醫(yī)學信息學論文：病歷書寫與ICD編碼的關系.ppt

病歷書寫與ICD編碼的關系,深圳市人民醫(yī)院 陳彩霞 2015年5月,1,疾病和有關健康問題的國際統(tǒng)計分類（以下簡稱：ICD-） 、國際疾病分類第九次臨床修訂本（ICD-CM-）是一項技術性較強的工作。 疾病分類有發(fā)生部位、發(fā)病時期、病因、病理、臨床表現(xiàn)等多項分類軸心和手術的術式、部位、入路、是否有輔助器械等 臨床醫(yī)師習慣書寫與疾病診斷、手術名稱存在較大的差異，給病案編碼造成一定困難。,2,1、疾病發(fā)生的部位對分類的影響,3,各種影像檢查對疾病分類的影響,胃腺癌 左肺鱗癌（X光、CT） 鼻咽癌 乳腺癌 膀胱移行細胞癌,4,1、疾病發(fā)生的部位對分類的影響,I21.0 前壁急性透壁性心肌梗死 I21.1 下壁急性透壁性心肌梗死 I21.2 其他部位的急性透壁心肌梗死 I21.4急性心內(nèi)膜下心肌梗死 非透壁性心肌梗死 I21.9未特指的急性心肌梗死,5,1、疾病發(fā)生的部位對分類的影響,如；醫(yī)生診斷為肺腺癌，而肺癌的分類軸心是解剖部位，病損部位不同亞目編碼各異。 上葉C34.1 、 中葉為C34.2 下葉為C34.3 ； 這些一般在CT 報告中都有詳細的描述。,6,1、疾病發(fā)生的部位對分類的影響,2、疾病發(fā)生的發(fā)病時期對分類的影響,7,起病時間對分類的影響,如：醫(yī)師在病案首頁診斷為： 胎膜早破，編碼為O42.9，這是一個較籠統(tǒng)的編碼， 若病人胎膜早破，在24小時之內(nèi)產(chǎn)程開始，編碼為: O42.0； 若病人胎膜早破，在24小時以后產(chǎn)程開始，編碼為：O42.1； 若病人胎膜早破，由于治療而使產(chǎn)程延遲，編碼為：O42.2。 一般情況下醫(yī)生會在主訴中描述陰道流液幾小時。編碼員在分類時一定要查閱主訴與產(chǎn)程開始的時間，才能準確分類。,8,2、疾病發(fā)生的發(fā)病時期對分類的影響,編碼分析：O42.0,胎膜早破4小時內(nèi)產(chǎn)程開始 胎膜早破，在24小時之內(nèi)產(chǎn)程開始 O42.0,9,2、疾病發(fā)生的發(fā)病時期對分類的影響,編碼分析：O42.2,胎膜早破5天才生產(chǎn) 胎膜早破，由于治療而使產(chǎn)程延遲 O42.2,10,2、疾病發(fā)生的發(fā)病時期對分類的影響,如：醫(yī)師在病案首頁診斷為均小骨盆 若在有規(guī)律的宮縮之前，進行剖腹產(chǎn)手術，則編碼為O33.1 ； 若在有規(guī)律的宮縮之后，不能自然分娩，進行剖腹產(chǎn)手術，則為梗阻性分娩，編碼為O65.1。 如：醫(yī)師在病案首頁診斷為“胎兒宮內(nèi)窘迫” 病程記錄中描述“胎兒宮內(nèi)窘迫” 發(fā)生在產(chǎn)程開始前編碼為O36.3 ； 發(fā)生在產(chǎn)程開始后則編碼為O68,11,2、疾病發(fā)生的發(fā)病時期對分類的影響,發(fā)病的經(jīng)過對ICD- 的影響,醫(yī)師診斷為“腰椎間盤突出” 而“腰椎間盤突出”的分類軸心是否伴隨并發(fā)癥，如現(xiàn)病史中有記錄患者下肢有疼痛.表示有神經(jīng)根的壓迫癥狀，就要編碼到M51.1，否則就只能分類到M51.9，未特指的腰椎間盤突出。 M51.0+ G99.2* 腰椎間盤疾病伴有脊髓病 M51.1+ G55.1* 腰椎間盤疾病伴有神經(jīng)根病 M51.9 未特指的椎間盤疾病,12,2、疾病發(fā)生的發(fā)病時期對分類的影響,3、病因對分類的影響,13,疾病的起始對編碼的影響，,妊娠高血壓，有妊娠伴原有高血壓與妊娠引起的高血壓兩種情況 現(xiàn)病史中有描述妊娠 周前血壓升高，一般認為妊娠伴原發(fā)性高血壓分類到O10-O11中； 妊娠 周后血壓才升高，一般認為是 妊娠引起的高血壓，要分類到O13 O14 中。