安全工程事故案例分析.ppt

安全工程事故案例分析,成員：吳天陽 王彥飛 王陽,大連中石油國際儲運有限公司“7.16”輸油管道爆炸火災事故,2010年7月16日18時許，位于遼寧省大連市大連保稅區(qū)的大連中石油國際儲運有限公司原油罐區(qū)輸油管道發(fā)生爆炸，造成原油大量泄漏并引起火災。,7月15日15時30分左右，“宇宙寶石”油輪開始向國際儲運公司原油罐區(qū)卸油，20時左右，祥誠公司和輝盛達公司作業(yè)人員開始通過原油罐區(qū)內一條輸油管道上的排空閥，向輸油管道中注入脫硫劑。13時左右，油輪暫停卸油作業(yè)，但注入脫硫劑的作業(yè)沒有停止。18時左右，在注入了88立方米脫硫劑后，現(xiàn)場作業(yè)人員加水對脫硫劑管路和泵進行沖洗。18時8分左右，靠近脫硫劑注入部位的輸油管道突然發(fā)生爆炸，引發(fā)火災，造成部分輸油管道、附近儲罐閥門、輸油泵房和電力系統(tǒng)損壞和大量原油泄漏。事故導致儲罐閥門無法及時關閉，火災不斷擴大。原油順地下管溝流淌，形成地面流淌火，火勢蔓延。事故造成103號罐和周邊泵房及港區(qū)主要輸油管道嚴重損壞，部分原油流入附近海域。,事故單位基本情況及事故簡要經(jīng)過,百度圖片庫,一、事故單位對所加入原油脫硫劑的安全可靠性沒有進行科學論證。 二、原油脫硫劑的加入方法沒有正規(guī)設計，沒有對加注作業(yè)進行風險辨識，沒有制定安全作業(yè)規(guī)程。 三、原油接卸過程中安全管理存在漏洞。指揮協(xié)調不力，管理混亂，信息不暢，有關部門接到暫停卸油作業(yè)的信息后，沒 有及時通知停止加劑作業(yè)，事故單位對承包商現(xiàn)場作業(yè)疏于管理，現(xiàn)場監(jiān)護不力。 四、事故造成電力系統(tǒng)損壞，應急和消防設施失效，罐區(qū)閥門無法關閉。 五、港區(qū)內原油等危險化學品大型儲罐集中布置，也是造成事故險象環(huán)生的重要因素。?,（一）、事故原因初步分析,一、油管爆炸是由于具有強氧化性的原油脫酸劑在管道內發(fā)生化學爆炸。 二、油輪暫停卸油作業(yè)，但注入脫硫劑的作業(yè)沒有停 止，導致大量脫酸劑囤積過量，超過安全值。 三、大量脫酸劑囤積后，沒有安全檢查及意外情況檢查過程。所以沒有發(fā)現(xiàn)這個隱患。 四、爆炸導致各閥門無法關閉，原油泄漏，導致火災的蔓延和附近水域的污染。 五、閥門的分布和設計不當影響爆炸后閥門的控制。 六、沒有嚴密的安全防范措施，導致在事故發(fā)生后，事故不能得到有效的減緩和控制，任其發(fā)展。,（二） 、確定頂事件和基本事件,2019/7/8,火災事故,油管爆炸,各閥門無法關閉,工作人員未發(fā)現(xiàn),脫硫劑過量,未得到關閉信息,電力系統(tǒng)失效,脫硫劑管沒有及時關閉,原油泄漏,意外停止卸油,安全 設計 不合理,操作 失誤,信息 傳達 中斷,信息 系統(tǒng) 不完善,監(jiān)管 制度 不完善,安全 意識 不強,疏忽 大意,機器 故障,+,+,+,+,+,+,油管爆炸,油管爆炸,（三）事故樹,2019/7/8,T,E2,E3,E7,E4,E9,E5,E6,E1,E8,X1,X2,X4,X5,X8,X7,X6,X3,+,+,+,+,+,+,E2,E2,T:火災事故 E1：原油泄漏 E2：油管爆炸 E3：各閥門無法關閉 E4：脫硫劑過量 E5：電力系統(tǒng)失效 E6：脫硫劑管沒有及時關閉 E7：工作人員未發(fā)現(xiàn) E8：意外停止卸油 E9：未得到關閉信息,X1：安全設計不合理 X2：操作失誤 X3：機器故障 X4：信息傳達 中斷 X5：信息傳達系統(tǒng)不完善 X6：疏忽大意 X7：安全意識不夠強,X8：監(jiān)管制度不完善,2019/7/8,（四） 、計算最小割集,T=E1*E2 =(E3+E2)*E4 =(E5+E2)E6*E7 =(X1+E2+E2)(E8+E9)(X6+X7+X8) =(X1+E2)(X2+X3+X4+X5)(X6+X7+X8) =(X2+X3+X4+X5)(X6+X7+X8) =X2X6+X2X7+X2X8+X3X6+X3X7+X3X8+X4X6+X4X7+X4X8+X5X6+X5X7+X5X8,最小割集為X2,X6X2,X7X2,X8X3,X6X3,X7X3,X8X4,X6X4,X7X4,X8X5,X6X5,X7X5,X8,2019/7/8,（五） 、計算最小徑集,T=E1*E2 =(E3+E2)*E4 =(E5+E2)E6*E7 =(X1+E2+E2)(E8+E9)(X6+X7+X8) =(X1+