血脂檢驗(yàn)與臨床(浙二院陶志華).ppt

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 檢驗(yàn)科 陶志華 M P:E-mail: ,血脂檢驗(yàn)與臨床應(yīng)用 對(duì)改進(jìn)血脂檢驗(yàn)報(bào)告單的思考,主要內(nèi)容：,血脂基礎(chǔ)與臨床檢測(cè)項(xiàng)目 血脂生物參考區(qū)間確定問(wèn)題 檢驗(yàn)學(xué)科發(fā)展思考,總膽固醇(TC)游離膽固醇膽固醇酯 中性脂肪甘油三酯(TG) 非酯化脂肪酸（游離脂肪酸，F(xiàn)FA） 磷脂、糖脂,血漿所含脂類（脂質(zhì)）統(tǒng)稱血脂（lipids）,血脂不溶于水，以脂蛋白的形式運(yùn)輸,血 脂,血漿脂類,載脂蛋白,脂蛋白,脂蛋白是脂質(zhì)的存在、運(yùn)輸、代謝形式,脂蛋白的組成,超離心法: 根據(jù)各種脂蛋白在一定密度的介質(zhì)中進(jìn)行離心時(shí)，因漂浮速率不同而進(jìn)行分離的方法。,乳糜微粒(chylomicron，CM),極低密度脂蛋白 (very low density lipoprotein，VLDL),低密度脂蛋白 (low density lipoprotein，LDL),高密度脂蛋白 (high density lipoprotein，HDL),中密度脂蛋白(intermediate density lipoprotein, IDL),脂蛋白分類,來(lái)源 食物脂類 體內(nèi)合成脂類 脂庫(kù)動(dòng)員 脂肪組織是貯存脂肪的重要場(chǎng)所，以皮下、腎周圍、腸系膜、大網(wǎng)膜等處貯存量最多，稱為脂庫(kù),去路 氧化供能消耗 進(jìn)入脂庫(kù)貯存 構(gòu)成生物膜 轉(zhuǎn)變?yōu)槠渌镔|(zhì),血脂的來(lái)源與去路,高血壓,年齡,冠心病家族史,血脂紊亂,吸煙,糖尿病,不可改變的,可改變的,NCEP. Circulation 1994;89:13291445. Eur Heart J 1994;15:13001331. Wood D et al. Eur Heart J 1998;19:14341503.,冠心病,冠心病的主要危險(xiǎn)因素,2008 Nature,LDL,LDL侵入內(nèi)皮下,LDL被M吞噬,吞噬脂質(zhì)后M死亡,動(dòng)脈粥樣硬化,Lowering Cholesterol,The different statins,NCEP ATP以降低LDL-C為治療目標(biāo)值,總膽固醇（total cholesterol，TC） 甘油三酯（triglyceride，TG） 高密度脂蛋白-膽固醇 （high dense lipoprotein cholesterol，HDL-C） 低密度脂蛋白-膽固醇 （low dense lipoprotein cholesterol，LDL-C） 載脂蛋白A1（apolipoprotein A1，ApoA1） 載脂蛋白B（apolipoprotein B，ApoB）,常規(guī)血脂項(xiàng)目,脂蛋白（a） lipoprotein(a) 高密度脂蛋白亞型分析（HDL subclasses） 載脂蛋白A2、C2、C3、E（ApoA2、C2、C3、E） 氧化低密度脂蛋白（oxidized LDL，oxLDL） 脂蛋白電泳分析（lipoprotein electrophoresis） 低密度脂蛋白亞型電泳分析（LDL subclasses） 小而密LDL （small dense LDL）,未廣泛開展項(xiàng)目,膽固醇酯轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白* （cholesteryl ester transfer protein，CETP） 富含甘油三酯脂蛋白/富含甘油三酯脂蛋白殘粒* （triglyceride rich lipoproteins，TRLs / TRL remnants） 載脂蛋白E基因型/表型* （ApoE genotype/phenotype） 載脂蛋白B基因型*（ApoB genotype） 低密度脂蛋白受體基因型*（LDLR genotype）,研究用項(xiàng)目,膽固醇檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)化系統(tǒng),參考方法：高效液相色譜法；實(shí)驗(yàn)室常規(guī)方法：酶法,潘柏申等，檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)2006;21(4):311-315,TC/TG/HDL-C/LDL-C測(cè)定質(zhì)量參數(shù) 血脂指標(biāo) 不準(zhǔn)確度(偏差) 不精密度(CV) 不確定度 TC 3% 3% 8.9% TG 5% 5% 15% HDL-C 5% 4% 13% LDL-C 4% 4% 12% ApoAI、ApoB和Lp(a)測(cè)定質(zhì)量參數(shù) 不精密度 不準(zhǔn)確度 不確定度 ApoAI 3% 5% 12% ApoB 3% 5% 12% Lp(a) 4% 10% 15%,方法學(xué)變異,如何確定血脂生物參考區(qū)間？