呼吸道感染的診治進(jìn)展.ppt

下呼吸道感染的診治進(jìn)展,北京大學(xué)第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科 王廣發(fā),Pathogens of LRT Infection,細(xì)菌 需氧G+球菌 需氧G-桿菌 厭氧菌 病毒 真菌 支原體 立克次體 衣原體 原蟲Pneumocystis carinii,Ten Leading Causes of Death, United States, 1997,1 Heart disease 726,974 2 Malignant neoplasms 539,577 3 Cerebrovascular 159,791 4 Bronchitis, Emphysema, Asthma 109,029 5 Unintentional injury and adverse effects 95,644 6 Pneumonia & Influenza 86,449 7 Diabetes 62,636 8 Suicide 30,535 9 Nephritis 25,331 10 Liver disease 25,175,National Center for Health Statistics (NCHS) Vital Statistics System,Gilbert, K and Fine, MJ (1994). Semin Respir Infect 9(3):140-52,Deaths per 100,000,Pneumonia mortality rates per 100,000 patients in the United States from 1900-1990,0,20,40,60,80,100,120,140,160,180,200,1900,1910,1920,1930,1940,1950,1960,1970,1980,1990,Lack of effective therapy; increase in mortality,Community Acquired Pneumonia Mortality,Changes of hosts in recent years,人口老齡化低免疫人群的不斷增加 腎上腺皮質(zhì)激素、免疫抑制劑降低了宿主免疫功能 有創(chuàng)醫(yī)療技術(shù)廣泛應(yīng)用增加了細(xì)菌入侵的途徑 某些疾病的日益增多糖尿病、AIDS,Changes of Pathogens in Bacterial Pneumonia,病原的多樣化 革蘭氏陰性桿菌性肺炎日益多見 原先認(rèn)為不致病的微生物發(fā)現(xiàn)具有致病性 新病原的出現(xiàn)-軍團(tuán)菌 細(xì)菌耐藥成為日益普遍的現(xiàn)象(MRSA,ESBL),細(xì)菌耐藥,甲氧西林耐藥的金黃色葡萄球菌（MRSA） 甲氧西林耐藥的表皮葡萄球菌（MRSE） 萬(wàn)古霉素中度敏感的金葡菌 （VISA） 萬(wàn)古霉素耐藥的腸球菌（VRE） 青霉素耐藥的肺炎鏈球菌（ PRSP） 超廣譜-內(nèi)酰胺酶 （ESBLs） AmpC 碳青霉烯酶,多重耐藥菌的分離率 1999年 NNIS調(diào)查資料與1994年資料的比較,萬(wàn)古霉素耐藥腸球菌：從15% 到 26% 甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌：從38%到55% 克雷伯菌對(duì)三代頭孢菌素的耐藥率：從7% 到9% 銅綠假單胞菌對(duì)亞胺培南的耐藥率：從12%到19% 銅綠假單胞菌對(duì)喹諾酮類耐藥率：從12%到23% 腸桿菌屬細(xì)菌對(duì)三代頭孢菌素的耐藥率：從34%到 37%,獲得性細(xì)菌耐藥,直接從另一株細(xì)菌獲得耐藥質(zhì)粒，質(zhì)粒上攜帶有耐藥基因 通過病毒轉(zhuǎn)染從其他細(xì)菌獲得耐藥基因 染色體突變 從死細(xì)菌中獲得DNA,萬(wàn)古霉素耐藥的腸球菌,萬(wàn)古霉素的用量,萬(wàn)古霉素的用量 Kg,耐藥率%,產(chǎn) ESBL菌株分離率的地區(qū)差異 (1998 - 2000),0,5,10,15,20,25,30,35,40,45,澳大利亞,日本,臺(tái)灣,中國(guó),香港,菲律賓,新加坡,大腸桿菌,肺炎克雷伯桿菌,南非,SENTRY,ESBL 陽(yáng)性百分比,產(chǎn) ESBL 的地區(qū)差異 (1998-2000),0,10,20,30,40,50,60,陰溝腸桿菌,粘質(zhì)沙雷桿菌,澳大利亞,日本,臺(tái)灣,中國(guó),香港,菲律賓,新加坡,南非,SENTRY,ESBL 陽(yáng)性百分比,在中國(guó)十家醫(yī)院用E-test法評(píng)估六種廣譜b-內(nèi)酰胺藥 對(duì)分離細(xì)菌株的體外活性,細(xì)菌 數(shù) 主要細(xì)菌 大腸埃希菌 107 腸桿菌屬 109 陰溝腸桿菌 克雷伯菌屬 120 肺炎克雷伯菌 沙雷菌屬 88 黏質(zhì)沙雷菌 枸櫞酸菌屬 100 弗勞地枸櫞酸菌 吲哚陽(yáng)性變形桿菌屬 76 普通變形，摩根 綠膿假單胞菌 100 不動(dòng)桿菌屬 99 鮑曼不動(dòng)桿菌 金黃色葡萄球菌(Oxs) 101 凝固酶陰性葡萄球菌 37 表皮葡萄球菌 總計(jì) 937,北京協(xié)和醫(yī)院陳民鈞教授等,937株細(xì)菌對(duì)六種藥物的總體敏感性排序,藥物 總體敏感率 亞胺培南 96.5 馬斯平(頭孢吡肟) 89.1 頭孢哌酮/舒巴坦 85.8 