,14,3、病因對分類的影響,妊娠、分娩和產(chǎn)褥期的水腫、蛋白尿和高血壓疾患 O10-O16,3、病因對分類的影響,3、病因對分類的影響,（2）損傷與中毒的外部原因，醫(yī)師在病案首頁一般都描述簡單為“車禍” ，而“車禍”的分類原則是按發(fā)生地點、受傷人的身份、交通車的種類等等進行分類。 行人在與腳踏車碰撞中的損傷編碼為V ； 行人在與二輪或三輪車摩托車碰撞中的損傷的編碼為V ； 行人在與小汽車、輕型貨車或篷車碰撞中的損傷的編碼為V。 而在現(xiàn)病史中，醫(yī)師往往描述很清楚。,17,3、病因對分類的影響,地面運輸事故的分類軸心 （）受害者：行人、車輛乘員（司機、乘客）。（節(jié)的分類軸心） （）運輸事故的性質：碰撞、非碰撞。 （類目的分類軸心） （）運輸事故發(fā)生的地點：交通、非交通事故。（亞目的分類軸心）,三要素：受害者身份、運輸事故的性質、運輸事故發(fā) 生的地點 醫(yī)生準確的書寫：乘摩托車與小汽車碰撞的交通事故 （在公路上乘摩托車與小汽車相撞）,3、病因對分類的影響,編碼分析：V03.1,現(xiàn)病史：7小時前被車輪壓過 行人 小汽車 如果是在公路上應是交通事故.1 行人被小汽車壓傷 V03.1,19,3、病因對分類的影響,頸椎間盤疾病,M50.0+ G99.2* 勁椎間盤疾病伴有脊髓病 M50.1 頸椎間盤疾病伴有神經(jīng)根病 M50.9 未特指的頸椎間盤疾病,20,3、病因對分類的影響,甲狀腺功能減退編碼為 E03.9 E03.0先天性甲狀腺功能減退伴有彌漫性甲狀腺腫 E03.1先天性甲狀腺功能減退不伴有甲狀腺腫 E03.2藥物和其他外源物質引起的甲狀腺功能減退癥 E03.3感染后甲狀腺功能減退癥 E03.4甲狀腺萎縮 E03.8其他特指甲狀腺功能減退癥 E03.9未特指甲狀腺功能減退癥 患者過去有甲狀腺切除史，現(xiàn)甲狀腺功能低下，編碼為E89.0。,21,3、病因對分類的影響,各種生化檢查結果是對患者病情的真實描述。 肺炎的分類軸心是病因，經(jīng)細菌學檢測，能準確的檢測到肺炎是哪種細菌感染。 肺炎桿菌肺炎編碼為J15.0 假單胞菌性肺炎編碼為J15.1 葡萄球菌性肺炎編碼為J15.2 在進行肺炎編碼時，一定要查閱細菌學檢查報告。,22,3、病因對分類的影響,23,3、病因對分類的影響,正確編碼： I34.1二尖瓣脫垂 I34.0二尖瓣關閉不全 I36.1三尖瓣半閉不全,24,3、病因對分類的影響,25,4、病理報告對分類的影響,錯誤編碼：D05.1 M8010/2 上皮腫瘤 正確編碼：D05.1 M8500/2 導管腫瘤,26,4、病理報告對分類的影響,正確編碼：D50.1 M8501/2,5、手術記錄對ICD-10的影響,手術記錄是醫(yī)師對手術過程的描述，包括手術步驟，切除的范圍、吻合情況、麻醉情況等，內(nèi)容較廣。 如；醫(yī)師常常有“直腸癌根治術” ，在實際編碼時，應編碼具體切除了大腸哪部分，誰與誰吻合，是否伴有淋巴清掃三個編碼。這些內(nèi)容在手術記錄中都應有詳細的記錄。但由于醫(yī)師與編碼員關注的內(nèi)容不一樣，醫(yī)師往往不會描述哪段腸與哪段腸吻合，給編碼造成一定困難。,27,手術切除的范圍 是否有淋巴結清掃 結腸癌根治術：誰與誰吻合 產(chǎn)科手術是否伴有附加手術，如附加手術闌尾切除術。 冠脈支架置入術（看是藥物支架還是藥物洗脫支架、安裝了幾個支架、涉及了幾根血管）,28,5、手術記錄對ICD-10的影響,臨床實際工作中子宮頸癌的手術名稱的對比,29,手術編碼原則與實際手術名稱存在一定差距,手術切除的范圍、術式、入路等方面ICD-9-CM-3都有詳細分類 根治與否,就要看是否有淋巴結的清掃 前兩種（擴大的筋膜外全子宮切除術