Moyamoya病相關(guān)眼部臨床特點(diǎn)分析.doc

Moyamoya病相關(guān)眼部臨床特點(diǎn)分析 作者：梁紫巖魏世輝張卯年 【摘要】 目的：探討與Moyamoya 病相關(guān)眼部臨床特點(diǎn)和發(fā)生機(jī)制。法：回顧性分析74例Moyamoya病患者的臨床資料和眼部癥狀。結(jié)果：74例Moyamoya病患者中眼部癥狀與其它癥狀同時(shí)發(fā)生者23例（31%），其中僅以眼部癥狀伴頭痛表現(xiàn)為首發(fā)癥狀就診者3例（4%）；DSA檢查顯示單側(cè)或雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄者24例（32%），其中3例患者雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈完全閉塞，而無任何眼部癥狀；23例患者所伴眼癥表現(xiàn)（含合并有多種表現(xiàn)患者）主要為一過性黑朦13%，偏盲17%，視力下降甚至喪失44%，瞳孔大小異常13%，瞳孔直接/間接對(duì)光反射消失13%，上瞼下垂9%，眼球震顫4%，眼球運(yùn)動(dòng)障礙13%，眼眶壓痛9%。論：眼科醫(yī)生應(yīng)掌握Moyamoya 病的發(fā)病特點(diǎn)及臨床表現(xiàn)，特別是對(duì)于有眼部癥狀的Moyamoya 病患者應(yīng)該做到早期診斷，早期治療，預(yù)防嚴(yán)重的視力下降。 【關(guān)鍵詞】 Moyamoya病頸動(dòng)脈狹窄眼部表現(xiàn)Clinical feature of ocular presentations in Moyamoya disease Abstract AIM: To probe the clinic characteristics and mechanisms of ocular onset features in patients with Moyamoya disease. METHODS: A retrospective analysis was performed on 74 patients who had Moyamoya disease, and the general clinic data and ocular findings were reviewed. RESULTS: Of the 74 patients, 23 (31%) had ocular manifestations accompanied by other symptoms, including 3 (4.1%) with ocular syndrome accompanied with headache as the first symptoms of Moyamoya disease. Digital subtract angiography (DSA) examination revealed 24 patients (32.4%) had unilateral or double stenosis of internal carotid artery, among which 3 patients had ocular syndrome. All positive eye findings included amaurosis fugax (13%), hemianopia (17%), decline or loss of the visual ability and lesions of visual fields (44%), papillary size dysfunction (13%), pupil direct/indirect light reflex (13%), ptosis (9%), nystagmus (4%), ocular dyscinesia (13%), and fossa orbitalis tenderness (9%). CONCLUSION: Ophthalmologists should master the onset characteristics and clinical manifestation of Moyamoya disease. Early diagnosis and treatment is very important for prevention the vision deterioration, especially to patients with the ocular syndrome as the initial onset syndrome. KEYWORDS: Moyamoya disease; carotid artery stenosis; ocular onset presentation0引言 Moyamoya 病(Moyamoya disease ,MMD)，又稱煙霧病 ,是一種以雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄或大腦前、大腦中動(dòng)脈起始部動(dòng)脈內(nèi)膜緩慢增厚，動(dòng)脈管腔逐漸狹窄以至閉塞，腦底穿通動(dòng)脈代償性擴(kuò)張為特征的疾病。