頭孢他啶 75.5 頭孢曲松 66.9 哌拉西林 57.1,北京協(xié)和醫(yī)院陳民鈞教授等,北京協(xié)和醫(yī)院陳民鈞教授等,藥名 耐藥 中介 MIC50 MIC90 頭孢吡肟 17.0 11.0 3 64 頭孢他啶 18.0 0.0 1.5 64 頭孢曲松 50.0 47.0 32 512 亞胺培南 21.0 7.0 3 32 頭孢哌酮/舒巴坦 17.0 11.0 4 64 哌拉西林 23.0 0.0 8 512,六種抗微生物藥對(duì) 100株銅綠假單胞菌的活性,細(xì)菌的進(jìn)化與耐藥,inactivation,impermeability,efflux,A,B,By-pass,Altered target,細(xì)菌對(duì)抗生素的耐藥機(jī)制,細(xì)胞內(nèi)藥物濃度降低 外排增多 四環(huán)素（tetA） 氟喹諾酮類（norA） 外膜通透性降低 內(nèi)酰胺類（OmpF;OprD) 氟喹諾酮類（OmpF） 細(xì)胞膜運(yùn)輸能力降低 氨基糖甙類（低能量） 藥物失活 內(nèi)酰胺類（ 內(nèi)酰胺酶） 氨基糖甙類（修飾酶） 磷霉素（谷胱甘肽結(jié)合） 氯霉素（滅活酶） 靶位修飾 氟喹諾酮類（旋轉(zhuǎn)酶修飾） 利福平（DNA聚合酶結(jié)合） 內(nèi)酰胺類（PBP改變） 大環(huán)內(nèi)酯類（rRNA甲基化） 靶位旁路 糖肽類（vanA、vanB） 甲氧芐定（胸腺嘧啶缺陷株）,內(nèi)酰胺酶的分類（1）,1973年 Richmond & Sykes：酶作用底物、是否被鄰氯西林抑制 、 1976年Matthew&Harris：等電聚焦法、等電點(diǎn) 質(zhì)粒介導(dǎo)酶: TEM、SHV、HMS、PSE、OXA 染色體介導(dǎo)酶：K1、D31、P99 1978年Ambler&Scott：氨基酸序列分析 A、B、C、D,內(nèi)酰胺酶分類（2）,1981年Mitsuhashi & Inoue：酶作用底物 青霉素酶 Pcase(、） 頭孢菌素酶 Case 頭孢呋辛酶 Cxase 1989年Bush K：作用底物、是否被CA抑制、酶產(chǎn)生菌及分離率（是否常見） Group 1,2,3,4,內(nèi)酰胺酶分類（3） Bush,Jacoby&Medeiros(BJM，1995),Routs of Bacteria invading into the lung,口咽部污染分泌物的誤吸 空氣中細(xì)菌的吸入 細(xì)菌血行播散 臨近組織直接侵入肺臟,Predisposing Factors of lower respiratory tract infection,Pathogenic diagnosis of LRT Infection,痰涂片：簡(jiǎn)便、快捷 WBC25/LPF，鱗狀上皮107/ml致病菌 細(xì)菌含量104/ml污染菌,Pathogenic diagnosis of LRT Infection,胸水和血培養(yǎng)：30%菌血癥，10%胸水 特異性高，應(yīng)用范圍有限。 環(huán)甲膜穿刺：分泌物少可注入生理鹽水 污染機(jī)會(huì)少，假陰性率1%，假陽(yáng)性率21%上氣道細(xì)菌定植，有一定并發(fā)癥 經(jīng)皮肺穿刺： 污染機(jī)會(huì)很少，存在并發(fā)癥，假陰性較多。,Pathogenic diagnosis of LRT Infection,纖維支氣管鏡：支氣管分泌物、肺灌洗、保護(hù)性毛刷、保護(hù)性肺灌洗,標(biāo)本30分鐘內(nèi)送檢或冷藏保存 定量培養(yǎng) PSB103cfu/ml BAL104cfu/ml PSB涂片 敏感性20-100% 特異性95-100%,PSB的假陰性,在肺炎早期采樣 取材部位未受累 標(biāo)本處理不當(dāng) 標(biāo)本于抗生素使用后采取,纖維支氣管鏡 PSB或BAL 指導(dǎo)治療,Fagon J-Y. Ann Intern Med. 2000 Apr 18;132:621-30,(P = 0.022),(P 0.001),(P 0.001),氣管插管和氣管切開者的病原學(xué)診斷,Nonbronchoscopic (NB) procedures, e.g., NB-pBAL or NB-PSB, which utilize blind catheterization of the distal airways, and quantitative culture of endotracheal aspirate Endotracheal aspirate culture appears to be the most practical,Pathogenic diagnosis of LRT Infection,免疫學(xué)檢查：抗原、抗體 對(duì)某些菌有診斷價(jià)值 嗜肺軍團(tuán)桿菌 銅綠假單胞菌exotoxin A 特異性LPS抗體 肺炎鏈球菌 分子生物學(xué)技術(shù)：DNA、PCR 敏感性高、快速，假陽(yáng)性多 開胸或胸腔鏡肺活檢：慎重考慮,Noninfectious Causes Of Fever And Pulmonary Infiltrates,Chemical aspiration without infection Atelectasis Pulmonary embolism Acute respiratory distress syndrome (ARDS) Pulmonary hemorrhage Long contusion Infiltrative tumor Radiation Pneumonitis Drug reaction Vasculitis Cardiogenic pulmonary edema,下呼吸道感染的治療,對(duì)癥及支持治療,1.