韓幔幔：美國心衰護(hù)理?？谱o(hù)士的發(fā)展現(xiàn)狀及啟示

美國心衰護(hù)理?？谱o(hù)士的發(fā)展現(xiàn)狀及啟示The development present situation of Heart Failure Nurses in American and the enlightenment徐州醫(yī)學(xué)院 韓幔幔指導(dǎo)老師 王慧穎Abstract：We evaluate the significance of the existence of American specialist nurse of heart failure from three aspects ,which include the appearance and development, their daily working contents and the effect of their application of nursing intervention. It emphasizes their influence to the management of heart failure and also enlightens the establishment of the specialist nurse in China. Key Words：chronic heart failure(CHF); heart failure nurses; daily working contents; effects摘要:從美國心衰?？谱o(hù)士的產(chǎn)生及發(fā)展、心衰?？谱o(hù)士的日常工作內(nèi)容、以及心衰?？谱o(hù)士應(yīng)用護(hù)理干預(yù)產(chǎn)生的效果3個(gè)方面對(duì)心衰專科護(hù)士的存在意義進(jìn)行綜述，突出心衰專科護(hù)士對(duì)心衰管理的效果影響及對(duì)我國設(shè)立心衰?？谱o(hù)士的啟示。關(guān)鍵詞：慢性心力衰竭；心衰?？谱o(hù)士；日常工作內(nèi)容；效果慢性心力衰竭（CHF）是指心肌收縮功能明顯減退，使心排量降低，伴有左心室舒張末壓增高的一組綜合征，臨床上主要表現(xiàn)為呼吸困難、疲乏和液體潴留【1】。據(jù)統(tǒng)計(jì)【2】，全世界約有2200萬，美國約有500萬心力衰竭患者，每年新發(fā)病例占10%以上。一旦診斷為HF，約有半數(shù)患者在5年內(nèi)死亡，重癥患者的1年病死率高達(dá)50%【3】。近年來的研究證實(shí)【4】，對(duì)CHF患者實(shí)施由護(hù)士主導(dǎo)以家庭為基礎(chǔ)的社區(qū)CHF治療模式可降低醫(yī)療費(fèi)用，減少再入院率，并顯著改善患者的心功能，提高患者生活質(zhì)量，降低死亡率。實(shí)施這種治療方案的核心內(nèi)容就是心衰專科護(hù)士，現(xiàn)綜述如下。1 心力衰竭?？谱o(hù)士的產(chǎn)生與發(fā)展1.1 心衰?？谱o(hù)士的產(chǎn)生背景 專科護(hù)士（clinical nurse specialist, CNS）制度最早在美國提出并實(shí)施，最初的CNS始于20世紀(jì)初期。心衰?？谱o(hù)士并不是美國首批發(fā)展的?？谱o(hù)士，但是作為最早進(jìn)入老齡化階段的發(fā)達(dá)國家之首，美國CHF患者較之其他國家不僅總體數(shù)量多且重癥患者的比例也高。據(jù)統(tǒng)計(jì)【5】，美國每年有超過55萬的新發(fā)心衰病例，加上原有病例再入院天數(shù)，總的住院天數(shù)多達(dá)65億天，每年CHF患者耗費(fèi)的診斷治療費(fèi)用多達(dá)296億美元。盡管如此，心衰患者的死亡率依舊居高不下。這主要是由于CHF患者的治療主要在院外進(jìn)行，包括藥物治療、飲食調(diào)節(jié)、危險(xiǎn)因素的控制、運(yùn)動(dòng)和教育等，而醫(yī)生往往不能夠及時(shí)仔細(xì)地關(guān)注大多數(shù)院外患者，從而導(dǎo)致許多患者對(duì)自身疾病的性質(zhì)和治療方案認(rèn)識(shí)嚴(yán)重不足，因此常常忘記或自行更改治療方案。這些缺陷導(dǎo)致了院外CHF患者的治療不能達(dá)到最優(yōu)化，并增加了因心力衰竭急性發(fā)作而再次入院的可能。為了彌補(bǔ)這種缺陷，美國最早將CHF的規(guī)范化治療從病房發(fā)展到社區(qū)及家庭病房對(duì)心衰患者的管理和治療，使護(hù)理工作在心力衰竭的現(xiàn)代治療中的作用日趨重要，從而使得心衰?？