兒童合理用藥.ppt

兒童合理用藥,辛美云,我國兒童用藥現(xiàn)況,我國現(xiàn)有14周歲以下兒童占人口總數(shù)的30，兒科疾病占所有疾病就診人數(shù)的20，不合理用藥占用藥者的12-32 。,我國兒童用藥現(xiàn)況,1、據(jù)我國藥品不良反應(yīng)監(jiān)測顯示： 兒童用藥不良反應(yīng)發(fā)生率平均12.9%，其中新生兒是24.4%。 2、兒童用藥市場存在品種少、規(guī)格少、劑型少，不能滿足兒童患者需求。 3、長期以來，臨床研究中，兒童通常不作為觀察對象，藥品說明書及相關(guān)文獻(xiàn)缺少兒童用藥的安全性及有效性方面的資料。,國內(nèi)外兒童用藥管理,美國：幾乎所有重要的兒童用處方藥都完成了兒科臨床研究，進(jìn)行了標(biāo)簽修改。 英國：2005年，由英國醫(yī)學(xué)會(huì)、英國皇家藥學(xué)會(huì)編寫出版了第一部英國國家兒童處方集（兒童卷）(BNFC) 。,國內(nèi)外兒童用藥管理,WHO： 2010年06月WHO發(fā)布首個(gè)兒童標(biāo)準(zhǔn)處方集。包括240多種基本藥物治療012歲兒童疾患的信息，這意味著世界各地的執(zhí)行者將可獲得與這些兒童藥物有關(guān)的推薦用法、劑量、副作用及禁忌證等方面的標(biāo)準(zhǔn)信息。 中國：2010年8月開始籌備編寫中國國家兒童處方集（兒童卷）,兒童藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn),吸收率高 嬰幼兒胃酸低 消化液及消化酶分泌少 胃排空慢 腸管相對較長 消化道面積相對較大 腸壁薄，粘膜血管豐富，通透性高,兒童藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn),藥物濃度高 嬰幼兒血漿蛋白低，藥物的結(jié)合率低，致使血游離型藥物濃度高 新生兒血腦屏障發(fā)育不健全，一些藥物可以自由通過,兒童藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn),易出現(xiàn)毒副作用 嬰幼兒肝酶系統(tǒng)發(fā)育不成熟，如葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶、乙酰酯酶、尿嘧啶二磷酸葡萄糖脫氫酶等,許多藥物在體內(nèi)不能充分代謝而引起一些毒副作用 如灰嬰綜合征、新生兒黃疸及易發(fā)生磺胺類中毒等,兒童藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn),排泄慢 腎功能發(fā)育不完善，體內(nèi)藥物排泄慢、半衰期延長、高血藥濃度持續(xù)時(shí)間長 易發(fā)生藥物中毒,兒童治療用藥原則,1.了解小兒藥物治療的特點(diǎn) 2.選擇合適的藥物 3.計(jì)算好適當(dāng)劑量 4.選擇合適的給藥途徑 5.選擇合適劑型 6.個(gè)體化給藥及監(jiān)測,1.小兒藥物治療的特點(diǎn),（1）在組織內(nèi)的分布因年齡而異 （2）藥物的反應(yīng)因年齡而異 （3）肝臟解毒功能不足 （4）腎臟排泄功能不足 （5）先天遺傳因素,2.選擇合適的藥物,選擇用藥的主要依據(jù)是小兒年齡、病種和病情，同時(shí)要考慮小兒對藥物的特殊反應(yīng)和藥物的遠(yuǎn)期影響。 抗生素：既要掌握抗生素的藥理作用和用藥指征，更要重視其毒副作用的一面。