試應(yīng)激反應(yīng)癥 急性情感危機(jī),沒(méi)有絕對(duì)的心理正常和 異常的界限,心理正常,心理異常,綜合性醫(yī)院常見(jiàn)的心理異常,一般心理問(wèn)題、診治過(guò)程中的心理問(wèn)題 心身障礙和心身疾病 輕型心理障礙：神經(jīng)癥、焦慮抑郁綜合征、人格障礙等 不良生活方式與行為：物質(zhì)的濫用 器質(zhì)性精神障礙：腦和軀體疾病引起 重型精神障礙：多合并軀體疾病 兒童精神發(fā)育遲滯等,綜合性醫(yī)院主要心理障礙,診斷治療中伴隨出現(xiàn)的嚴(yán)重心理問(wèn)題 心身障礙和心身疾病 各類神經(jīng)癥、焦慮抑郁綜合征、人格障礙等,不同醫(yī)院心理異常疾病譜,精神疾病?？漆t(yī)院:重性心理疾病腦器質(zhì)性心理障礙神經(jīng)癥軀體疾病致心理障礙 綜合性醫(yī)院:神經(jīng)癥、軀體疾病致心理障礙（腦和軀體疾?。┬孕睦碚系K重性心理疾病,綜合性醫(yī)院：心理障礙治療的主戰(zhàn)場(chǎng),醫(yī)患雙方均對(duì)心理障礙缺乏足夠認(rèn)識(shí) 傳統(tǒng)觀念和社會(huì)歧視 我們?nèi)匀灰陨镝t(yī)學(xué)模式指導(dǎo)醫(yī)學(xué)實(shí)踐 95%以上的心理障礙患者涌入各級(jí)綜合性醫(yī)院 綜合性醫(yī)院至少1/3患者伴有心理障礙,綜合性醫(yī)院應(yīng)對(duì)心理障礙現(xiàn)狀,缺乏專業(yè)科室和技術(shù)力量 以軀體疾病為中心，不受重視 低識(shí)別率，大量心理障礙誤診誤治 執(zhí)業(yè)范圍限制及困惑 占用大量醫(yī)療資源 極易引起醫(yī)患矛盾,心理障礙低識(shí)別原因：軀體化傾向,軀體化是指一種體驗(yàn)和表述軀體不適與軀體癥狀的傾向，這類軀體不適和癥狀不能用病理生理發(fā)現(xiàn)來(lái)解釋，但患者卻將它們歸咎于軀體疾病，并據(jù)此尋求醫(yī)學(xué)幫助 一般認(rèn)為，這種傾向的出現(xiàn)是針對(duì)心理社會(huì)應(yīng)激的反應(yīng)，這些應(yīng)激反應(yīng)是由對(duì)個(gè)人具有個(gè)別意義的刺激性生活事件或境遇所造成的,抑郁和焦慮患者常見(jiàn)軀體癥狀,綜合性醫(yī)院常見(jiàn)心理障礙,一、神經(jīng)癥(neurosis),起病與社會(huì)心理因素與精神刺激有關(guān) 無(wú)器質(zhì)性疾病 自知力良好、感到痛苦 有一定的人格和心理素質(zhì)基礎(chǔ) 無(wú)精神疾病性癥狀 社會(huì)適應(yīng)能力良好 病程多遷延,神經(jīng)癥起病=素質(zhì)*機(jī)遇*病因,素質(zhì)：疑病、內(nèi)傾，生的欲望過(guò)于強(qiáng)烈，執(zhí)著、固執(zhí)、嚴(yán)肅、多愁善感、焦慮、悲觀、保守、敏感、孤僻 機(jī)遇：心理、社會(huì)應(yīng)激事件，多為生活瑣事，無(wú)法擺脫矛盾沖突 病因：神經(jīng)交互作用，感覺(jué)的過(guò)敏和注意的集中彼此互相促進(jìn)、交互，自我暗示，產(chǎn)生預(yù)期焦慮和恐怖,神經(jīng)癥分類,神經(jīng)衰弱 