最先在1957 年由日本學(xué)者報(bào)道，1965年Suzuki首次將該病命名為Moyamoya病 。近年來，隨著磁共振成像(MRI)數(shù)字減影血管造影(DSA)等技術(shù)的普及應(yīng)用，對(duì)該病的診斷和認(rèn)識(shí)水平不斷提高。雖然關(guān)于MMD臨床觀察的報(bào)道較多，但探討其臨床特點(diǎn)與眼部表現(xiàn)的相互關(guān)系的研究尚不多。為此本文對(duì)近年在解放軍總醫(yī)院收治煙霧病患者的眼部癥狀情況進(jìn)行了系統(tǒng)性回顧研究，以期對(duì)煙霧病相關(guān)眼癥表現(xiàn)的臨床特點(diǎn)和機(jī)制有一個(gè)較為全面的了解。現(xiàn)報(bào)告如下。 1對(duì)象和方法 回顧分析中國人民解放軍總醫(yī)院1990/2005年期間神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科和介入科住院的74例煙霧病患者的臨床資料。參照日本厚生省煙霧病診斷標(biāo)準(zhǔn)（1996），入選本組的病例符合如下條件：（1）數(shù)字減影血管造影（DSA）/核磁共振血管造影（MRA）顯示頸內(nèi)動(dòng)脈末端或大腦前、中動(dòng)脈起始部狹窄或閉塞；（2）腦內(nèi)出現(xiàn)異常血管網(wǎng)；（3）病變呈雙側(cè)性改變；（4）排除全身系統(tǒng)性疾病，如鐮狀細(xì)胞性貧血，動(dòng)脈硬化，放射治療后等所引起的煙霧現(xiàn)象；（5）排除包括糖尿病性視網(wǎng)膜病變、眼科先天性和遺傳性疾病、白內(nèi)障、原發(fā)性青光眼、年齡相關(guān)性黃斑病變等患者。患者中男33，女41例，男女之比為11.3，女性略多于男性。首發(fā)年齡565（平均32.816.5）歲，兒童（16歲）18 例（24%, 中位數(shù)9.5歲），成人56例（76%，中位數(shù)28.5歲）。主要神經(jīng)系統(tǒng)癥狀包括短暫性腦缺血發(fā)作、偏癱、語言功能障礙、暈厥、記憶力減退等。其伴發(fā)的眼部癥狀有視力下降、黑矇、偏盲、瞳孔大小異常等。發(fā)病類型分為缺血性腦血管病(腦梗死、TIA等)52例(70%)；出血性腦血管病(腦實(shí)質(zhì)出血、腦室出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等)22例(30%)兩種。本文回顧分析時(shí)著重對(duì)患者的一般資料、伴發(fā)的眼部表現(xiàn)及不同發(fā)病類型患者的眼部表現(xiàn)進(jìn)行了相關(guān)性分析。 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：統(tǒng)計(jì)學(xué)分析由SPSS10.0軟件完成，采用2檢驗(yàn)，以P <0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 2結(jié)果 74例Moyamoya病患者中眼部癥狀與其它癥狀(頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、抽搐、意識(shí)障礙、耳鳴、聽力下降、肢體運(yùn)動(dòng)障礙等)同時(shí)發(fā)生者23例（占31%），其中僅以眼部癥狀伴頭痛表現(xiàn)為首發(fā)癥狀者3例（占4%）。有腦缺血發(fā)作、偏癱、語言功能障礙、暈厥、記憶力減退等癥狀無眼部癥狀者51例（占69%）。DSA檢查顯示單側(cè)或雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄者24例（32%），其中3例患者雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈完全閉塞，表現(xiàn)為肢體活動(dòng)、頭痛和嘔吐、智力低下等，而無任何眼部癥狀。圖1、2是1例雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞不伴眼部癥狀的患者左側(cè)DSA片。頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄伴有眼部癥狀者3例（4%）。 