兒童常用抗生素：內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、碳青霉烯類、林可霉素類、萬古霉素類，不用：氨基糖苷類、喹諾酮類、四環(huán)素類、氯霉素,2.選擇合適的藥物,腎上腺皮質(zhì)激素：短療程常用于過敏性疾病、重癥感染性疾病等；長療程則用于治療腎病綜合征、血液病、自身免疫性疾病等。哮喘、某些皮膚病則提倡局部用藥。水痘患兒禁用激素，以防加重病情。,2.選擇合適的藥物,鎮(zhèn)咳止喘藥：嬰幼兒一般不用鎮(zhèn)咳藥，多用祛痰藥口服或霧化吸入，使分泌物稀釋、易于咳出。哮喘病兒提倡局部吸入2受體激動(dòng)劑類藥物，必要時(shí)也可用茶堿類，但新生兒、小嬰兒慎用。,2.選擇合適的藥物,止瀉藥與瀉藥：對腹瀉患兒不主張用止瀉藥，除用口服補(bǔ)液療法防治脫水和電解質(zhì)紊亂外，可用保護(hù)腸粘膜藥物，或輔以含雙歧桿菌或乳酸桿菌的制劑以調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)環(huán)境。便秘一般不用瀉藥，多用調(diào)整飲食和松軟大便的通便法。,2.選擇合適的藥物,乳母用藥：阿托品、苯巴比妥、水楊酸鹽等藥物可經(jīng)母乳影響哺乳嬰兒，應(yīng)慎用。 新生兒、早產(chǎn)兒用藥：幼小嬰兒的肝、腎等代謝功能均不成熟，不少藥物易引起毒副反應(yīng)，如磺胺類藥、維生素K3可引起高膽紅素血癥，氯霉素引起“灰嬰綜合征”等，故應(yīng)慎重。,2.選擇合適的藥物,退熱藥：對乙酰氨基酚和布洛芬。嬰兒不宜使用阿司匹林，以免發(fā)生Reye綜合征。 鎮(zhèn)靜止驚藥：在患兒高熱、煩躁不安、劇咳不止 等情況下可給予鎮(zhèn)靜藥。發(fā)生驚厥時(shí)可用苯巴比妥、水合氯醛、地西泮等。,3.計(jì)算好適當(dāng)劑量,可按以下方法計(jì)算： 按體重計(jì)算：最常用、最基本的方法，計(jì)算每日或每次需用量：每日(次)劑量病兒體重(kg)每日(次)每千克體重所需藥量。 臨床實(shí)際計(jì)算方法： 兒童用藥量=兒童體重(kg)給定兒童劑量 mg/(kgd或次) 注：給定兒童劑量由藥品說明書提供,3.計(jì)算好適當(dāng)劑量,按體表面積計(jì)算：較按年齡、體重計(jì)算更為準(zhǔn)確，因其與基礎(chǔ)代謝、腎小球?yàn)V過率關(guān)系更為密切。小兒計(jì)算公式為：30kg小兒體表面積(m2)(體重kg-30) 0.02+1.05。 兒童用藥量=兒童體表面積兒童劑量/m2,3.計(jì)算好適當(dāng)劑量,按年齡計(jì)算：劑量幅度大、不需十分精確的藥物，如營養(yǎng)類藥物等可按年齡計(jì)算，比較簡單易行。 從成人劑量折算：小兒劑量；成人劑量小兒體重(kg)50，此法僅用于未提供小兒劑量的藥物，所得劑量偏小。 注意：如果計(jì)算的用藥劑量超過成人規(guī)定劑量，則兒童實(shí)際用量不能超過成人使用劑量,3.計(jì)算好適當(dāng)劑量,采用上述任何方法計(jì)算的劑量，須與病兒具體情況相結(jié)合，用藥目的不同，劑量也不同。如阿托品用于搶救中毒性休克時(shí)的劑量要比常規(guī)劑量大幾倍到幾十倍。,4.選擇合適的給藥途徑,口服法: 是最常用的給藥方法。病情需要可用鼻飼。 注射法: 注射法比口服法奏效快，但對小兒刺激大，肌肉注射次數(shù)過多還可造成臀肌攣縮、影響下肢功能，非病情必需不宜采用。靜脈推注多在搶救時(shí)應(yīng)用。靜滴多用于嬰幼兒，根據(jù)年齡、病情控制滴速。 其他方法: 霧化吸人常用；灌腸法小兒采用不多；含劑、漱劑很少用于小齡兒，年長兒可采用。,5.