老年人及兒童合理用藥.ppt

老年人及兒童合理用藥,酒泉市人民醫(yī)院 程文君,老年人用藥,藥物動(dòng)力學(xué)的特殊性 藥物被攝入體內(nèi)，由消化道吸收，經(jīng)肝臟代謝，隨血液循環(huán)分布于全身，主要由腎臟排泄。由于年齡増長(zhǎng)導(dǎo)致的衰老變化，老年人器官生理功能的下降，因此，藥物動(dòng)力學(xué)在老年人中有其特殊性。,案例1,女性，70多歲，頻發(fā)室早 胺碘酮0.2 tid2d后 qd2w，出現(xiàn)病竇。收入院，停藥觀(guān)察 2月余后血中還能查出該藥含量 為什么？,老年退行性改變,老年期人體的解剖學(xué)和生理學(xué)改變，即正常人的增齡性改變 解剖學(xué)的改變，主要是隨著年齡增長(zhǎng)而出現(xiàn)肌總量減少，脂肪含量（包括脂肪組織和器官內(nèi)部實(shí)質(zhì)細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞的脂肪退行性改變）增加 由于這些改變，致使老年人的許多生理功能都呈下降趨勢(shì)。假如排除各種疾病的干擾因素，可看出，這種下降基本上呈線(xiàn)性。若以30歲為身體最佳功能狀態(tài)的基點(diǎn)（100%），以60歲為老年，以100歲為高壽，可大體上得出以下參考數(shù)據(jù)：,60歲 100歲 基礎(chǔ)代謝 - 8% - 20% 體液總量 -10% - 25% 心輸出量（休息時(shí)） - 20% - 45% 腎血流量 - 30% - 65% 肺功能 - 30% - 70% 肝血流量 - 30% - 60%,以30歲為100%，隨年齡增加，功能降低,老年人的藥代動(dòng)力學(xué)特征：,1、吸收 由于消化系統(tǒng)各器官的萎縮和血流量減少，可能導(dǎo)致吸收緩慢和減少。但由于胃腸蠕動(dòng)減弱，藥物在胃腸道的停留時(shí)間延長(zhǎng)，也可能使藥物吸收的總量增加。其總體結(jié)果不一，依據(jù)上述改變中以何者為主而定,2. 分布 一般說(shuō)，30歲時(shí)體重中非脂肪成分最高，其后隨年齡增高而降低；而脂肪成分則逐年增加，女性比男性更明顯。老年人肌肉量減少，脂肪量增加，使不同藥物的體內(nèi)分布情況改變，大多數(shù)是分布容積減小，故血藥濃度增高。此外，與蛋白質(zhì)的結(jié)合率也與年輕人不同,3. 代謝 肝臟是許多藥物通過(guò)代謝，降解失活和消除毒性的器官。25歲以后，肝血流量每年減少0.5%-1.5%，65歲時(shí)僅年輕人的40%-50%，90歲則僅30%。老年人的肝血流量減少，加上肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞減少、酶活性降低，使藥物不易被分解失活，血藥濃度下降緩慢，藥效增高，容易因過(guò)量而中毒,4. 排泄 藥物的清除（排泄），除少數(shù)通過(guò)膽道入腸隨糞便排出外，主要通過(guò)腎臟排出體外。隨著年齡增高，老年人的腎單位逐漸減少，腎臟重量也減輕10%-20%，40歲以后腎血流量每年減少1.5%-1.9%，65歲老年人的腎血流量?jī)H及年輕人的40%-50%。腎小球?yàn)V過(guò)率也下降50%。這些改變，導(dǎo)致腎功能減退，使藥物清除減慢,案例1- 結(jié)論？,女性，70多歲，頻發(fā)室早 胺碘酮0.2 tid2d后 qd2w，出現(xiàn)病竇。收入院，停藥觀(guān)察 2月余后血中還能查出該藥含量 為什么？ 