23例患者所伴眼癥表現(xiàn)（含合并有多種表現(xiàn)患者）主要為一過性黑朦3例（占13%），偏盲4例（占17%）、視力下降甚至喪失10例（占44%），瞳孔大小異常3例（占13%）；瞳孔直接/間接對(duì)光反射消失3例（占13%）；上瞼下垂2例（占9%）；眼球震顫1例（占4%）；眼球運(yùn)動(dòng)障礙3例（占13%），眼眶壓痛2例（占9%）。 圖1 雙側(cè)頸動(dòng)脈造影見頸內(nèi)動(dòng)脈自交通段以上閉塞，代之以叢狀小血管增生，顯影成煙霧狀 圖2 右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段閉塞,叢狀血管增生明顯（煙霧狀） 3討論 Moyamoya 病(Moyamoya disease ,MMD)，又稱煙霧病，包括腦底毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、腦底動(dòng)脈環(huán)閉塞癥、煙霧綜合征、腦底異常血管網(wǎng)癥等1。是指一組原因不明的腦底動(dòng)脈進(jìn)行性狹窄、閉塞,導(dǎo)致腦底出現(xiàn)異常血管網(wǎng)為特點(diǎn)的腦血管疾病。本病在歐美少見，亞洲多發(fā)，尤以日本為多，我國次之，韓國、東南亞等地也有報(bào)告。在日本每年大約有150450 例新發(fā)煙霧病患者,累計(jì)煙霧病患者在6 000例以上2。日本患者發(fā)病年齡的高峰在4歲左右的兒童期和3040 歲時(shí)的中年期，兒童較為多見，兒童與成人之比為10.41,3。Chiu等4報(bào)道美國患者中女性所占比例高于日本(2.51)。韓國人中男女患者的發(fā)病比例與日本人相似為11.35。本組患者平均發(fā)病年齡（32.816.5）歲，男女之比為11.3，與韓國人發(fā)病特點(diǎn)相符。但本組兒童（16歲）18 例（24%, 中位數(shù)9.5歲），成人56例（76%, 中位數(shù)28.5歲）與日本人發(fā)病特點(diǎn)存在一定差異。煙霧病的發(fā)病年齡及性別特點(diǎn)的差異性是否與不同種族的遺傳特性、不同地區(qū)的生活習(xí)慣及生活環(huán)境有關(guān)本研究中尚沒有進(jìn)一步進(jìn)行相關(guān)因素的進(jìn)一步分析。 以往認(rèn)為本病限于頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，但近年研究發(fā)現(xiàn)大腦后動(dòng)脈、顳淺動(dòng)脈、腦膜中動(dòng)脈，甚至在冠狀動(dòng)脈、肺動(dòng)脈、腎動(dòng)脈均有十分類似的病理改變。頸內(nèi)動(dòng)脈和椎基底動(dòng)脈病理性改變常伴發(fā)眼部有不同癥狀表現(xiàn)。煙霧病的基本病理改變?yōu)閮煞N，一是血管膨脹而管壁變薄，伴發(fā)動(dòng)脈瘤，是腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血的主要責(zé)任血管。另一類是以頸內(nèi)動(dòng)脈為主的血管管壁內(nèi)膜細(xì)胞增生、增厚，血管內(nèi)彈力板屈曲、增厚，隨病程進(jìn)展可出現(xiàn)斷裂，中膜平滑肌細(xì)胞增生、變性，導(dǎo)致血管管腔的狹窄甚至閉塞。另外血流動(dòng)力學(xué)改變而出現(xiàn)的側(cè)支血管也是顱內(nèi)多發(fā)出血的責(zé)任血管6。Moyamoya病的臨床表現(xiàn)可因病變部位, 起病快慢、病理損害的程度、范圍,顱底動(dòng)脈環(huán)功能狀態(tài)、個(gè)體特征等因素影響而有差異性,并多以腦缺血為首發(fā)癥狀。其表現(xiàn)復(fù)雜而無特異性，患者診斷周期長(zhǎng)，常延誤病情的治療。本組74例Moyamoya病患者中，23例（31%）伴發(fā)有眼部不同癥狀表現(xiàn)。其中以眼部癥狀伴頭痛表現(xiàn)為首發(fā)癥狀者3例（占4%）。患者病情遷延、隱匿，起病到診斷時(shí)間長(zhǎng)達(dá)5a。因此對(duì)于沒有眼部特異性病理改變、不明原因的視力下降的患者，眼科醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)詢問病史,結(jié)合患者全身情況考慮神經(jīng)眼科相關(guān)的疾病,以免對(duì)以眼部癥狀為首診者漏診或誤診。 本組資料中黑朦3例（占13%），考慮與頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈的阻塞相關(guān)。Moyamoya病DSA顯示頸內(nèi)動(dòng)脈阻塞多發(fā)生在頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部，表現(xiàn)為短暫腦缺血癥狀，常伴隨短暫性視力喪失及由視野外周向中心逐漸發(fā)展的持續(xù)15min的視野缺損7。