選擇合適劑型,嬰幼兒常用藥物劑型 口服劑型：顆粒劑、糖漿劑、滴劑、口服液、片劑等 注射劑型：與成人相同 皮膚粘膜給藥劑型：貼劑、栓劑、軟膏等 吸入或霧化劑型：氣霧劑、干粉、霧化液等,5.選擇合適劑型,劑型選擇的依據(jù) 盡量選擇有小兒劑型的藥物，避免由劑量分割造成的不便 或不良后果 對于沒有小兒劑型的藥物，需要嚴(yán)格按照兒童用量進(jìn)行準(zhǔn)確分割，避免藥物過量造成的毒性反應(yīng)； 盡量選擇小兒易于接受的顆粒劑、糖漿劑、滴劑、口服液等，減少喂藥困難；,6.個(gè)體化給藥及監(jiān)測,藥物監(jiān)測意義： 某些藥物安全范圍窄，劑量略增加即可發(fā)生中毒； 嬰幼兒生長發(fā)育迅速，隨年齡、體重的增加，藥物代謝及藥物反應(yīng)性呈現(xiàn)較大差異； 即使同年齡患兒，用藥個(gè)體差異也很大,6.個(gè)體化給藥及監(jiān)測,新生兒合理用藥,總體狀況及特點(diǎn)： 1 肝腎發(fā)育不全，藥物代謝及排泄功能差 2 藥物代謝及排泄功能隨體重、日齡增加而完善 3 藥物作用的個(gè)體差異大，所用藥物劑量及用法不能按成人量機(jī)械折算，也不能套用年長兒用量 4 血腦屏障功能不佳，藥物相對容易進(jìn)入腦內(nèi) 5 皮膚粘膜體表面積大，血液豐富，某些外用藥、透皮制劑容易吸收,給藥途徑對新生兒藥物吸收影響很大,新生兒藥物分布,年齡越小肝 藥酶越不成熟,經(jīng)肝代謝的藥物 t1/2 ,葡萄糖醛酸酶缺乏,葡萄糖醛酸結(jié)合力差,氯霉素,灰嬰綜合癥,（表9-2： 茶堿、地西泮、苯巴比妥）,膽汁不易排出,經(jīng)膽汁排泄的藥物易蓄積,藥物不良反應(yīng),經(jīng)腎排泄的原型藥物 清除減慢 t1/2 青霉素G、磺胺類、 地高辛等,新生兒腎清除率低下,新生兒腎小球?yàn)V過率 僅為成人25%-40%,腎有效血流量 僅為成人20%-40%,腎小管排泄能力 僅為成人20%-30%,新生兒慎用或禁用的藥物,嬰幼兒合理用藥,總體狀況及特點(diǎn)： 1 肝腎發(fā)育逐漸完善，代謝及排泄功能加強(qiáng) 2 生長迅速，某些系統(tǒng)易受藥物影響，特別是中樞神經(jīng)系統(tǒng) 3 藥物的毒性或過敏反應(yīng)，早期不宜辨識 4 某些藥物可以通過乳汁進(jìn)入幼兒體內(nèi)，造成不良后果,嬰幼兒藥物吸收,影響吸收的因素 1.胃酸：PH逐漸接近成人 2.胃容量：有所增加 3.胃排空：較新生兒期加快,嬰幼兒藥物分布,體液量70%(50-60%)，細(xì)胞外液占35%（20%） 水溶性藥物Vd仍高于成人，隨著年齡增加而逐漸降低 脂肪含量增加 脂溶性藥物Vd比新生兒期增加 血腦屏障功能仍不完善,嬰幼兒藥物代謝,影響代謝的因素 1.肝臟相對重量是成人的2倍 2.肝藥酶、葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶等代謝酶基本成熟 結(jié)果：肝代謝速率比新生兒期加快，某些藥物甚至高于成人，使許多經(jīng)肝代謝的藥物t1/2比成人短,嬰幼兒藥物排泄,腎小球率過濾、腎血流量在6-12個(gè)月時(shí)達(dá)到甚至 超過成人水平 腎小管排泄能力在7-12個(gè)月左右接近成人水平 結(jié)果：某些經(jīng)腎清除為主的藥物，排泄較成人快，t1/2比成人短,嬰幼兒慎用或禁用的藥物,兒童抗生素使用原則,正確診斷是合理用藥的重要前提。 1.合理、足療程、個(gè)體化、避免副作用及減少細(xì)菌耐藥率。 2.針對性地選藥，避免藥物濫用、錯(cuò)用及重復(fù)使用。 3.選擇安全、有效、毒副作用小、適合兒童的藥物。 4.