糖尿病及甲功知識講談.ppt

2019/7/4,1,糖尿病及甲功,2019/7/4,2,糖尿病的預防,1.什么是糖尿?。?2.為什么會發(fā)生2型糖尿病? 3.糖尿病的癥狀和臨床表現 4.糖尿病是可以治愈的疾??？,2019/7/4,3,一、什么是糖尿病,糖尿病是由于胰島素相對或絕對缺乏以及不同程度的胰島素抵抗，引起碳水化合物、脂肪及蛋白質代謝紊亂的綜合癥。持續(xù)高血糖是其生化特征。 糖尿病是一種常見病。1997年全世界患者已達1.3億，預期到2025年將達3億；我國1997年19省市20余萬人普查結果表明，患病率為2.51%，糖耐量低減患病率為3.2%，預計今后將以每年100萬的數量增加。目前我國是糖尿病的第二高發(fā)國。,2019/7/4,4,二、為什么會發(fā)生2型糖尿??？,胰島素抵抗 胰島素分泌不足 環(huán)境因素 淀粉樣變,2019/7/4,5,糖尿病的臨床表現,代謝紊亂癥候群 急性并發(fā)癥：1、糖尿病酮癥酸中毒 2、高滲性非酮癥酸昏迷 3、感染 慢性并發(fā)癥：1、大血管病變 2、微血管病變 3、神經病變 4、眼部病變（嚴重出現失明） 5、糖尿病足,2019/7/4,6,糖尿病的癥狀,多食,多尿,皮膚干燥,饑餓,視物不清,疲倦,6,2019/7/4,7,糖尿病的危害,多食,神經系統(tǒng),足,眼睛,腎臟,血管系統(tǒng),心臟,腦血管,7,2019/7/4,8,2型糖尿病的特點,起病緩慢 多在40歲以后發(fā)病 癥狀不明顯三多一少視物模糊，易疲倦皮膚搔癢等 可用口服降糖藥物治療,2019/7/4,9,糖尿病可以治愈嗎？,糖尿病是一終身性疾病，目前尚不能根治，需終身治療。低血糖昏迷更是在糖尿病患者在治療過程中并發(fā)的危重癥之一。 因腦細胞所需的能量幾乎完全直接來自血糖，腦細胞對低血糖反應非常敏感，若診斷治療不及時，可造成不可逆的腦損傷，甚至危及生命。,2019/7/4,10,糖尿病化驗指標解讀,血糖 正常人血糖較穩(wěn)定,空腹血糖為3.96.1mmol/L，餐后2小時血糖小于7.8mmol/L，一般人任何時候都不會超過7.8mmol/L。 空腹血糖超過（包括）7.0mmol/L或/和餐后2小時血糖超過（包括）11.1mmol/L，或者任何時間的血糖超過（包括）11.1mmol/L，即達到了糖尿病的診斷標準。 超過了正常的血糖值，但沒有達到糖尿病的診斷標準，我們把它稱為“糖調節(jié)異常”（IGR.也有人稱為“糖尿病前期”的），包括三種情況：單純空腹血糖受損（IFG）：5.6mmol/L空腹血糖7.0mmol/L，餐后血糖2小時7.8mmol/L；單純糖耐量減低（IGT）：7.8mmol/L餐后2小時血糖11.1mmol/L；：+。 我們現在已經認識到，僅進行空腹血糖檢測，可以發(fā)現9.9的糖代謝異常者；進行口服葡糖糖耐量實驗（口服75克無水葡萄糖，檢測2小時血糖），則可以發(fā)現64.2的糖代謝異常者。這就是說，即是空腹血糖不高，如果不進行糖耐量實驗的話，糖耐量異常者被漏診。所以，對于空腹血糖超過5.6mmol/L者，我們一般都要建議再檢測餐后血糖。 另外，這里說的血糖指標都是靜脈血糖檢測指標，我們自己在家里用血糖儀查的末梢（即扎手指頭）血糖跟這個指標有差異，可以作為糖尿病血糖控制情況的監(jiān)測，但不能作為糖尿病的診斷指標。,2019/7/4,11,尿糖,糖尿病患者尿液中的含糖量比一般人高出很多，每天尿中排出的糖超過150mg稱為糖尿。