谱o(hù)士應(yīng)運(yùn)而生。研究證明，由心衰護(hù)士主導(dǎo)的、以家庭為基礎(chǔ)的社區(qū)心力衰竭治療模式是最有效的院外治療方式，主要內(nèi)容包括：以具有相應(yīng)資格證的心衰專業(yè)護(hù)士為核心，規(guī)律地隨訪和評(píng)價(jià)CHF患者，持續(xù)調(diào)整在住院期間制定的治療方案使之達(dá)到最優(yōu)化，鼓勵(lì)并支持自我治療，努力做好患者和醫(yī)生之間溝通紐帶的角色，做好患者出院后的健康教育，為患者制定針對(duì)個(gè)人的飲食和運(yùn)動(dòng)方案，為患者提供包括精神方面的全方位的支持。 1.2 心衰?？谱o(hù)士的發(fā)展現(xiàn)狀 現(xiàn)在美國對(duì)CHF患者采取連續(xù)統(tǒng)一的管理模式，在這種管理模式中心衰?？谱o(hù)士扮演著中樞式的重要角色【6】。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，心衰的治療方法越來越高科技化，這對(duì)心衰?？谱o(hù)士無疑是很大的挑戰(zhàn)，心衰的治療也要求護(hù)士們擁有與時(shí)俱進(jìn)的理論知識(shí)和實(shí)踐能力。因此，現(xiàn)在的心衰?？谱o(hù)士需要不斷地創(chuàng)新和學(xué)習(xí)。美國心衰護(hù)士協(xié)會(huì)每年都會(huì)舉行研討會(huì)議，心衰?？谱o(hù)士正在接受繼續(xù)職業(yè)發(fā)展和研究當(dāng)前的指導(dǎo)方針及科研成果的挑戰(zhàn)。此外，由于心衰患者的龐大人群基數(shù)和逐年增多的趨勢(shì)，社會(huì)對(duì)心衰?？谱o(hù)士的需求量也愈來愈大。2現(xiàn)代心衰?？谱o(hù)士的日常工作內(nèi)容心衰專科護(hù)士的一般工作流程是在住院期間應(yīng)先了解患者的情況，為門診患者進(jìn)行登記并將患者的資料錄入計(jì)算機(jī)系統(tǒng)建立CHF患者監(jiān)測(cè)網(wǎng)，第一次接觸時(shí)就應(yīng)向患者介紹院外治療方案的內(nèi)容、目的和改善長期預(yù)后的潛在益處。隨后將啟動(dòng)患者的健康教育過程，為患者出院做好準(zhǔn)備。在患者出院后即開展隨訪以確保建立恰當(dāng)?shù)脑和夂图彝ブ委煼桨浮?.1 患者初始評(píng)價(jià) 心衰?？谱o(hù)士在住院期間和患者接觸，了解患者病情并作出初始評(píng)估，出院后首次隨訪患者時(shí)完成評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)內(nèi)容有：心力衰竭的病因及分期，并存疾病，心電圖，血壓，左心室射血分?jǐn)?shù)，心功能狀態(tài)（6分鐘步行實(shí)驗(yàn)結(jié)果），生活質(zhì)量，容量狀態(tài)，心阻抗測(cè)量，實(shí)驗(yàn)室檢查，患者對(duì)自身疾病的認(rèn)識(shí)程度，用藥史，服藥依從性，出入量情況及睡眠有無異常等。2.2 提高服藥依從性 基本所有的CHF患者都是同時(shí)接受多種藥物治療，而許多用來治療心力衰竭的藥物需要滴定劑量并仔細(xì)監(jiān)測(cè)患者的臨床反應(yīng)，因此需要心衰?？谱o(hù)士密切監(jiān)測(cè)患者用藥情況以保證患者正確服用藥物。提高患者服藥依從性的方法有一下幾種：盡量使用長效制劑、提供藥物分割工具、更改劑量時(shí)及時(shí)準(zhǔn)確傳達(dá)給患者。此外，還需告知患者，避免未經(jīng)醫(yī)生同意自行服用任何非處方藥物。2.3保持體液平衡，監(jiān)測(cè)并維持體重 心衰治療過程中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)就是保持體液平衡。這要求患者每天晨起排尿后在固定的時(shí)間測(cè)量體重并記錄，叮囑患者測(cè)量時(shí)固定體重計(jì)和所著衣物。假如一周內(nèi)患者體重增長超過1.362.26kg，應(yīng)立即通知醫(yī)務(wù)人員【4】。同時(shí)，GHF患者平時(shí)應(yīng)限制鈉鹽攝入量為2.3g/d并適當(dāng)限制水的攝入。這是因?yàn)橄摞}和限水可使血容量減少，左室舒張末壓降低，減少體內(nèi)液體潴留，預(yù)防或減輕水腫，減少利尿劑使用次數(shù)。