焦慮癥 恐懼癥 強(qiáng)迫癥 軀體形式障礙 癔癥,神經(jīng)癥臨床表現(xiàn),癥狀繁多，因型而異，因人而異，多混合存在 各種焦慮、抑郁、恐懼、易激惹、強(qiáng)迫癥狀、疑病癥狀、軀體不適癥狀、睡眠障礙等,1、神經(jīng)衰弱,長(zhǎng)期緊張和壓力下，精神活動(dòng)能力減退 易興奮和易疲勞，伴有情緒煩惱、易激惹、睡眠障礙、頭痛，多種軀體不適如頭暈眼花、耳鳴、心慌、胸悶、消化不良、多汗、尿頻、性功能減退 休息后工作和學(xué)習(xí)能力恢復(fù) 病程反復(fù)波動(dòng)、遷延 沒(méi)有相應(yīng)的軀體和其他心理疾病,神經(jīng)衰弱2,美國(guó)DCM-稱為慢性疲勞綜合征 在內(nèi)科門診占10%左右 應(yīng)激因素：負(fù)性情緒、親人死亡、夫妻離異、事業(yè)挫折、人際關(guān)系緊張 工作學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)過(guò)重、睡眠和休息不足 個(gè)性心理特征：膽怯、自卑、多疑、敏感、依賴性強(qiáng)、自信缺乏,神經(jīng)衰弱病例分析,董某，女性，32歲，護(hù)士 主訴：頭暈、頭痛、煩躁、入睡困難、多夢(mèng)、疲勞等 體格及各項(xiàng)特殊檢查：EKG、胸片、生化指標(biāo)、HOLTER、心超等均正常 精神檢查：均正常 處理：休假2月，考試之后，癥狀基本消失,2、焦慮癥 （anxiety),以緊張、焦慮、恐懼為主的情緒障礙，伴有自主神經(jīng)功能紊亂和運(yùn)動(dòng)不安 害怕和恐懼并非現(xiàn)實(shí)的威脅，程度也與現(xiàn)實(shí)不符合 國(guó)內(nèi)占神經(jīng)癥患者的13.5%，而國(guó)外總?cè)丝?% 主要分為廣泛性焦慮癥和驚恐障礙,（1）廣泛性焦慮癥 （generalized anxiety disorder),心理癥狀：無(wú)原因或具體對(duì)象的害怕、擔(dān)心、緊張、煩惱、聲音過(guò)敏、易激惹、思想不集中、記憶力下降、不能去封閉環(huán)境等 軀體癥狀：交感活動(dòng)過(guò)度如口干、惡心、上腹脹、喜嘆氣、呼吸困難、吞咽困難、胸悶、心悸、胸痛、心動(dòng)過(guò)速、尿頻等 運(yùn)動(dòng)癥狀：緊張性頭痛、肌肉緊張、手顫抖、易疲勞、夜驚起、坐立不安,焦慮癥典型病例,病人資料：張某，男，47歲，某大學(xué)高科技開(kāi)發(fā)區(qū)物業(yè)經(jīng)理 陣發(fā)性胸悶、心慌、氣短近半年加劇2月，目前診斷冠心病，PCI術(shù)后，不穩(wěn)定心絞痛？ 現(xiàn)病史：近半年來(lái)出現(xiàn)陣發(fā)性胸悶、心慌、氣短、胸痛不適，因工作忙未予重視，3月前因2次暈倒而就診，冠脈造影提示前降支遠(yuǎn)端臨界性病變（50-60%狹窄）而行PCI術(shù)，術(shù)后上述癥狀反復(fù)出現(xiàn)不緩解，并擔(dān)心、緊張、害怕、失眠多次急診就診，并連續(xù)多次次住院 既往史、個(gè)人史：高血壓5年，其母親有高血壓、糖尿病，物業(yè)經(jīng)理，抽煙，平時(shí)工作追求完美，工作對(duì)象是高科技開(kāi)發(fā)區(qū)物業(yè)管理，壓力大，難度高,病例分析,軀體疾病診斷：高血壓，冠心病，PCI術(shù)后，不穩(wěn)定心絞痛 