不過尿糖值得個體差異較大，既是是同一個人，他的尿糖值也會因為前后兩天所吃的食物不同而有所不同。因此，只通過一次的尿液分析是診斷不出是否有尿糖的。 正常情況下，一天內通過尿排出的糖應該為30-130mg。如果血糖值高了，尿糖就會高。正常人腎糖閾值為8.910mmol/L 血糖的高低決定著尿糖的有無：血糖在180200mg/dl，尿糖應為；血糖在200250mg/dl，尿糖應為+；血糖在250300mg/dl，尿糖應為+；血糖在300350mg/dl，尿糖應為+；血糖高于350mg/dl，尿糖應為+。,2019/7/4,12,血糖水平的監(jiān)測：首推HbA1c, 即時血糖 血糖 短期血糖水平 糖化血清蛋白 長期血糖水平 HbA1c,2019/7/4,13,糖化血紅蛋白（HbA1c）,糖化血紅蛋白（HbA1c）是紅細胞中的血紅蛋白與己糖結合的產物，其中與葡萄糖結合的部分占80左右，稱為糖化血紅蛋白，正常值為46。 糖化血紅蛋白的生成與血糖濃度成正比，一旦葡萄糖與血紅蛋白結合就不再解離，所以糖化血紅蛋白的代謝周期與紅細胞的壽命一致，它反映的是90120天左右的血糖平均水平。糖化血紅蛋白不受暫時血糖波動的影響，它可以在餐前或者餐后任何時候檢測，我們把它作為糖尿病控制情況的“金指標”，大型的臨床研究都是以HbA1C高低作為血糖控制的標準。我們一般要求病人把糖化血紅蛋白控制在7以下，如果是新診斷的糖尿病，能控制在6.5一下可能會有更大的獲益。,2019/7/4,14,糖化和非糖化的血紅蛋白,成人 Hb,胎兒 Hb,非糖化Hb,糖化Hb,2019/7/4,15,各國指南推薦HBA1C的控制目標,APPG (亞太)6 HbA1C 6.5%,ALAD (拉美)5 HbA1C 67%,IDF8 HbA1c 6.5% 全球合作組9 HbA1C 6.5%,CDA (加拿大)4 HbA1C 7%,歐洲糖尿病政策小組3 HbA1C 6.5%,澳大利亞7 HbA1C 7%,中國 HbA1C6.5 %,AACE (美國)2 HbA1C 6.5%,ADA (美國)1 HbA1C 7%,2019/7/4,16,糖化血紅蛋白的檢測方法,目前糖化血紅蛋白（Glycated hemoglobin, GHB）的檢測方法有30多種,按原理主要分為兩大類: 基于糖化血紅蛋白與非糖化血紅蛋白的電荷不同 -離子交換色譜 -電泳 基于血紅蛋白上糖化基團的結構特點 -硼酸親和色譜 -免疫分析,2019/7/4,17,糖化血紅蛋白各檢測方法的分析物,2019/7/4,18,離子交換HPLC,檢測糖化血紅蛋白HbA1c的金標準 基于血紅蛋白鏈N末端糖化后（ HbA1c ）所帶電荷與其它血紅蛋白不同而建立。在中性pH條件下,HbA1c攜帶的正電荷相對較少,因此可通過HPLC法將其與其它組分(HbA1a,HbA1b,HbF,HbA0)區(qū)分開,得到分離。 此方法為DCCT的研究中唯一使用方法，因此是目前檢測HbA1c的金標準。 注：糖尿病控制與病變臨床測試(DCCT),2019/7/4,19,伯樂儀器的檢測原理,檢測系統(tǒng)使用高效液相色譜原理（HPLC）離子交換方法。通過一個雙活塞，低脈沖HPLC泵和一個比例閥來輸送緩沖液到分析柱和檢測器中。全血樣本經歷一個自動兩步驟稀釋過程并引導入分析通道?；谠跇悠芳軐к壣鲜褂昧颂坠?，預稀釋樣本可以被識別，自動稀釋步驟則被省略。預稀釋樣本被直接吸入并被引導入分析流通道。在兩個樣本注射的間隙，樣本探針被Wash/Diluent Solution（清洗/稀釋溶劑）清洗以使探針上的樣本殘留達到最小化。 