對(duì)于長期服用利尿劑患者，還應(yīng)叮囑其嚴(yán)密觀察病情變化，及早發(fā)現(xiàn)電解質(zhì)失衡癥狀，監(jiān)測(cè)血鈉、血鉀水平，預(yù)防水、電解質(zhì)平衡失調(diào)【7】。2.4 隨訪與健康教育 隨訪的形式主要是定期電話隨訪，內(nèi)容包括了解心功能情況、體重變化、所服藥物的劑量、是否堅(jiān)持用藥、下次就診時(shí)間等。及時(shí)有效的電話隨訪是確定患者當(dāng)前身體狀況及自身對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)程度的重要手段。健康教育是保證患者堅(jiān)持正確服藥及飲食和正確地進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉的關(guān)鍵。當(dāng)患者因各種原因不能到醫(yī)院或門診時(shí)，主要的健康教育渠道依然是電話隨訪，因此，應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)患者在任何時(shí)間和心衰?？谱o(hù)士電話聯(lián)系。3 應(yīng)用心衰?？谱o(hù)士產(chǎn)生的效果3.1 對(duì)再住院率和死亡率的影響 有資料顯示，與傳統(tǒng)的常規(guī)治療相比，心衰專科護(hù)士主導(dǎo)的以家庭為基礎(chǔ)的社區(qū)CHF綜合治療模式對(duì)患者預(yù)后的影響與生存時(shí)間延長相關(guān)【8、9】。例如，有研究顯示，定期地隨訪與心理康復(fù)使患者減輕心理負(fù)擔(dān)，從容面對(duì)疾病，從而使由指定的護(hù)士介入的干預(yù)組的不良事件（死亡或再住院）減少（29與40，P=0.03），死亡率也顯著下降（7比20，P=0.005），住院次數(shù)與住院時(shí)間也明顯減少，干預(yù)組的自我管理能力也顯著提高【10】。再如，由Rich等【11】組織的第一個(gè)心力衰竭院外治療計(jì)劃的隨機(jī)臨床研究結(jié)果證實(shí)，由心衰?？谱o(hù)士主導(dǎo)的護(hù)理干預(yù)組再入院率及住院時(shí)間明顯縮短，再入院和死亡的聯(lián)合終點(diǎn)事件發(fā)生率顯著減少。最近，還有研究【12】提示，優(yōu)越的醫(yī)院治療條件、先進(jìn)的設(shè)備和高水平的醫(yī)療花費(fèi)并不一定能使GHF患者的預(yù)后得到改善，密切隨訪、關(guān)注患者在院外的治療情況可能是更加有效和經(jīng)濟(jì)的方法。3.2 對(duì)經(jīng)濟(jì)的影響 對(duì)GHF患者治療的費(fèi)效比一直備受關(guān)注。經(jīng)驗(yàn)證明，心衰?？谱o(hù)士主導(dǎo)的以家庭為基礎(chǔ)的社區(qū)綜合治療模式具有非常好的費(fèi)效比值【13】。在入選了老年心力衰竭患者的實(shí)驗(yàn)中，心衰?？谱o(hù)士主導(dǎo)的治療方案不僅降低了再住院率，也改善了患者的生活質(zhì)量并節(jié)約了費(fèi)用【14】。 心力衰竭?？谱o(hù)士是CHF患者治療和管理中出現(xiàn)的重要理念之一，也是醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)換過程中的重要代表。繼美國之后，英國、德國、加拿大、日本等國家也紛紛設(shè)立心衰?？谱o(hù)士，雖然培養(yǎng)模式有所不同，但其理念是一致的。但是，當(dāng)前我國并未開展設(shè)立心衰專業(yè)護(hù)士的項(xiàng)目，多數(shù)醫(yī)院對(duì)CHF的防治仍是保留在傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)模式上，使患者不能得到最佳的治療和最理想的服務(wù)。要進(jìn)步就要改變。在當(dāng)前醫(yī)學(xué)模式的大背景下，我們必須加大力量建立起CHF的專業(yè)防治隊(duì)伍，心衰?？谱o(hù)士的設(shè)立首當(dāng)其沖，并要特別關(guān)注如何建立起院外治療的模式的問題，有目的地把康復(fù)與心身結(jié)合的綜合措施納入隨訪內(nèi)容，才能收到更好的效果，更多的益處。參考文獻(xiàn)1吳英、尤黎明. 內(nèi)科護(hù)理學(xué). 人民衛(wèi)生出版社，2012：1592 Dahl J, PenquS. 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