休息 2.飲食：水電解質(zhì)平衡、營(yíng)養(yǎng) 3.降溫： 指征體溫超過38.5，物理或藥物 4.鎮(zhèn)咳：嚴(yán)重時(shí)用，復(fù)方甘草片、咳快好、可待因 5.化痰：霧化吸入及化痰 6.胸膜痛：止痛 7.低氧：吸氧,營(yíng)養(yǎng)支持,感染時(shí)呈負(fù)氮平衡消耗增加 營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)免疫功能減退： 淋巴細(xì)胞減少 巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞功能受損 免疫球蛋白、補(bǔ)體等物質(zhì)合成減少 IL-1細(xì)胞因子產(chǎn)生減少 改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)可改善生存率,改善粘液纖毛的動(dòng)力學(xué),體位引流 改善痰液的粘度：化痰藥 恢復(fù)粘液纖毛的功能 恢復(fù)粘液中的鹽分含量： 痰液的彈性增加吸入移動(dòng)容易： 高張NaCl Na+阻斷劑,合理使用抗生素,臨床知識(shí) 藥代動(dòng)力學(xué)知識(shí) 藥效和微生物學(xué)知識(shí) 藥物不良反應(yīng)的考慮,抗菌藥物的療效,藥物能夠抵達(dá)感染部位并保持有效的組織濃度 對(duì)病原菌有滅活或殺死作用 不損害宿主的防御機(jī)制，最好能夠提高防御功能 針對(duì)性強(qiáng)，對(duì)機(jī)體的內(nèi)外環(huán)境影響小,抗菌藥物的分類 （根據(jù)藥物對(duì)細(xì)菌的作用）,繁殖期殺菌藥-內(nèi)酰胺類、糖肽類、氟喹諾酮 靜止期殺菌藥氨基甙類和多粘菌素 快效抑菌劑 大環(huán)內(nèi)酯、四環(huán)素、氯霉素、林可霉素 慢效抑菌藥磺胺,抗生素對(duì)宿主防御功能的影響,對(duì)殺菌作用的影響 大環(huán)內(nèi)酯類增強(qiáng) 頭孢菌素類增強(qiáng) 青霉素類降低MBC 對(duì)粘液纖毛功能的影響 大環(huán)內(nèi)酯類增強(qiáng) 喹諾酮類保護(hù) 頭孢菌素類保護(hù),對(duì)氧化爆發(fā)的影響 大環(huán)內(nèi)酯類抑制呼吸爆發(fā)恢復(fù)缺損的功能 頭孢菌素清潔保護(hù)上皮細(xì)胞 對(duì)吞噬作用的影響 大環(huán)內(nèi)酯類增強(qiáng) 頭孢菌素類增強(qiáng) 青霉素類無影響,聯(lián)合用藥,目的： 提高療效、延緩耐藥、降低毒性 指征： 病因未明的嚴(yán)重感染 單藥難以控制的嚴(yán)重感染 免疫功能損害者出現(xiàn)的嚴(yán)重感染 多種病原混合感染 長(zhǎng)期用藥易產(chǎn)生耐藥者 降低毒性較大藥物的劑量,協(xié)同作用： 繁殖期殺菌藥+靜止期殺菌藥 殺菌機(jī)制不同的增殖期殺菌藥 內(nèi)酰胺類+氨基甙 內(nèi)酰胺類+氟喹諾酮 內(nèi)酰胺類+酶抑制劑 拮抗作用 繁殖期殺菌藥+快效抑菌,抗生素應(yīng)用中的注意事項(xiàng),根據(jù)實(shí)驗(yàn)室或臨床做出的病原推斷選用抗生素 最好有藥敏結(jié)果的指導(dǎo) 應(yīng)了解所選藥物的劑量、特點(diǎn)、副作用 選用藥物、療程、給藥方式應(yīng)考慮到病情的嚴(yán)重性 應(yīng)注意患者的年齡特點(diǎn)、基礎(chǔ)病及用藥歷史 應(yīng)了解所在地區(qū)病原的耐藥情況,抗生素治療失敗的原因,藥物的吸收、分布不良 藥物穩(wěn)定性差 感染部位難以進(jìn)入 藥物相互作用 病原菌對(duì)抗生素耐藥 診斷錯(cuò)誤,各類抗菌素在支氣管分泌物中的濃度,抗菌素后效應(yīng) Post Antibiotic Effect, PAE,內(nèi)酰胺類 對(duì)G（+）菌PAE為2-6小時(shí) 對(duì)G（-）菌很短或無 氨基甙類、大環(huán)內(nèi)酯類 對(duì)G（+）菌、G（-）菌PAE1-6小時(shí)或更長(zhǎng)，抗菌素后白細(xì)胞增強(qiáng)作用（PALE）,CAP與HAP的區(qū)別,CAP： 住院48小時(shí)以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥 HAP： 住院48小時(shí)以后出現(xiàn)的肺部炎癥 CAP與HAP的發(fā)生率：7-8：1,社會(huì)獲得性肺炎與醫(yī)院獲得性肺炎的特征,Community-acquired pneumonia (CAP) constitutes a major socioeconomic burden,Epidemiology,Incidence General population 1-11.6 per 1000/year 65 years 25-44 per 1000/year 65 years (institutionalized) 68-114 per 1000/year Hospitalization GPs office 17-35 % Mortality Overall 1-3 % Hospitalized patients 6-24 % Requiring ICU 22-57 %,Niederman, MS, et al (1986). Crit Care Clin. 2(3):471-95. Marrie, TJ (1994). Clin Infect Dis 18(4):501-13; Marrie TJ 9(1998). Infect Dis Clin North Am 2(3):723-40,0,5,10,15,20,25,30,S. pneumoniae C. pneumoniae* Viral M . pneumoniae Legionella sp. H. influenzae G-neg enterobacteria C psittaci Coxiella burnetii Staph aureus M. catarrhalis Other,Data from 26 prospective studies (5961 adults) from 10 countries. * Data from six studies Woodhead, MA (1998),Community Acquired Pneumonia: Bacteriology in Hospitalized Pts,Common pathogens associated with CAP,*Excluding Pneumocystis.,File TM, Tan JS Curr Opin Pulm Med. 1997;3:89-97.,Streptococcus Pneumoniae,為G（+）球菌，呼吸道寄生 有多糖體莢膜（86種亞型） 80%為1-8型多見,以1-3型最多,3型毒力最強(qiáng) 不產(chǎn)生具有組織破壞作用的毒素不形成空洞,右上葉后段肺炎,Mortality of Pneumococcol Pneumonia in Pre-antibiotic and antibiotic era,S. pneumoniae: prevalence of penicillin- intermediate and -resistant strains,SW USA 12% 28%,NE USA 10% 20%,Brazil 29% 1%,Mexico 27% 25%,South Africa 55% 25%,Saudi Arabia 44% 18%,Hong Kong 6% 74%,pen-I (penicillin MIC 0.121 g/ml),pen-R (penicillin MIC 2 g/ml),The Alexander Project 1999, SmithKline Beecham data on file,UK 6% 8%,Belgium 6% 13%,Spain 10% 37%,France 17% 45%,Germany 1% 4%,Poland 5% 17%,Switzerland 3% 11%,Italy 7% 6%,Portugal 13% 10%,Czech Republic 1% 2%,Slovak Republic 15% 15%,S. pneumoniae: prevalence of penicillin- intermediate and -resistant strains,pen-I (penicillin MIC 0.121 g/ml),pen-R (penicillin MIC 2 g/ml),The Alexander Project 1999, SmithKline Beecham data on file,Penicillin Non-Susceptible Streptococcus pneumoniae in the US,% of isolates resistant to penicillin*,Year,*MIC 0.1 to 1.0 g/mL (intermediate) and 2.0 g/mL (high level) penicillin resistance,Appelbaum PC. Clin Infect Dis. 1992;15:77-83. Breiman RF, et al. JAMA. 1994;271:1831-1835. Doern GV, et al. Antimicrob Agents Chemother. 1996;40:1208-1213. Thornsberry C, et al. Diagn Microbiol Infect Dis. 1997;29:249-257. Thornsberry C, et al. J Antimicrob Chemother. 1999;44:749-759. Thornsberry C, et al. In: Abstracts of the 39th ICAAC, 1999, abstract 820. Selman, L. In: Abstracts of the 40th ICAAC, 2000, abstract 1789. Selman, L. In: Abstracts of the 40th ICAAC, 2000, abstract 1800. Selman, L. In: Abstracts of the 38th IDSA, 2000, abstract 200233. Data on file at Ortho-McNeil Pham.,Streptococcus pneumoniae strains recovered from LRT with intermediate and high levels of resistance,Doern GV,Emerging Infectious Diseases 5(6), 