通過程序化的增強離子強度的緩沖液梯度來輸送樣本到分析柱，由于血紅蛋白和柱內物質的離子作用強度不同，血紅蛋白被分離。被分離的血紅蛋白通過流通池，在415nm被檢測，690nm作為參考波長。 軟件對從每個分析中收集來的數據進行校準，然后得到樣本報告和每個樣本的色譜圖。,2019/7/4,20,離子交換HPLC的特點,1.結果準確，可靠 分析物為HbA1c。 除可測定HbA1c外，還可同時檢測出常見血紅蛋白變異體，并且在計算HbA1c值時會自動扣除變異體產生的影響 2. 重復性好 CV3% （NGSP Level 1認證實驗室要求）,2019/7/4,21,全球高端實驗室的首選方法：離子交換HPLC,2019/7/4,22,胰島素和C-肽,胰腺細胞分泌出來的是胰島素原，一分子胰島素原迅速分解為一分子胰島素原和一分子C-肽。胰島素通過門靜脈進入肝臟，大約有一半在肝臟被代謝分解，所以門靜脈血的胰島素水平是周圍動脈血的23倍，周圍靜脈血的34倍。 胰島素的半衰期為45分鐘，C肽的半衰期為1113分鐘，外周靜脈血C肽的濃度為胰島素的5倍。因為C肽的半衰期長，濃度高，不受注射胰島素的影響，和內源性胰島素是1：1分泌，所以臨床上常以C肽來反映胰腺細胞分泌功能。,2019/7/4,23,胰島素及C肽測定,胰島素測定 測定標準：空腹時正常值為515mU/L，胰島素依賴型則低于正常的下限或測不出，非胰島素依賴型在正常范圍或高于正常人。 胰島素釋放試驗：胰島素依賴型無高峰出現，呈低平曲線；非胰島素依賴型高峰較正常為低，或高峰延遲。 C肽測定 測定標準空腹血中正常值為1.00.23g/L，胰島素依賴型減少或測不出，非胰島素依賴型可在正常范圍或偏低；C肽釋放試驗同胰島素釋放試驗曲線。,2019/7/4,24,胰島素和C-肽：正常人空腹和3小時都是正常的，30-60分鐘是高峰期，高峰是空腹水平的5-10倍。 1. 2-型糖尿病病人會出現高峰延遲，就是各個病人會有時間的不同，但是應該有高峰期；也會有分泌高峰不足就是沒有達到5-10倍；3小時應該基本接近空腹水平。 2. 1-型糖尿病空腹和餐后都表現低于正常，或者其他現象。 經常建議病人查糖耐量的同時查餐后30、60、120、180分鐘的胰島素或者C 肽的釋放試驗，以了解病人的胰島素分泌功能，也可以進行糖尿病分型。 但是病人如果使用了胰島素治療（1-型或者2-型都會在糖經常降不下來時治療），做胰島素INs不如C肽C-P準確。,2019/7/4,25,甲狀腺功能檢測菜單,TSH（促甲狀腺激素） FT3（游離三碘甲腺原氨酸） FT4（游離甲狀腺素） TT3（總三碘甲腺原氨酸） TT4（總甲狀腺素） TG（甲狀腺球蛋白） TG-Ab（抗甲狀腺球蛋白抗體） TPO-Ab（抗甲狀腺過氧化物酶抗體）,8,抗甲狀腺過氧化物酶抗體（,Anti-TPO,，,TPOA,）,TPOA,是主要的甲狀腺組織自身抗體，,是甲狀腺激素合成過程的關鍵酶，,與甲狀腺組織免疫性損傷,密切相關。主要包括甲狀腺刺激性抗體,(TS-Ab),和甲狀腺刺激阻滯性抗體,(TSB-Ab),。,TPOA,直接對抗甲狀腺過氧化物酶,(TPO),，,TPO,在生物合成,T3,和,T4,過程中催化甲狀腺球蛋白酪氨,酸的碘化，,近來的研究證實,TPO,是甲狀腺微粒體抗原的主要成分，,TPOA,是,TMA,的活性成分，,因,此存在于患者體內的,TPOA,就是,TMA,。