學(xué)生醫(yī)保-中國科大.ppt

我校在校學(xué)生 參加醫(yī)療保險須知,科大醫(yī)院 學(xué)生工作部（處） 2011年8月31日,學(xué)生,35元/人/年,120元/人/年,政府財政,30元/人/年,學(xué)校,普通門診醫(yī)療統(tǒng)籌基金保險,住院,特殊病門診,普通門診,其他待遇,本地：按規(guī)定比例直接支付 異地：后報銷,最高限額 22萬元/人/年,個人先付后報銷,以保險公司合同為準(zhǔn),城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險,統(tǒng)一向保險公司招標(biāo),參 保 住 院 門 診 其 他,提綱,參保范圍 全校在校全日制本科生、非在職研究生 （和戶籍是否在校無關(guān)） 以及經(jīng)批準(zhǔn)因病等休學(xué)一年以內(nèi)的 （交流學(xué)生等非本校學(xué)籍學(xué)生不在范圍內(nèi)） 自愿參保，應(yīng)保盡保，不參保則所有醫(yī)療費用自理 統(tǒng)一納入合肥市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險體系 住院、門診特殊病統(tǒng)籌與普通門診統(tǒng)籌相結(jié)合 “雙統(tǒng)籌”保障方式,參保,參保繳費 每人每年155元=政府財政120元+個人繳納35元 不參保不享受財政補(bǔ)助 以學(xué)院為單位辦理參保登記手續(xù) 姓名、性別、學(xué)號、身份證號、院系、年級 每年9月1-12日繳齊35元 特殊情況，9月20日后 入/出校 的 及時 補(bǔ)充登記繳費/注銷 繳費不退 繳費年限與以后參保年限合并計算,參保,參保,權(quán)利和義務(wù) 權(quán)利： 1.享有社保規(guī)定的在校大學(xué)生基本醫(yī)療保障待遇。 2.享有在校大學(xué)生基本醫(yī)療保障的知情權(quán)、建議權(quán)和監(jiān)督權(quán)。 義務(wù)： 1.及時、足額繳納參保費用。 2.遵守基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定和定點醫(yī)院有關(guān)規(guī)章制度。 3.配合定點醫(yī)院治療，按照規(guī)定結(jié)算醫(yī)療費用。 4.遵守學(xué)校和校醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定及有關(guān)規(guī)章制度。,保障待遇 入學(xué)并繳費之日起享受，注銷學(xué)籍之日起停止享受 結(jié)算年度：10月1日至次年9月30日 一個結(jié)算年度住院和門診特殊病最高限額22萬 按照藥品目錄、診療項目目錄，醫(yī)療設(shè)施單位和支付標(biāo)準(zhǔn) 乙類目錄藥品和部分支付的項目，學(xué)生按規(guī)定自付一定比例 普通門診學(xué)校包干，每生每年30元的標(biāo)準(zhǔn)撥付學(xué)校 我校招標(biāo)統(tǒng)一采購了普通門診醫(yī)療統(tǒng)籌基金保險 其他參照合肥市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法執(zhí)行,參保,醫(yī)院范圍和支付比例 限城鎮(zhèn)居民定點醫(yī)療機(jī)構(gòu) 住院醫(yī)院 起付標(biāo)準(zhǔn)（門檻費） 基金支付比例 三級醫(yī)院 300元 90% 二級醫(yī)院 200元 92% 一級醫(yī)院 100元 94% 異地住院 300元 90% 注：基金支付比例指先扣除按規(guī)定須個人自付的部分和門檻費之后剩余 部分中基金支付的比例,住院,住院,住院手續(xù)和費用結(jié)算 手續(xù)： 直接持本人身份證到本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)保住院手續(xù) 費用結(jié)算： 屬于個人應(yīng)承擔(dān)的費用，由本人支付給定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)； 屬于基金承擔(dān)的費用，由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后及時支付給定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。無需參保學(xué)生另行報銷。,住院,異地住院 1. 