1999. CDC,多藥耐藥的肺炎鏈球菌常見耐藥類型,penicillin and TMP/SMX (6.9%) penicillin, macrolide, and chloramphenicol (4.6%) penicillin, macrolide, tetracycline, and TMP/SMX (3.6%) penicillin, macrolide, tetracycline, TMP/SMX, and chloramphenicol ( 5.4% ),Doern GV,Emerging Infectious Diseases 5(6), 1999. CDC,The prevalence of macrolide-resistant S. pneumoniae: 19921999,Prevalence of macrolide resistance (erythro MIC 1 g/ml; %),Year,Felmingham et al. J Chemother 1999;11:521 The Alexander Project 1998/1999. Data available on request from SmithKline Beecham The Alexander Project 1997 (),喹諾酮耐藥的肺炎鏈球菌,喹諾酮耐藥逐漸增加 (cipro MIC 4 mg/L) 0% in 1993, 3.7% in 1998, 成人 耐藥的增多與氟喹諾酮類使用量相關(guān) 處方量每年0.8%增至5.5%(1988-1997) 喹諾酮耐藥存在差異: cipro levofloxacin sparfloxacin grepafloxacin trovafloxacin gatifloxacin moxifloxacin gemifloxacin 42.9%對(duì)青霉素耐藥的肺炎鏈球菌對(duì)環(huán)丙沙星也耐藥,中國(guó)5個(gè)城市肺炎鏈球菌對(duì)6種抗生素的敏感率（MIC90）,Penicillins Alteration in penicillin-binding proteins (PBPs) Cephalosporins Alterations in PBP2x, PBP1a Macrolides Efflux pump alteration (mef E) Ribosomal methylase (erm AM) Spontaneous mutations Fluoroquinolones Alterations in DNA gyrase (gyr A and gyr B) Alteration in topoisomerase IV (par C and par E),Mechanisms of Antibiotic Resistance in S pneumoniae,肺炎鏈球菌肺炎的治療,青霉素G為首選藥物 青霉素過敏者紅霉素、潔霉素、一代頭孢菌素 對(duì)青霉素中中介（MIC0.1-2ug/ml） 加大劑量，每日600萬(wàn)單位。 對(duì)青霉素高度耐藥（MIC 2ug/ml） 頭孢曲松/頭孢噻肟、新喹諾酮類、萬(wàn)古霉素，亞胺培南、萬(wàn)古霉素、壁霉素、利福平,G-，含莢膜，營(yíng)養(yǎng)條件要求高，在巧克力平板生長(zhǎng)，根據(jù)莢膜分為A、B、C、D、E、F6個(gè)血清型，B型致病力最強(qiáng)也最常見 感染率20%+ 發(fā)病機(jī)理：內(nèi)毒素-致病過程有重要作用 莢膜其有抗吞噬作用 菌毛粘附定植 IgA蛋白酶 支氣管肺炎，葉或段的浸潤(rùn)影、空洞、膿胸 治療：AM/CL, TMP/SMX, oral ceph2/3,Cefotaxime, Ceftriaxone、 IMP, MER, Ciprofloxacin,流感嗜血桿菌(Haemophilus influenzae),H. influenzae Resistance Trust IV 2000,Abstracts of the 40th ICAAC, 2000, abstract 1800. Selman, L. In: Abstracts of the 38th IDSA, 2000, abstract 200233 Data on file Ortho-McNeil Pharmaceutical,H. influenzae Increasing Beta Lactamase Production,1997-1998年亞歐流感嗜血桿菌藥敏檢測(cè),Atypical Pneumonia,The term “atypical pneumonia“ is commonly used to describe a form of pneumonia in which systemic symptoms are usually more pronounced than respiratory symptoms.,Atypical Respiratory Pathogens,Mycoplasma pneumoniae Legionella species Chlamydia pneumoniae Others:respiratory viruses, (influenza A and B, parainfluenza viruses, and respiratory syncytial virus), Chlamydia psittaci(鸚鵡熱衣原體),and Coxiella burnetii(伯氏柯克斯體),Mycoplasma pneumoniae,為能在無細(xì)胞培養(yǎng)基上生長(zhǎng)的最小微生物， 