,TPOA,與自身免疫性甲狀腺疾病,(AITD),的發(fā)生、,發(fā)展密切相關，,可通過細胞介導和抗體依賴的細胞,毒作用使甲狀腺激素分泌不足造成自身免疫相關的甲減，,作為自身免疫性甲狀腺疾病的診斷和監(jiān)測,指標，,TPOA,比,TMA,具有更好的靈敏度、特異性、更可靠和有意義，已成為診斷甲狀腺自身免疫,性疾病的首選指標。,TPOA,的主要臨床應用：診斷橋本氏?。?HD,）和自身免疫性甲亢；毒性彌慢,性甲狀腺腫（,Graves,）,；監(jiān)測免疫治療效果；檢測家族甲狀腺疾病的發(fā)病可能；預測孕婦產后甲狀,腺功能障礙的發(fā)生。,8,抗甲狀腺過氧化物酶抗體（,Anti-TPO,，,TPOA,）,TPOA,是主要的甲狀腺組織自身抗體，,是甲狀腺激素合成過程的關鍵酶，,與甲狀腺組織免疫性損傷,密切相關。主要包括甲狀腺刺激性抗體,(TS-Ab),和甲狀腺刺激阻滯性抗體,(TSB-Ab),。,TPOA,直接對抗甲狀腺過氧化物酶,(TPO),，,TPO,在生物合成,T3,和,T4,過程中催化甲狀腺球蛋白酪氨,酸的碘化，,近來的研究證實,TPO,是甲狀腺微粒體抗原的主要成分，,TPOA,是,TMA,的活性成分，,因,此存在于患者體內的,TPOA,就是,TMA,。,TPOA,與自身免疫性甲狀腺疾病,(AITD),的發(fā)生、,發(fā)展密切相關，,可通過細胞介導和抗體依賴的細胞,毒作用使甲狀腺激素分泌不足造成自身免疫相關的甲減，,作為自身免疫性甲狀腺疾病的診斷和監(jiān)測,指標，,TPOA,比,TMA,具有更好的靈敏度、特異性、更可靠和有意義，已成為診斷甲狀腺自身免疫,性疾病的首選指標。,TPOA,的主要臨床應用：診斷橋本氏?。?HD,）和自身免疫性甲亢；毒性彌慢,性甲狀腺腫（,Graves,）,；監(jiān)測免疫治療效果；檢測家族甲狀腺疾病的發(fā)病可能；預測孕婦產后甲狀,腺功能障礙的發(fā)生。,2019/7/4,26,1促甲狀腺激素（TSH） TSH檢測是查明甲狀腺功能的初篩試驗。游離甲狀腺濃度的微小變化就會帶來TSH濃度向反方向的顯著調整。因此，TSH是測試甲狀腺功能的非常敏感的特異性參數，特別適合于早期檢測或排除下丘腦-垂體-甲狀腺中樞調節(jié)環(huán)路的功能紊亂。 分泌TSH的垂體瘤的患者血清TSH升高，TSH是甲狀腺癌術后或放療以后采用甲狀腺素抑制治療監(jiān)測的重要指標。 增高：原發(fā)性甲減，異位TSH分泌綜合征（異位TSH瘤），垂體TSH瘤，亞急性甲狀腺炎恢復期。降低：繼發(fā)性甲減，第三性（下丘腦性）甲減，甲亢CTSH瘤所致者例外，EDTA抗凝血者的測得值偏低。 正常參考值：0.494.67 mIU/L,2019/7/4,27,2總三碘甲狀腺原氨酸（TT3） TT3是甲狀腺激素對各種靶器官作用的主要激素。血清TT3濃度反映甲狀腺對周邊組織的功能優(yōu)于反映甲狀腺分泌狀態(tài)。TT3是查明早期甲亢、監(jiān)控復發(fā)性甲亢的重要指標。TT3測定也可用于T3型甲亢的查明和假性甲狀腺毒癥的診斷。 增高：甲亢，高TBG血癥，醫(yī)源性甲亢，甲亢治療中及甲減早期TT3呈相對性增高；碘缺乏性甲狀腺腫病人的TT4可降低，但TT3正常，亦呈相對性升高；T3型甲亢，部分甲亢患者TT4濃度正常，TSH降低，TT3明顯增高。降低：甲減，低T3綜合征（見于各種嚴重感染，慢性心、腎、肝、肺功能衰竭，慢性消耗性疾病等），低TBG血癥等。 正常參考值：0.451.37 ng/ml,2019/7/4,28,3總甲狀腺素（TT4） TT4是甲狀腺分泌的主要產物，也是構成下丘腦-垂體前葉-甲狀腺調節(jié)系統(tǒng)完整性不可缺少的成份。