心理疾病診斷：廣泛性焦慮（焦慮狀態(tài)） 診斷要點(diǎn)及依據(jù)：精神性焦慮（擔(dān)心、緊張、害怕、失眠）、軀體性焦慮（心悸、胸悶、氣短、胸痛）、運(yùn)動(dòng)性不安（坐立不安、出汗、手抖）,診斷心得,癥狀不典型 癥狀多系統(tǒng)化 冠脈造影使冠心病 診斷比較勉強(qiáng) 治療效果不好，甚至未緩解癥狀 有焦慮的核心癥狀群 按照冠心病規(guī)范治療無(wú)效,（2）驚恐障礙 （panic disorder）,在非恐懼性環(huán)境里，出現(xiàn)大禍臨頭、驚恐萬(wàn)分、頻死感，伴有明顯的自主神經(jīng)癥狀，如心悸、心慌、呼吸困難、四肢麻木、發(fā)抖、出汗、失控感 發(fā)病急驟，終止迅速，意識(shí)清楚、高度警覺(jué)、預(yù)期性焦慮，回避性行為 發(fā)作期數(shù)分鐘，不超過(guò)1小時(shí),驚恐障礙典型病例,基本情況：男，33歲，公司職員，愛(ài)好網(wǎng)游，家庭情況穩(wěn)定 主訴：近3月來(lái)多次心悸、氣促伴頻死感發(fā)作 現(xiàn)病史：自訴3月前感冒之后喝酒，后突然感心悸、氣短，隨即四肢出汗、全身無(wú)力，患者非常害怕，擔(dān)心心臟病發(fā)作，在朋友們護(hù)送下救護(hù)車送到急診，后檢查 胸片、心電圖、CT等均正常，吸氧輸液后好轉(zhuǎn)回家，但此后又多次發(fā)作，最多每周3-4次來(lái)急診就診，因急診診斷不明，轉(zhuǎn)心內(nèi)科門診 治療經(jīng)過(guò)：在排除了嚴(yán)重心律紊亂、嗜鉻細(xì)胞瘤等疾病之后，考慮為驚恐發(fā)作，除給予心理疏導(dǎo)后，給予塞樂(lè)特+比索洛兒+阿普唑侖片，后僅去過(guò)一次急診，癥狀基本消失,焦慮癥的鑒別診斷,診斷驚恐障礙需要排除恐懼癥、抑郁癥、軀體形式障礙等，軀體疾病如癲癇、心絞痛、心梗、心律紊亂、嗜鉻細(xì)胞瘤、甲亢、低血糖等繼發(fā)驚恐發(fā)作 廣泛性焦慮癥診斷需要排除甲亢、高血壓、冠心病等繼發(fā)性焦慮，排除藥物、戒斷反應(yīng)、恐怖癥、疑病癥、抑郁癥、躁狂癥、神經(jīng)衰弱、精神分裂癥等,焦慮癥與其他疾病的關(guān)系,軀體疾病致焦慮焦慮綜合癥，或者稱為共病現(xiàn)象，綜合性醫(yī)院更常見(jiàn) 焦慮癥的軀體化表現(xiàn) 藥物性焦慮 其他心理精神疾病伴焦慮 焦慮情緒、焦慮狀態(tài)及焦慮癥,3、恐懼癥 （phobia),對(duì)特定的場(chǎng)合、物體、環(huán)境產(chǎn)生持久的和不必要的恐懼和回避性行為 占神經(jīng)癥5%，國(guó)外發(fā)病率大大高于國(guó)內(nèi) 分為場(chǎng)所恐懼癥、社交恐懼癥、單純恐懼癥、廣泛性的恐懼癥 需要與焦慮癥、強(qiáng)迫癥和疑病癥鑒別,4、強(qiáng)迫癥 （obseeion）,明知強(qiáng)迫觀念、意向和行為是不必要，但無(wú)法擺脫 因強(qiáng)迫癥狀無(wú)法擺脫而痛苦和煩惱 強(qiáng)迫觀念、強(qiáng)迫動(dòng)作可兼而有之，強(qiáng)迫動(dòng)作是為了減輕內(nèi)心焦慮 