無細(xì)胞壁，結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，營(yíng)養(yǎng)要求高，生長(zhǎng)需要膽固醇 對(duì)四環(huán)素和大環(huán)內(nèi)酯類敏感 肺炎支原體能產(chǎn)生過氧化氫及超氧化物溶血素 與呼吸道上皮粘附獲取外源營(yíng)養(yǎng)物質(zhì) 可以進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)生長(zhǎng) 造成上皮細(xì)胞及其纖毛的損傷 容易與其它病原同時(shí)感染宿主,美國(guó)每年2百萬(wàn)例肺炎支原體感染 其中約5%導(dǎo)致肺炎，相當(dāng)于 2例/1000人口/年 約20%肺炎支原體的感染沒有癥狀，多數(shù)呼吸道癥狀輕微 肺炎支原體可以引起爆發(fā)流行（ a report by the Centers for Disease Control and Prevention of an outbreak in Colorado）,Mycoplasma pneumoniae,肺炎支原體(Mycoplasma pneumoniae),年輕人及兒童多見，秋季發(fā)病多，潛伏期2-3周 體溫在37.8-39，可伴有頭痛、肌痛 病理以間質(zhì)性炎癥為主 咳痰：少量粘液毯或干咳 胸片多表現(xiàn)為斑片狀，有時(shí)呈網(wǎng)狀、云霧狀、粟粒狀或間質(zhì)浸潤(rùn) WBC正常或輕度升高 冷凝集試驗(yàn)補(bǔ)體依賴性抗體, 中耳炎, 溶血, 神經(jīng)系統(tǒng)的損害-周圍神經(jīng)炎、腦膜炎、脊髓炎、神經(jīng)根炎 Erythromycin, Tetracycline療程：7-10d,支原體肺炎,Cold Agglutinin,Blood are collected in Wasserman tube containing NaEDTA Definite floccular agglutination seen with unaided eye (upper panel) Disappears upon warming to 37 (bottom panel),Legionella Species,革蘭氏陰性桿菌、需氧、不產(chǎn)生芽孢、無莢膜 軍團(tuán)菌超過40種 嗜肺軍團(tuán)桿菌（Legionella pneumophila）為主要多數(shù)軍團(tuán)菌肺炎（軍團(tuán)病）的病原 L. pneumophila: 15個(gè)血清型， 1型最常見 L. pneumophila serogroup 1 可通過尿液檢測(cè)抗原,Dieterle stain of sputum,Legionella,被吞噬后，在呼吸道巨噬細(xì)胞胞體內(nèi)繁殖 釋放細(xì)胞毒素殺死吞噬細(xì)胞釋放到細(xì)胞外 在潮濕環(huán)境中繁殖，傳播水源、空調(diào)器、霧化器 污染中央空調(diào)系統(tǒng)可引發(fā)爆發(fā)流行 危險(xiǎn)因素：高齡、酗酒、吸煙、慢性疾病、器官移植 死亡率：免疫功能正常者5-25%,嗜肺軍團(tuán)桿菌(Legionella pneumophila),夏秋發(fā)病多，潛伏期2-10天，可伴有消化、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、相對(duì)緩脈，臨床分型流感樣型（Pontiac fever）、肺炎型 病理：融合的支氣管肺炎伴小膿腔形成 干咳或血絲痰，WBC1-2萬(wàn) 培養(yǎng)方法：BCYE培養(yǎng)基或PCYE培養(yǎng)基 抗體：間接熒光抗體大于等于1：128或恢復(fù)期血清大于等于1：256，兩次抗體滴度增加4倍以上 檢測(cè)痰液、組織和尿中的抗原有重要的診斷價(jià)值 BAL等的Gimsa染色可以發(fā)現(xiàn)細(xì)菌 并發(fā)癥： Empyema, Cavitation, Endocarditis, Pericarditis, myositis, ARF 紅霉素每日2-4g，療程：3w trovafloxacin, levofloxacin, moxifloxacin and rifampicin,X線特點(diǎn)： 1、病變雙側(cè)、多發(fā)； 2、進(jìn)展迅速； 3、多樣性：大片、斑片、斑點(diǎn)結(jié)節(jié)狀、條索、紗網(wǎng)狀 4、空洞出現(xiàn)快而閉合慢； 5、炎癥吸收慢,嗜肺軍團(tuán)桿菌(Legionella pneumophila),軍團(tuán)菌肺炎,入院日,入院第3日,入院第5日,Chlamydia pneumoniae,1986年首次發(fā)現(xiàn)為呼吸道病原 預(yù)先存在于細(xì)胞內(nèi)An obligate, intracellular bacterium. 