急診搶救住院，或在實習(xí)、寒暑假、休學(xué)等不在校期間因病住院，應(yīng)在當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險定點的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。 2. 在校期間因所患疾病在本市三級定點醫(yī)院難以診斷或診斷已明確，但無治療手段的，可由本人向經(jīng)治醫(yī)院申請轉(zhuǎn)往異地醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。異地轉(zhuǎn)院由本人填寫合肥市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險異地轉(zhuǎn)院申請表（可從合肥勞動保障網(wǎng)上下載，網(wǎng)址：），經(jīng)本市定點三級醫(yī)院簽署意見后，報合肥市醫(yī)療保險管理中心審核。審核批準(zhǔn)后應(yīng)到合肥市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險異地轉(zhuǎn)院申請表上登記的醫(yī)院進(jìn)行住院治療。,住院,異地住院費用結(jié)算 先全額墊付住院醫(yī)療費用 出院后兩個月內(nèi)，由所屬高校憑轉(zhuǎn)院申請、出院小結(jié)、異地住院醫(yī)院的住院費用結(jié)算清單、住院醫(yī)療費發(fā)票單據(jù)和高校證明等材料，到市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。,門診,普通門診和特殊病門診 普通門診 普通門診醫(yī)療統(tǒng)籌基金實行學(xué)校包干使用。每生每年30元的標(biāo)準(zhǔn)撥付高校包干使用。我校招標(biāo)統(tǒng)一采購了普通門診醫(yī)療統(tǒng)籌基金保險。 特殊病門診治療 冠心病、高血壓三期、糖尿病、精神病、腎透析、腎移植術(shù)后、肝硬化、帕金森病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肝豆?fàn)詈俗冃浴⒙孕牧λソ?、慢性腎功能不全、癲癇、膀胱腫瘤（灌注治療）、甲狀腺功能亢進(jìn)、丙型肝炎、肝移植術(shù)后、造血干細(xì)胞移植術(shù)后、前列腺癌（內(nèi)分泌治療）等22種疾病可享受特殊病門診治療。門診特殊病不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，在合肥市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊病用藥目錄及診療項目范圍內(nèi)的門診特殊病醫(yī)療費用，個人承擔(dān)30%，基金承擔(dān)70%。,門診,特殊病門診就診、報銷流程 患有門診特殊病規(guī)定病種的，由本人填寫合肥市基本醫(yī)療保險特殊病種門診申請表（從合肥勞動保障網(wǎng)下載），附近期相關(guān)病歷和醫(yī)學(xué)檢查報告，由所在高校負(fù)責(zé)向市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報鑒定。審查合格后發(fā)合肥市大學(xué)生基本醫(yī)療保險門診特殊病醫(yī)療卡。取得醫(yī)療卡后開始享受門診特殊病待遇。 在校期間， 一個結(jié)算年度內(nèi)可選擇一家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，憑門診特殊病醫(yī)療卡和本人身份證進(jìn)行門診治療。 因病休學(xué)期間，已辦理門診特殊病治療卡的，可以在居住地選擇一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為門診特殊病的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，發(fā)生的門診特殊病醫(yī)療費用先由個人墊付，按本市門診特殊病報銷標(biāo)準(zhǔn)，到市醫(yī)療保險管理中心報銷。,門診,普通門診就診費用處理 先支付，后報銷。 在校醫(yī)院、校外二級以上（含）醫(yī)院或者保險公司認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療所支出的、符合當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險主管部門規(guī)定可報銷的醫(yī)療費用(在醫(yī)?？蓤箐N范圍內(nèi))，保險公司在保險金額范圍(8000元)內(nèi)按90%的比例給付醫(yī)療保險金，無門檻費。