自知力完好，求醫(yī)心切,強(qiáng)迫癥表現(xiàn)類型,強(qiáng)迫觀念：強(qiáng)迫懷疑、強(qiáng)迫回憶、強(qiáng)迫思維 強(qiáng)迫意向：做某事情出現(xiàn)相反意愿，但未付諸行動(dòng) 強(qiáng)迫行為：強(qiáng)迫洗滌、強(qiáng)迫記數(shù)、強(qiáng)迫性儀式動(dòng)作,5、軀體形式障礙 （somatoform disorder),概念：是一種持久地?fù)?dān)心或者相信患有某種疾病的優(yōu)勢(shì)觀念為特征的神經(jīng)癥 病人反復(fù)求醫(yī)，各種醫(yī)學(xué)檢查陰性結(jié)果和醫(yī)生再三解釋和保證無(wú)法打消起疑慮 盡管有持續(xù)性的內(nèi)心矛盾沖突、負(fù)性生活事件，但堅(jiān)決否認(rèn)有心理因素致病 男女發(fā)病率相同，慢性波動(dòng)性過(guò)程,病因和發(fā)病機(jī)制,人格基礎(chǔ)：孤僻、內(nèi)向、過(guò)分關(guān)注自身、自戀、敏感、多疑、易受暗示 社會(huì)心理因素和錯(cuò)誤觀點(diǎn) 軀體因素：青春期和更年期容易出現(xiàn)自主神經(jīng)不穩(wěn)定 個(gè)體心理素質(zhì)：夸大和不恰當(dāng)解釋心理因素導(dǎo)致的軀體化癥狀，導(dǎo)致疑病觀念,軀體形式障礙分類,軀體化障礙 未分化軀體形式障礙 疑病癥 軀體形式自主神經(jīng)紊亂 持續(xù)性軀體形式疼痛障礙,臨床表現(xiàn)繁多,胃腸道:惡心、嘔吐、打呃、返酸、腹痛、腹瀉 呼吸循環(huán)：胸悶、氣急、憋氣、心慌、頭暈 皮膚感覺(jué)異常：麻木、燒灼感、騷癢、刺痛 疼痛：胸痛、背痛、關(guān)節(jié)痛、 泌尿生殖：尿頻和排尿困難、月經(jīng)紊亂 轉(zhuǎn)換性癥狀：吞咽困難、失音、失明、失聰 伴明顯焦慮和抑郁,軀體化障礙,持續(xù)2年以上、多種多樣、反復(fù)出現(xiàn)、時(shí)常變化軀體不適癥狀，涉及全身多個(gè)系統(tǒng)，多有基層或?qū)？漆t(yī)院陰性就診記錄 病程遷延、慢性、波動(dòng)過(guò)程，常伴有社會(huì)、人際和家庭行為障礙，其本質(zhì)是個(gè)人和社會(huì)的壓抑所致 流行病學(xué)：美國(guó)社區(qū)終生患病率0.2-2%女性多見(jiàn)，綜合性醫(yī)院有9%，慢性疼痛12%，有遺傳傾向，我國(guó)數(shù)據(jù)為2.7-18.9%,疼痛的定義：是有實(shí)際和潛在組織損傷引起一種不愉快的感覺(jué)和情感經(jīng)歷，或是這一損傷的描述,持續(xù)性軀體形式疼痛障礙,疼痛是一切癥狀中心，任何事情不能分散注意力，否認(rèn)有心理因素參與，求醫(yī)心切 全身各部位都可以發(fā)生疼痛：偏頭痛、緊張性頭痛、慢性脊背疼痛、慢性盆腔疼痛、纖維性肌痛、肌筋膜疼痛綜合征 各種醫(yī)學(xué)檢查未能發(fā)現(xiàn)與主訴相對(duì)應(yīng)的軀體疾病，或者用病理生理過(guò)程來(lái)解釋,軀體化障礙典型病例,基本資料：女性，57歲，退休，有高血壓家屬史 