雙相生長(zhǎng)周期在細(xì)胞內(nèi)以網(wǎng)狀體形式繁殖 釋放抗原到上皮表面引起炎癥反應(yīng)并導(dǎo)致纖毛運(yùn)動(dòng)障礙 C. pneumoniae 缺乏細(xì)胞壁 為成人及兒童肺炎的常見病原 超過50%的成人曾有過感染,Chlamydia pneumoniae,并非終生免疫 潛伏期：2-4周 癥狀通常輕微，也可病程遷延 發(fā)熱及咳嗽為常見的癥狀，胸部體檢可有濕性羅音 C. pneumoniae pneumonia: 雙相病程 咽炎痊愈 1-3周后肺炎 病死率 : 住院患者9.8% Chlamydial complement fixation antibody testing： IgM or IgG elevations that take a minimum of 2-3 weeks to rise after acute infection.,Pneumonia of Mixed Etiology,Atypical pathogens frequently appear as mixed infections 1/32/3 are likely coinfections, with S. pneumoniae the presence of at least one other pathogen in: 33-64% of M. pneumoniae infections 48-74% of C. pneumoniae infections 54-63% of Legionella infections,Treatment of Atypical pathogens,Since C. pneumoniae and M. pneumoniae lack a peptidoglycan wall, -lactam antimicrobial agents are ineffective against them. C. pneumoniae and Legionella species can reside in or replicate within cells, necessitating the use of antimicrobials that are active intracellularly. Suitable treatment options are macrolides, fluoroquinolones, or members of the new ketolide class of antimicrobials. Tetracyclines may be used to treat C. pneumoniae or M. pneumoniae,Treatment of CAP,Empiric therapy and pathogen-directed therapy Initiation of prompt antimicrobial therapy is crucial to minimize morbidity, mortality, and health care costs. Antibiotic administration within 8 hours of hospital arrival has been associated with a lower 30-day mortality. Delaying antibiotic administration may increase complications or result in prolonged hospitalizations,Community-Acquired Pneumonia (CAP) Year 2002 Antibiotic Selection and Management Update,Evaluation, Risk Stratification, and Current Antimicrobial Treatment Guidelines for Hospital-Based Management of CAP: Outcome-Effective Strategies Based on New NCCLS Breakpoints and Recent Clinical Studies The ASCAP Panel* Consensus Report, 2002,Antibiotic Selection for Community-Acquired Pnuemonia,Factors Associated with an Increased Risk for Mortality of CAP,Increasing age(65) Alcoholism Chronic lung disease Immunodeficiency Specific laboratory abnormalities(azotemia and hypoxemia),High Risk for Mortality(Radiograph),Bilateral effusions Moderate-size pleural effusions Multi-lobar involvement Bilateral infiltrates,Point Scoring System for Prediction Rule (Pneumonia Severity Index, PSI),*Oxygen saturation 90% is also considered abnormal.,Fine MJ et al. N Engl J Med,Risk classification of patients with CAP,Males ages older than 70 years and females ages older than80 years would be assigned to Class,Patient Management,Outpatient management Class& Brief inpatient observation Class Trditional hospitalization Class &,重癥肺炎 (The Definition of ATS