1、胺碘酮半衰期長(zhǎng) 2、老年人肝血流量,老年人和年輕人藥代動(dòng)力學(xué)的差異 （表中括弧內(nèi)為老年人）,藥名 半衰期（小時(shí)） 腎清除率（ml/min/kg） 美托洛爾 3.5 （5.0） 地高辛 51 （73） 1.11（0.83） 頭孢唑啉 1.57（3.13） 1.11（0.57） 頭孢拉定 0.53（1.2） 5.04（2.03） 四環(huán)素 3.5 （4.5） 青霉素（iv） 0.55（1.0） 氨芐青霉素 1.5 （2.67） 鏈霉素 5.2 （8.4） 地西泮 32 （74） 苯巴比妥 71 （107）,關(guān)于洋地黃使用劑量問(wèn)題,比如，早期的教科書(shū)對(duì)近期未用過(guò)洋地黃制劑的急性心衰患者，原建議地高辛初始劑量為，0.25毫克每天3-4次，一般估計(jì)3-4天達(dá)“負(fù)荷量”或“化量”，繼以每天0.25-0.5毫克維持 但這種用法對(duì)老年人是不可行、甚至是危險(xiǎn)的 老年人口服該藥后，吸收雖較緩慢，但生物利用度（反映吸收的總量）并不比年輕人低。相反，由于肌肉組織總量減少，而心肌傾向于肥厚，致使心肌的藥物分布相對(duì)增高。在正常情況下，該藥是在肝臟代謝失活，通過(guò)腎臟排泄清除。老年人的肝腎血流量減少，功能減退，使其降解及清除均減慢，結(jié)果是血藥濃度增高，引起中毒,老年人即使沒(méi)有疾病的影響，冠脈血流量就比年輕人約低35%，相對(duì)缺血。加上心肌老化及起搏傳導(dǎo)組織的退行性改變，原本就有起搏傳導(dǎo)緩慢的趨勢(shì)，洋地黃的正常藥效作用即可使其進(jìn)一步加重。因而，老年人的洋地黃治療窗更小。如果同時(shí)使用利尿劑，引起電解質(zhì)失常，則洋地黃毒性反應(yīng)的出現(xiàn)率必將進(jìn)一步增高,鑒于以上情況，對(duì)老年人使用洋地黃應(yīng)特別謹(jǐn)慎。例如在門(mén)診治療一般心衰患者，可考慮地高辛0.25毫克每天2次3天；或每天3次2天，其后每天1次0.25毫克。一周后復(fù)診，再根據(jù)病情調(diào)整劑量。多數(shù)維持量為每天0.125毫克而并非0.25毫克。即，其劑量約僅年輕人的1/2-2/3 對(duì)高齡老年人，有時(shí)劑量尚須考慮更小。在急診觀(guān)察室、病房或重癥監(jiān)護(hù)室，對(duì)急重患者，常須縮短給藥頻度，以期盡快起效。此時(shí)，醫(yī)生應(yīng)充分了解以上特點(diǎn)，加強(qiáng)觀(guān)察，嚴(yán)格控制給藥總量 上述原則也大體適用于其他心血管藥，如奎尼丁、胺碘酮、硫氮卓酮等。甚至也適用于一般用藥,地高辛的治療作用會(huì)因十幾種藥物和藥物以外各種因素與它發(fā)生相互作用，而在藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)上受到各種不同影響 幾乎可以說(shuō)，以任何藥為中心都可發(fā)現(xiàn)它和許多其他藥之間也存在著相互作用。由此交織出的錯(cuò)綜復(fù)雜關(guān)系，確是一般臨床醫(yī)生難以完全搞清楚的,案例2,男性77歲，持續(xù)性房顫，用地高辛0.125毫克/日維持良好 因呼吸道感染用紅霉素3天出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常。檢查發(fā)現(xiàn)洋地黃血藥濃度明顯升高 為什么？,案例3,女性75歲 膽囊炎 發(fā)熱39C 連續(xù)用頭孢吡圬（4代頭孢）iv5日后，體溫正常，但出現(xiàn)腹瀉，10多次/日，蛋花樣便。經(jīng)治醫(yī)生仍不停藥 對(duì)嗎？ 該藥特性：極廣譜（G）腎排泄 問(wèn)題：1，是否必須用？ 2，不良反應(yīng)性質(zhì)？,一個(gè)病人可因幾種疾病從不同科室的醫(yī)生那里取得不同的藥物，每個(gè)醫(yī)生的處理可能都正確，開(kāi)的藥物種類(lèi)也不很多，但他們可能都沒(méi)有顧及該病人還有其他疾病，還在服用其他什么藥 例如：因心血管病服用阻滯劑的人，可因臨時(shí)的呼吸道感染引起哮喘，因而用了交感神經(jīng)興奮藥，致使血壓升高；或因胃腸病而用了H2受體阻滯劑，結(jié)果均使心率增快。一位經(jīng)用降壓藥血壓穩(wěn)定在最佳狀態(tài)的高血壓患者，可能因前列腺增生服用多沙唑嗪等2受體阻滯劑而血壓降得過(guò)低，引起暈倒。,老年人自我感覺(jué)較遲鈍，主訴較少，易被醫(yī)生忽視 而藥物不良反應(yīng)又常與病情本身的惡化很難鑒別 事實(shí)上，老年人也常是藥物相互作用所致不良反應(yīng)最易受害的人群。