臨床表現(xiàn)：近三年來(lái)反復(fù)出現(xiàn)頭暈、頭痛、心悸、胸悶、胸痛、腹脹、惡心、中上腹痛、尿頻尿急、四肢麻木、出汗、咽喉部不適，一直在我院及其他醫(yī)院心內(nèi)科、消化科、神經(jīng)科、腎臟科、中醫(yī)科等就診 初次交談，否認(rèn)有心理疾病，自訴家庭和睦，后深入交談，了解去性格特征（追求完美）、家庭狀態(tài)（兒子28歲，準(zhǔn)備結(jié)婚），心理困惑（ 3年前沒(méi)買房而炒股，現(xiàn)望房興嘆！）,6、疑病癥 （hypochondriasis）,懷疑得病，反復(fù)求醫(yī)，癥狀持續(xù)、感到痛苦 沒(méi)有懷疑的相應(yīng)疾病存在 多中年起病 否定檢查結(jié)果和醫(yī)生解釋，無(wú)休止要求檢查 出現(xiàn)與健康不相符的強(qiáng)烈苦惱,疑病癥臨床表現(xiàn),疑病癥狀：頭、頸、胸、腹部不適或功能障礙可能是感覺(jué)過(guò)敏或異常體驗(yàn) 疑病關(guān)注：無(wú)時(shí)無(wú)刻不在關(guān)注自身變化 疑病苦惱：在于懷疑疾病而得不到證實(shí) 疑病觀念：頑固確信自己患病，多次檢查陰性結(jié)果不足以消除起觀念,軀體化障礙和疑病障礙的鑒別,7、癔癥 （hysteria）,心理社會(huì)因素刺激誘發(fā)的特殊神經(jīng)癥 發(fā)作急驟，發(fā)作年齡一般小于35歲 癥狀缺乏病理解剖學(xué)、病理生理學(xué)基礎(chǔ)，可能與患者的想象及知識(shí)水平有關(guān) 可因暗示或繼發(fā)獲益而發(fā)生、加重或減輕、消失 癔癥癥狀并非故意，而是無(wú)意識(shí)的，不管人前人后,癔癥癥狀臨床表現(xiàn),癔癥性精神障礙：情感爆發(fā)、癔癥性遺忘、癔癥性漫游、癔癥性假性癡呆、癔癥性交替人格 癔癥性軀體障礙：癔癥性大發(fā)作、癔癥性癱瘓、癔癥性失音、癔癥性震顫、癔癥性失明失聰?shù)?二、抑郁(depression),抑郁是以情緒低落、哭泣、失望、活動(dòng)能力減退、認(rèn)知功能遲緩為主要特征的一類情緒障礙 抑郁的連續(xù)性：抑郁情緒-抑郁狀態(tài)-抑郁綜合征-抑郁癥-嚴(yán)重抑郁癥 抑郁本質(zhì)是生理性？心理性？ 抑郁與焦慮,抑郁的臨床流行病學(xué),綜合性醫(yī)院患者患病率高達(dá)30%以上，其中內(nèi)科40%、外科20%、婦產(chǎn)科21%、其他27%，中醫(yī)科更高50%以上 2/3抑郁癥是軀體疾病的后果，1/3病前即有 低識(shí)別率（14%）、低治療率（9%）,抑郁的軀體臨床表現(xiàn),持續(xù)性疲勞，晨起明顯 疼痛：頭痛、胸背部、其他肌肉骨骼痛 睡眠障礙：入睡障礙、早醒、睡眠不深、驚醒或睡眠過(guò)多 心血管癥狀：胸痛、胸悶、心悸、早搏、心動(dòng)過(guò)速和過(guò)緩 胃腸道：腹部不適、腸易激惹、腹瀉、 食欲減退或亢進(jìn)、體重明顯減輕和增加,一年三百六十日 風(fēng)刀霜?jiǎng)?yán)相逼 明媚鮮妍能幾時(shí) 一朝漂泊難尋覓,未若錦囊收艷骨 一杯凈土掩風(fēng)流 質(zhì)本潔來(lái)還潔去 恰如污淖陷渠溝 爾今思去儂收葬 未卜儂身何日葬 儂今葬花人笑癡 他年葬儂知是誰(shuí),天盡頭何處有香丘 