,一般檢測(cè)項(xiàng)目 生物參考區(qū)間的設(shè)定,表面健康人群95%檢測(cè)值分布范圍為參考范圍,與一般檢測(cè)項(xiàng)目是否相同？,血脂檢測(cè) 生物參考區(qū)間的設(shè)定,注：不用“參考值”，可用“期望值”、“臨界范圍”。,血脂生物參考區(qū)間,各地血脂生物參考區(qū)間存在差異,因?yàn)楦鲊?guó)、各地區(qū)血脂水平不同，如果以統(tǒng)計(jì)學(xué)方法制定參考范圍，則各地有各自的高血脂標(biāo)準(zhǔn)。 近20年以來(lái)國(guó)內(nèi)外主張以顯著增高冠心病危險(xiǎn)水平作為血脂水平異常劃分標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)也根據(jù)危險(xiǎn)水平進(jìn)行干預(yù)及制定治療目標(biāo)。 建議: 采用中國(guó)成人血脂異常防治指南(2007)的標(biāo)準(zhǔn)。,血脂生物參考區(qū)間與血脂合適水平,19,我國(guó)血脂分層切點(diǎn)(2007),中國(guó)成人血脂異常防治指南(2007),我國(guó)指南對(duì)血脂合適范圍的定義 高于美國(guó)ATPIII水平（以LDL-C為例）,中華心血管病雜志 2007;35(5):390-409,血脂合適范圍,2.59（100）,0（0）,3.37（130）,血脂生物參考區(qū)間： 使用血脂“合適水平”作為生物參考區(qū)間,血脂檢測(cè)項(xiàng)目作為心血管病的預(yù)示指標(biāo)，常用的是針對(duì)危險(xiǎn)程度的臨界水平，危險(xiǎn)程度較輕的稱為合適水平； 血脂合適水平的建立是基于人群流行病學(xué)及臨床實(shí)驗(yàn)資料確立的血脂百分位點(diǎn),潘柏申等，檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)2006;21(4):311-315,預(yù)測(cè)和評(píng)估人群患心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，并指導(dǎo)血脂干預(yù)； 而不僅僅是用于區(qū)分血脂水平是否處于正常范圍。,血脂檢測(cè)目的,如何改進(jìn)血脂化驗(yàn)報(bào)告單使之更有臨床適用性？,可能的解決辦法： 最理想狀態(tài)：根據(jù)病人危險(xiǎn)程度設(shè)定不同參考值 短期目標(biāo)： 選擇一：參考值根據(jù)危險(xiǎn)分層設(shè)定（正常人群和高危以上人群） 選擇二：可否將血脂分層切點(diǎn)放在報(bào)告單的背面？,需要群策群力，依據(jù)各醫(yī)院情況而定,LDL-C生物參考區(qū)間報(bào)告方式,極高危者： 2.07mmol/L(80mg/dl) 高危者： 2.59mmol/L(100mg/dl) 中危者： 3.37mmol/L(130mg/dl) 低危者： 4.14mmol/L(160mg/dl) 正常者：2.10-3.10 mmol/L(80-120mg/dl),浙江大學(xué)附屬第二醫(yī)院,血脂生物參考區(qū)間 報(bào)告方式修改好處？,好處一：滿足治療需求,循證和指南進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)：血脂干預(yù)要依據(jù)危險(xiǎn)分層,越高危的患者， 需要干預(yù)的LDL-C目標(biāo)水平越低,好處二：解除患者的質(zhì)疑（減少醫(yī)患矛盾）,我的血脂水平在正常范圍，你為什么還給我開藥？ ！,針對(duì)高危、極高?；颊撸杭词寡昂线m水平”也可能需要治療干預(yù)（以冠心病患者為例）,該患者為高危患者，LDL-C水平應(yīng)2.59mmol/L (100mg/dl)，應(yīng)診斷高膽固醇血癥，給予降膽固醇治療,血脂臨床：,一個(gè)冠心病患者的LDL-C水平為3.1mmol/L (120mg/dl)，屬正常范圍，無(wú)需治療,血脂檢驗(yàn)：,好處三：適應(yīng)醫(yī)保政策,目前全國(guó)多數(shù)地區(qū)的現(xiàn)行醫(yī)保報(bào)銷政策中，降膽固醇藥物（他汀類）僅限于高膽固醇血癥。當(dāng)患者的膽固醇水平在化驗(yàn)單參考值范圍而依據(jù)指南又需要治療者，將不能享受醫(yī)保報(bào)銷待遇。,保證患者每項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確 無(wú)誤，能反映患者 體內(nèi)真實(shí)情況。 臨床醫(yī)生正確、合理地使用檢驗(yàn)結(jié)果為患者的 診斷、治療方案確定以及治療與預(yù)后監(jiān)測(cè)提供服務(wù)。,檢驗(yàn)科核心任務(wù)：,檢驗(yàn)學(xué)科發(fā)展核心問(wèn)題： 與臨床結(jié)合，主動(dòng)為臨床提供服務(wù),檢驗(yàn)?zāi)康模?為臨床醫(yī)生診治疾病提供更好檢驗(yàn)信息。 檢驗(yàn)與臨床結(jié)合： 可減少和消除檢驗(yàn)與臨床的誤會(huì)