,門診,普通門診就診報銷流程 先自行支付，再由保險公司進(jìn)行報銷。 保險公司將派專職售后服務(wù)人員每周一次定期前往解答保險疑問、收取保險理賠案件。遇節(jié)假日時間另行公布。 保險公司對理賠資料進(jìn)行審核。 屬保險責(zé)任范圍，且理賠材料齊全的理賠案件，保險公司在雙方約定的時間內(nèi)進(jìn)行賠付，通過現(xiàn)金或轉(zhuǎn)帳方式支付賠款。,門診,普通門診醫(yī)療統(tǒng)籌基金保險 普通門診醫(yī)療統(tǒng)籌基金保險除普通門診報銷外，還承擔(dān)： 1、二次住院醫(yī)療報銷 住院醫(yī)療費用經(jīng)基本醫(yī)療保險支付剩余部分（不含個人自費部分），按90%比例給付保險金，無門檻費，上限100000元/人/年。 2、意外門診醫(yī)療報銷 因意外傷害在二級以上（含）醫(yī)院或者保險公司認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)支出的、在醫(yī)?？蓤箐N范圍內(nèi)的醫(yī)療費用， 按90%的比例給付，無門檻費，每次上限8000元。 3、意外傷疾 被保險人自意外傷害發(fā)生之日起180日內(nèi)因同一原因身體殘疾的，按規(guī)定的比例給與賠付。上限20000元/人/年。 4、意外身故 被保險人自意外傷害發(fā)生之日起180日內(nèi)因同一原因死亡的，保險公司按保險金額給付死亡保險金20000元/人/年，則保險公司對該被保險人的保險責(zé)任終止。 5、疾病身故 被保險人自本合同生效之日起90日后因疾病死亡的，保險公司按保險金額給付死亡保險20000元/人/年，則保險公司對該被保險人的保險責(zé)任終止。及時續(xù)保者不受本款90日規(guī)定的限制。,門診,普通門診報銷所需材料 申 請 項 目 應(yīng)備文件 疾病、意外身故 .3.14 意外傷殘 .11.12 門診醫(yī)療 .6.11 住院醫(yī)療（二次報銷） .5 1.保險單（憑證）原件/復(fù)印件； 2.醫(yī)療費用收據(jù)原件 ；3.事故者身份證明；4.門診病歷；5.出院小結(jié)及病案；6.醫(yī)療費用明細(xì)清單/處方；7.病理/血液/影像檢查報告/疾病診斷書；8.居民死亡醫(yī)學(xué)證明書或法醫(yī)鑒定書；9.戶口注銷證明；10.喪葬火化證明；11.有關(guān)部門出具的事故證明；12.殘疾鑒定報告；13.申請人身份證明；14.申請人與事故者戶籍關(guān)系證明；15.住院醫(yī)療醫(yī)保結(jié)算單 注：對上述材料，申請時應(yīng)提供原件附件且需醫(yī)院蓋章,門診,普通門診報銷時效 在理賠案件事實清楚、材料齊備的前提下： 1、3000元（含）以下賠款在三個工作日內(nèi)送達(dá)； 2、3000元10000元（不含）五個工作日內(nèi)送達(dá)； 3、10000元（含）以上的賠案在十個工作日內(nèi)送達(dá)。,其他,重要信息 合肥市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險相關(guān)材料都在合肥勞動保障網(wǎng)上有下載，包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，城鎮(zhèn)居民定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)清單，合肥市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊病用藥目錄及診療項目，以及所需的各種表格和相關(guān)法規(guī)等。合肥市人力資源和社會保障局，咨詢電3536208，異地急診聯(lián)系電話 普通門診醫(yī)療統(tǒng)籌基金保險的保險公司：中國人壽：全國24小時服務(wù)專線：95519 ，售后服務(wù)專線：5275609 ，公司地址：合肥市六安路99號新華大廈四樓 。 科大醫(yī)院網(wǎng)址：/，電話：3607801,其他,不予支付的情況 因違法犯罪、斗毆、酗酒、自殘、自殺、交通事故、醫(yī)療事故，生育與計劃生育，赴港、澳、臺及國外期間等發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。,其他,工作安排 即日起9月13日：信息核對、保費收繳。 9月13日前：各班級電子版名單和不參保學(xué)生的紙質(zhì)聲明材料交至學(xué)院。 9月14日前：各學(xué)院完成電子版名單和不參保學(xué)生的紙質(zhì)聲明材料匯總，交至醫(yī)保辦。 9月14日前：各班級保費和紙質(zhì)名單交“所屬單位財會中心”，同時領(lǐng)取空白