由于視路在顱內(nèi)的行程較長(zhǎng), Moyamoya病引起的顱內(nèi)病變可以直接或間接影響視路、瞳孔反射途徑以及眼運(yùn)動(dòng)神經(jīng)而表現(xiàn)出各種眼部表現(xiàn)。本組中偏盲4例（占17%）、視力下降甚至喪失10例（占44%），瞳孔大小異常3例（占13%）；瞳孔直接/間接對(duì)光反射消失3例（占13%）；上瞼下垂2例（占9%）；眼球震顫1例（占4%）；眼球運(yùn)動(dòng)障礙3例（占13%），眼眶壓痛2例（占9%）。提示醫(yī)生診斷時(shí)應(yīng)考慮到顱內(nèi)病變的因素。本組觀察結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，DSA檢查顯示單側(cè)或雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄者24例（32%），其中3例患者雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈完全閉塞，表現(xiàn)為肢體活動(dòng)、頭痛和嘔吐、智力低下，而無任何眼癥表現(xiàn)。提示頸內(nèi)動(dòng)脈的狹窄、閉塞，與出現(xiàn)眼部癥狀比例有差異，說明是否出現(xiàn)眼癥表現(xiàn)顯然還與側(cè)支循環(huán)的代償情況有關(guān)。研究證實(shí)，眼動(dòng)脈分支可通過面動(dòng)脈與頸外動(dòng)脈吻合,即使當(dāng)眼動(dòng)脈閉塞時(shí)，除非有血栓擴(kuò)展到視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈,否則不會(huì)引起同側(cè)眼的失明8。圖3、4為DSA眼動(dòng)脈正常及異常顯影片。 近年來頸動(dòng)脈狹窄引起的眼部癥狀逐漸成為神經(jīng)眼科學(xué)研究的熱點(diǎn)之一。頸動(dòng)脈狹窄是臨床較常見的疾病,多為動(dòng)脈粥樣硬化引起,是腦卒中的重要原因。頸動(dòng)脈狹窄通?？梢鹱祷讋?dòng)脈供血不足。Mkherji等9報(bào)道107例視網(wǎng)膜動(dòng)靜脈阻塞、缺血性視神經(jīng)病變患者頸動(dòng)脈多普勒檢查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)約55%患者有頸動(dòng)脈狹窄。眼部供血的眼動(dòng)脈是頸內(nèi)動(dòng)脈第一主要分支，大多數(shù)情況下直接起源于頸內(nèi)動(dòng)脈，因而頸內(nèi)動(dòng)脈的狹窄直接影響眼部的血流動(dòng)力學(xué)循環(huán)。合并的臨床癥狀因引起椎基底動(dòng)脈供血不足而與Moyamoya病相似，如黑矇、眼動(dòng)脈缺血等，但引起發(fā)病的基本病理改變不相同。其改變是頸動(dòng)脈粥樣斑塊內(nèi)脂質(zhì)中心壞死,表面的纖維帽薄,富含炎癥細(xì)胞,這些炎癥細(xì)胞會(huì)釋放蛋白溶解因子,降解膠原成分,使纖維帽厚度減少,當(dāng)纖維帽薄到一定程度后就會(huì)破裂，破裂后由于表面粗糙和粥樣物質(zhì)的暴露而繼發(fā)血栓,導(dǎo)致缺血性腦血管病和心肌梗死的發(fā)生10。另外，頸動(dòng)脈狹窄常見于中老年，DSA檢查無異常血管增生，臨床表現(xiàn)僅為梗塞癥狀，發(fā)病與高血脂、高血壓相關(guān)，這些都與Moyamoya病有著本質(zhì)的不同。提示臨床醫(yī)生在考慮診斷Moyamoya病的同時(shí)應(yīng)與頸動(dòng)脈狹窄相鑒別。 煙霧病的起病形式與發(fā)病類型有關(guān),急性起病一般為出血性腦血管病,亞急性起病為缺血性腦血管病,慢性起病則見于其他類型。通過對(duì)本院近年收治的74例Moyamoya病進(jìn)行了分析和總結(jié)，使我們加深對(duì)Moyamoya病眼部表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)，但由本組病例確診時(shí)間長(zhǎng)短不一,眼部癥狀和檢查資料不夠詳盡,沒有進(jìn)行眼部癥狀嚴(yán)重程度與Moyamoya病血管病變部位的相關(guān)性分析是本研究的缺憾之處。 圖3 箭頭所示正常眼動(dòng)脈顯影 圖4 箭頭所示左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈造影未見眼動(dòng)脈顯影【參考文獻(xiàn)】 1 Gomes AL, Loreto H. 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