通過血常規(guī)、細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，確定病原體。 5.選擇合適劑量，臨床上結(jié)合病情及疾病適當(dāng)調(diào)整。 6.觀察小兒用藥后反應(yīng)，及時(shí)了解藥物的副作用,選用抗生素的原則,1.盡量使用窄譜抗生素。 2.給藥間隙不宜過長 3. 給藥量應(yīng)按體重及體表面積計(jì)算。 4.給藥方法：口服為主。 5.服藥嘔吐后立即補(bǔ)足劑量。,小兒常用抗生素,青霉素類 頭孢類 阿奇霉素 紅霉素 美平和泰能 萬古霉素,青霉素類,需皮試 口服制劑一定要問有無藥物過敏史 時(shí)間依賴性，需分次用藥 肝內(nèi)代謝，經(jīng)腎排出 個(gè)別情況下有青霉素腦病的可能,頭孢類,需皮試 口服制劑要問有無過敏史 時(shí)間依賴性，需分次用藥 肝內(nèi)代謝，經(jīng)腎排出 二代頭孢組織濃度較高 三代頭孢如羅氏芬可以加重新生兒黃疸 頭孢他啶治療銅綠假單胞菌感染效果較好 馬斯平用于治療社區(qū)中重度感染,紅霉素,胃腸反應(yīng)重 有肝損害 需要液量多，注射速度慢 治療支原體、衣原體感染 近年臨床部分被阿奇霉素取代,阿奇霉素,有胃腸反應(yīng) 有肝損害 需要液量較多，注射速度慢 治療支原體、衣原體感染 治療耐藥支原體肺炎，有時(shí)與利福平合用,美平和泰能,用于危重感染病人的經(jīng)驗(yàn)性用藥，尤其是 偏重G-菌感染時(shí) 用于對其它藥物耐藥菌感染的治療，如綠 膿、肺炎克雷伯、胞曼不動(dòng)桿菌等 盡快根據(jù)病原學(xué)結(jié)果過度到窄譜抗生素,美平和泰能,應(yīng)用3天判斷是否敏感 用藥時(shí)間原則上不超過14天，盡量控制在最短時(shí)間內(nèi) 觀察有無皮疹、肝腎損害，用藥1周以上者查肝功和尿常規(guī)等 用藥1周以上者酌情加用大扶康,美平和泰能,嚴(yán)重腎功能障礙的病人，應(yīng)延長給藥時(shí)間或減小劑量 對已經(jīng)有肝功能障礙的患兒有可能加重肝損 靜脈營養(yǎng)或全身情況不良患者注意補(bǔ)充VK 偶有血栓性靜脈炎的報(bào)道 關(guān)于新生兒和小嬰兒的安全性缺乏研究,美平和泰能,美平與泰能比較更不易誘發(fā)耐藥 誘發(fā)驚厥的副作用相對較小 抗菌譜廣，殺菌力強(qiáng)，目前的耐藥率比較低 對嗜麥芽假單胞菌天然耐藥,萬古霉素,穩(wěn)可信，去甲萬古 靜脈用藥 用于中、重度G+菌感染 危重患者的經(jīng)驗(yàn)性用藥 療程：可長至4-6周,萬古霉素,理論上應(yīng)測血藥濃度 監(jiān)測其可能發(fā)生的毒副作用 腎毒性 聽力損害,萬古霉素-腎毒性,發(fā)生率極低 定期監(jiān)測尿常規(guī)和腎功能 若是腎功能障礙病人，適當(dāng)減量 對腎衰透析患者，按要求應(yīng)用,萬古霉素-聽力損害,發(fā)生率極低 新生兒和小嬰兒最好在用藥前先做聽力篩查,常用口服退熱藥物,3個(gè)月嬰幼兒建議采用物理降溫方法退熱 體溫38.5 ，最好不用藥物降溫； 3個(gè)月以上兒童體溫38.5和(或)出現(xiàn)明顯不適時(shí)，建議 采用退熱劑 對乙酰氨基酚和布洛芬是WHO推薦的兒童一線退熱藥 高熱時(shí)推薦應(yīng)用退熱劑與溫水擦浴物理降溫法聯(lián)合退熱 對嚴(yán)重持續(xù)性高熱建議采用退熱劑交替使用方法 患兒低血容量下用布洛芬退熱增加腎功能損害機(jī)會(huì)；發(fā)生水痘時(shí)使用布洛芬，A組鏈球菌感染的危險(xiǎn)有所增加。,常用口服退熱藥物,不推薦安乃近和阿司匹林作為退熱藥物應(yīng)用于兒童 增加胃