TT4測定可用于甲亢、原發(fā)性和繼發(fā)性甲減的診斷以及TSH抑制治療的監(jiān)測。 增高：甲亢，高TBG血癥（妊娠，口服雌激素及口服避孕藥，家族性），急性甲狀腺炎，亞急性甲狀腺炎，急性肝炎，肥胖癥，應用甲狀腺激素時，進食富含甲狀腺激素的甲狀腺組織等。降低：甲減，低TBG血癥（腎病綜合征，慢性肝病，蛋白丟失性腸病，遺傳性低TBG血癥等），全垂體功能減退癥，下丘腦病變，劇烈活動等。 正常參考值：4.512 ug/dl,2019/7/4,29,5抗甲狀腺球蛋白抗體（Anti-TG，TGA） 甲狀腺球蛋白（TBG）是一種潛在的自身抗原，當進入血液后可刺激機體產生TGA。TGA是甲狀腺疾病中首先發(fā)現的自身抗體，具有高度種屬特異性，是診斷自身免疫甲狀腺疾病(AITD)常用指標。 在自身免疫性甲狀腺炎患者中可發(fā)現TGA濃度升高，出現頻率大約是70-80%。Graves病TGA的陽性率約為60%，經治療后滴度下降提示治療有效，如果滴度持續(xù)較高，易發(fā)展成粘液性水腫。甲亢病人測得TGA陽性且滴度較高，提示抗甲狀腺藥物治療效果不佳，且停藥后易復發(fā)。甲狀腺癌與TGA呈一定的相關性，陽性率可達13%-65%，TGA值的升高是腫瘤惡化的一種標志。 正常參考值：034 IU / ml,2019/7/4,30,4游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3） / 游離甲狀腺素（FT4） FT3、FT4是T3、T4的生理活性形式，是甲狀腺代謝狀態(tài)的真實反映，FT3、FT4比T3、T4更靈敏，更有意義。FT3、FT4測定的優(yōu)點是不受其結合蛋白質濃度和結合特性變化的影響，因此不需要另外測定結合參數。 FT3含量對鑒別診斷甲狀腺功能是否正常、亢進或低下有重要意義，對甲亢的診斷很敏感，是診斷T3型甲亢的特異性指標。 FT4測定是臨床常規(guī)診斷的重要部分，可作為甲狀腺抑制治療的監(jiān)測手段。當懷疑甲狀腺功能紊亂時，FT4和TSH常常一起測定。 TSH、FT3和FT4三項聯檢，常用以確認甲亢或甲低，以及追蹤療效。 正常參考值：FT3 1.453.48 pg/ml FT4 0.711.85 ng /dl,2019/7/4,31,6抗甲狀腺微粒體抗體（Anti-TM，TMA） TMA是由自身免疫甲狀腺疾病所引起的自身抗體之一，和TGA一樣已公認是甲狀腺自身免疫過程中的重要標志，是最具代表性的抗體，對自身免疫性甲狀腺疾病的診斷上，是不可或缺的指標，是除組織學診斷自身免疫性甲狀腺疾病的特定手段之一。 在自身免疫性甲狀腺炎(即Graves病)時，血清TGA和TMA顯著高于正常人及其他非自身免疫性甲狀腺疾病，對鑒別診斷自身免疫性甲狀腺炎有重要價值，二者聯合應用其診斷符合率可達98。 橋本氏甲狀腺炎、原發(fā)性甲減及甲亢等免疫性疾病患者血清TMA和TGA顯著高于正常人，尤其橋本氏甲狀腺炎更為突出，血清TMA和TGA是診斷此類疾病的“特異指標”。,2019/7/4,32, 甲亢：TGA、TMA均強陽性，TMA高于TGA，兩種抗體均低于橋本氏甲狀腺炎。部分患者治療后TGA、TMA可轉為陰性，但多數臨床治愈的甲亢患者TGA、TMA長期測定弱陽性。因此應定期復查甲狀腺功能，以防復發(fā)。 橋本氏甲狀腺炎、阿狄森氏?。篢GA、TMA均表現強陽性，亦有少部分患者TMA強陽性，TGA弱陽性或陰性。