試看春殘花漸落 便是紅顏老死時(shí) 一朝春盡紅顏老 花落人亡兩不知,抑郁+焦慮的癥狀共病,抑郁,焦慮,快感缺乏 體重減少 興趣減退 缺乏精力 遲滯 絕望 抑郁心境 無(wú)助 無(wú)價(jià)值 自罪,激越 焦慮 緊張 強(qiáng)迫 過(guò)度警覺(jué) 廣場(chǎng)恐怖 責(zé)備他人,害怕 恐懼 憂慮 驚恐發(fā)作 慢性疼痛 消化道癥狀 過(guò)度擔(dān)憂 激越 注意力減退 睡眠障礙,終生共患率 （Lifetime Comorbidity）,抑郁與焦慮的疾病共病,抑郁,創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙,社交恐懼癥,強(qiáng)迫癥,驚恐障礙,廣泛性焦慮障礙,8%-39% GAD的患者5,67% OCD的患者3,34-70% 社交恐懼癥 的患者4,6,48% PTSD的患者1,50% to 65%驚恐障礙的患者2,抑郁與軀體疾病的關(guān)系,抑郁可以是軀體疾病的直接后果 抑郁誘發(fā)軀體疾病 抑郁和軀體疾病相互加重 軀體疾病以抑郁癥狀表現(xiàn)出來(lái) 抑郁以軀體化癥狀表現(xiàn)出來(lái) 抑郁與軀體疾病并無(wú)關(guān)聯(lián)存在,常見(jiàn)軀體疾病伴發(fā)情緒憂郁發(fā)生率,抑郁的危害,抑郁是引起自殺的第一位原因，將是致殘的第二位原因 抑郁誘發(fā)軀體疾?。喊┌Y、心梗等 抑郁損害患者社會(huì)功能 抑郁與軀體疾病鑒別更困難，并使得軀體復(fù)雜化長(zhǎng)期化 醫(yī)患關(guān)系難以處理,抑郁與住院治療療程的研究,抑郁癥典型病例,患者張大媽，女，66歲，因?yàn)榉磸?fù)胸悶、心悸、胸部隱痛半年余入院，經(jīng)過(guò)治療無(wú)好轉(zhuǎn)，遂動(dòng)員患者做造影，發(fā)現(xiàn)有前降支分支病變60-70%，放入支架，手術(shù)順利，癥狀緩解出院。 手術(shù)不到二周，患者再次出現(xiàn)胸悶、氣短等不適，有時(shí)候還有胸痛，多次門診換藥治療無(wú)效，再次入院，復(fù)查雙源CT提示支架出通暢，告訴患者手術(shù)效果是好的，可以出院，患者拒絕出院,我的心臟病肯定沒(méi)治好，你們放支架可能有問(wèn)題，是不是少放一個(gè)支架，狹窄沒(méi)解決 我現(xiàn)在毛病越來(lái)越多，晚上睡不著，一會(huì)熱一會(huì)冷，吃啥沒(méi)胃口，人瘦一圈。 我怎么這么倒霉，為啥心臟病看不好，花了錢毛病沒(méi)好，哪能開(kāi)心得起來(lái)？想想真恨呀，活著沒(méi)意思，做啥沒(méi)心思，啥也不想。 問(wèn)家里有啥事情嗎？答：女兒不聽(tīng)話，去尋了一格離婚沒(méi)錢又有拖油瓶的男人，氣煞了。,患者自己所寫癥狀清單,三、人格障礙 （personality disorder）,自幼或青少年就出現(xiàn)并延續(xù)到成年時(shí)期持久的適應(yīng)不良的行為模式 明顯的社會(huì)功能障礙 嚴(yán)重影響人際關(guān)系 與人格突出、精神分裂癥鑒別有困難,人格障礙表現(xiàn)形式1,偏執(zhí)型人格障礙：病理性固執(zhí)信念、過(guò)敏多疑、易記