Guidelines),至少存在下列情況之一： 呼吸頻率大于 30次/分 嚴(yán)重呼吸衰竭(PaO2/FIO2250) 需要機(jī)械通氣者 雙側(cè)或多個(gè)葉的浸潤(rùn)陰影 出現(xiàn)休克 需要使用升壓藥者 少尿(尿量20ml/hour),98% in sensitivity and 32% in specificity for the need for ICU,CAP year 2002 Antibiotic Selection and Management Update Table 1. ASCAP 2002 Guidelines Empiric Antimicrobial Therapy of Choice for Outpatient and In-Hospital Management of Patients with CAP,(To be continued),CAP year 2002 Antibiotic Selection and Management Update Table 1. ASCAP 2002 Guidelines Empiric Antimicrobial Therapy of Choice for Outpatient and In-Hospital Management of Patients with CAP,(To be continued),Table 1. ASCAP 2002 Guidelines Empiric Antimicrobial Therapy of Choice for Outpatient and In-Hospital Management of Patients with CAP,Table 1. ASCAP 2002 Guidelines Empiric Antimicrobial Therapy of Choice for Outpatient and In-Hospital Management of Patients with CAP,醫(yī)院獲得性肺炎 Nosocomial pneumonia,占全部醫(yī)院獲得性感染的15%（美國(guó)），中國(guó)為42-50% 為醫(yī)院獲得性感染的第一位（中國(guó)），美國(guó)為第二位 在非教學(xué)醫(yī)院的發(fā)生率為每1000出院病人4.2人 大學(xué)的附屬醫(yī)院為每1000出院病人7.7人 死亡率高達(dá)25-50%,醫(yī)院獲得性肺炎的定義,新出現(xiàn)的咳嗽咳痰 肺部聽診出現(xiàn)異常 胸片出現(xiàn)新的或不斷進(jìn)展的陰影 伴有發(fā)熱或低體溫、白細(xì)胞增高 病原：多種微生物感染 住院或進(jìn)入長(zhǎng)期關(guān)護(hù)機(jī)構(gòu)超過48小時(shí)或病人從醫(yī)院出院7天出現(xiàn),Isolates of Respiratory Tract Specimens Obtained from Adult Patients with Nosocomial Pneumonia,.Am J Med 1991;91 (suppl 3B):72S-75S.,危險(xiǎn)因素,宿主因素：高齡、嚴(yán)重基礎(chǔ)?。?細(xì)菌的定植 誤吸或胃食道反流 長(zhǎng)時(shí)間使用呼吸機(jī) 妨礙呼吸到清除分泌物功能的因素,醫(yī)院獲得性肺炎診斷存在的問題,臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)缺乏特異性 診斷方法缺乏“金標(biāo)準(zhǔn)” 常存在多部位感染的可能 常經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素治療或治療其他部位感染,HAP患者死亡的危險(xiǎn)因素,機(jī)械通氣時(shí)間過長(zhǎng) 入院時(shí)昏迷 血清肌酐1.5 mg/dL 從其他病房轉(zhuǎn)入ICU 有某些高危病原菌 放射線檢查雙側(cè)肺均有肺炎表現(xiàn) 首次抗菌治療不當(dāng) 年齡 60歲,終末期基礎(chǔ)疾病 休克 初次治療不當(dāng) 進(jìn)展快的致死性基礎(chǔ)疾病 用過抗生素治療 多系統(tǒng)器官衰竭 非外科的主要診斷 高危病原菌的遲發(fā)感染 用升高pH的藥物治療預(yù)防腸道出血,呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎,定義,氣管插管或機(jī)械通氣(MV)48小時(shí)后發(fā)生的肺炎稱為呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP),流行病學(xué),占MV病人的 8-28% 氣管插管病人接受MV，肺炎的危險(xiǎn)性升高 3-10 倍 死亡率為 24-50% 特殊基礎(chǔ)情況或高危病原菌引起的肺部感染，病死率可高達(dá) 76%,早發(fā)性和遲發(fā)性VAP,早發(fā)性VAP：在MV的前4天發(fā)病 遲發(fā)性VAP：MV5天或5天以上發(fā)病 兩組VAP的常見病原菌不同 早發(fā)性VAP病人的預(yù)后較好,VAP宿主的危險(xiǎn)因素,血清白蛋白2.2g/dl 年齡60歲 ARDS COPD等肺臟疾病 神志障礙或昏迷 嚴(yán)重?zé)齻騽?chuàng)傷,器官衰竭 嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病 大量胃液吸入 上呼吸道定植 鼻竇