亞甲炎患者兩種抗體明顯高于正常人，低于橋本氏甲狀腺炎。 原發(fā)性甲低癥：TGA、TMA均陽性，但繼發(fā)性甲低TGA、TMA陰性，用以鑒別繼發(fā)性甲低。 甲狀腺癌：TGA增高明顯。 孕期自身免疫疾?。篢GA、TMA均可增高。 正常參考值：050 IU / ml,2019/7/4,33,其他檢測： 7抗甲狀腺過氧化物酶抗體 8甲狀腺球蛋白 9降鈣素 10甲狀腺素結合力 11甲狀旁腺素,2019/7/4,34,甲狀腺功能組合,甲功三項: FT3, FT4, TSH 甲功五項: TT3, TT4, FT3, FT4, TSH TSH是反應甲狀腺功能變化最敏感的指標，TSH的靈敏度對檢測至關重要。目前常用的第三代TSH， 功能靈敏度在0.010.02IU/ml FT3和FT4是生物活性最強的甲狀腺激素，尤其是FT3 TT3和TT4是體內含量最多的甲狀腺激素，其中TT4是由甲狀腺直接分泌的激素，其水平可以直接反應甲狀腺分泌功能,2019/7/4,35,甲功結果判讀,2019/7/4,36,甲減的血清學診斷,“正常” 范圍,TSH,FT4,甲減臨床演變過程,正常甲功：TSH 正常，FT4正常 亞臨床甲減： TSH ，FT4正常 臨床甲減： TSH ，FT4 ,2019/7/4,37,甲狀腺抗體,甲狀腺抗體：TgAb 和 TPOAb 兩者均是甲狀腺自身免疫性抗體 TPOAb陽性的患者，發(fā)生自身免疫性甲狀腺炎的幾率明顯增高，尤其在妊娠期婦女 TgAb在橋本氏病和Graves病中陽性率明顯增高,2019/7/4,38,甲狀腺功能紊亂對機體的影響,甲狀腺功能減退 心臟相關風險： 血脂代謝紊亂 高血壓 心輸出量減弱 神經行為效應：抑郁 記憶力減退 認知功能減退 不孕癥 孕期并發(fā)癥：流產 早產 妊娠高血壓,甲狀腺功能亢進 心臟相關風險：房顫 心臟收縮功能增加 心臟負荷增加 對骨骼的影響：骨質流失加速 骨折危險增加 神經行為效應：失眠 躁狂 注意力不集中 不孕不育 眼?。和谎?失明,2019/7/4,39,甲狀腺檢測的應用范圍,內分泌科 心臟 血液科 腎內科 精神科 婦產科 兒科,2019/7/4,40,X-Ray / Angio X線系統(tǒng)和血管造影,Radiation Oncology 放療系統(tǒng),西門子全球唯一的提供體內、體外綜合解決方案的醫(yī)療公司,CT / MRI CT和磁共振系統(tǒng),Molecular Imaging 分子影像,Healthcare IT and Knowledge Management 一體化的醫(yī)療信息系統(tǒng)和知識管理系統(tǒng),Immuno Diagnostics 免疫診斷,Clinical Chemistry 臨床生化,Nucleid Acid Testing 核酸檢測,Hematology 血液分析,Urinalysis 尿檢驗,Ultrasound 超聲影像系統(tǒng),In-vivo diagnostics (major medical imaging systems) 體內診斷 （大型醫(yī)療影像系統(tǒng)）,In-vitro diagnostics (major medical laboratory systems) 體外診斷 （大型檢驗室和實驗室設備）,2019/7/4,41,整合的菜單,性腺,腫瘤,貧血,甲功,心血管,傳染病,& 更多,2019/7/4,42,ADVIA Centaur CP 的檢測菜單,Thyroid