這點(diǎn)，也是社區(qū)醫(yī)生應(yīng)時(shí)刻牢記在心的 社區(qū)醫(yī)生可起的作用？,老年人用藥應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：,1、正確診斷 因可能多種病，且臨床表現(xiàn)常不典型；有的疾病無(wú)表現(xiàn)，但器官功能已減退 2、避免使用不必要的藥 用藥種類(lèi)能少時(shí)就不要增多，以減少藥物相互作用造成的復(fù)雜關(guān)系；多病并存者，應(yīng)研究它們之間的關(guān)系，用能兼顧各種疾病的藥,3.避免重復(fù)使用作用相同或類(lèi)似的藥 同類(lèi)藥有不同的習(xí)用名：如地爾硫卓、恬爾心與合心爽為同一藥 相似的藥：例如轉(zhuǎn)化劑中的不同制劑，如卡托普利（開(kāi)搏通）、依拉普利（悅寧定、怡那林）福辛普利（蒙諾）,商品名：如氨氯地平（絡(luò)活喜、壓氏達(dá)）、非洛地平（波依定、康保得維）、拉西地平（司樂(lè)平、樂(lè)息平） 劑量、劑型、藥名不同：如阿司匹林有40mg、50mg，阿司匹林腸溶片50mg的是益絡(luò)平、 100mg的是拜阿司匹林腸溶片、巴米爾,4.從小劑量開(kāi)始 根據(jù)年齡、體重、肝腎功能及病情，考慮個(gè)體化劑量 5.勤隨訪(fǎng)、復(fù)診 及時(shí)評(píng)價(jià)療效，修訂方案 6.簡(jiǎn)化用法劑量方案。藥房發(fā)藥應(yīng)寫(xiě)清楚。醫(yī)生在可能情況下還得對(duì)病人或家屬做詳細(xì)解釋?zhuān)悦馐褂脮r(shí)發(fā)生錯(cuò)誤,7.熟悉所給藥物的實(shí)際來(lái)源、廠(chǎng)家和效價(jià)（不同廠(chǎng)家產(chǎn)品效價(jià)可能不同，對(duì)于一些藥性較強(qiáng)、量效關(guān)系嚴(yán)密或?qū)颊弋?dāng)前治療有重大關(guān)系的藥，更須格外注意） 如阿奇霉素（阿奇/泰利特/希舒美/舒美特/維宏）：價(jià)格/藥效不同,要善于分析各種疾病的相互關(guān)系 高血壓冠心病 糖尿病高血壓冠心病 高血壓腎功能損害 糖尿病高脂血癥 糖尿病腎功能損害 （不是“分兵把口”）,服用頭孢菌素類(lèi)藥物時(shí), 在服藥期間及停藥一周內(nèi)不能飲酒,以免產(chǎn)生/增強(qiáng)毒性反應(yīng)。果酸導(dǎo)致頭孢菌素提前分解或溶化,不利于藥物在腸內(nèi)吸收,降低藥物療效,所以最好不喝果汁或含果酸的清涼飲料及食物 紅霉素在堿性環(huán)境中,抗菌功能會(huì)增強(qiáng),在酸性溶液中易被破壞,在pH低于4時(shí)幾乎完全失效,故服用紅霉素時(shí),不宜大量進(jìn)食酸性食物及酸性飲料,服用環(huán)丙沙星等氟喹諾酮類(lèi)藥物時(shí),要少吃菠菜、胡蘿卜、黃瓜、蘇打餅干等堿性食物,因這些食物能減少這類(lèi)藥物的吸收 服磺胺類(lèi)藥物時(shí)少吃糖、果汁,它們可與磺胺類(lèi)藥物在泌尿系統(tǒng)內(nèi)形成結(jié)晶損害腎臟。多飲水,小兒用藥,小兒用藥為何要減量？ 小兒處于生長(zhǎng)發(fā)育的重要階段，在解剖、生理、病理方面有不同特點(diǎn)。小兒的許多臟器（如心、肝、腎）、神經(jīng)系統(tǒng)功能發(fā)育尚不完全，對(duì)很多藥物的反應(yīng)一般較敏感，稍有不慎就可能導(dǎo)致藥物蓄積中毒。,因此不能把兒童的用藥視為成人的縮影。其原因有以下幾點(diǎn)： 小兒消化道面積相對(duì)較大，腸管較長(zhǎng)，腸壁薄，黏膜具有豐富的血管，對(duì)藥物通透性強(qiáng)，吸收率高,供兒童用的藥物多為水溶性藥物，水溶性藥物在細(xì)胞外液常被稀釋使?jié)舛冉档?，致排出減慢，此時(shí)，藥物維持劑量應(yīng)減少 新生兒肝臟藥物代謝體系尚未發(fā)育成熟，使大多數(shù)藥物血漿半衰期延長(zhǎng),新生兒的腎臟排泄能力很差，腎功能只有成人的20%，許