高壓氧的毒副作.ppt

9 高壓氧的毒副作用,吳鐘琪,高壓氧對(duì)人體的毒副作用主要包括氣 壓傷、氧中毒和減壓病。除此之外，高壓 氧的縮血管作用及其對(duì)部分酶的抑制作用 等，在一定條件下也可導(dǎo)致某些并發(fā)癥。,一、氧中毒,較長(zhǎng)時(shí)程地吸入高濃度或高壓氧，導(dǎo)致 機(jī)體產(chǎn)生某些器質(zhì)性或功能性損害，稱為氧 中毒。氧中毒是全身性損害，下述內(nèi)容僅為 某些局部的特殊臨床表現(xiàn)。 【氧中毒機(jī)理】 氧中毒機(jī)理未明，可能 與高壓氧下機(jī)體“超氧化自由基增多”，以及 酶活動(dòng)改變等因素有關(guān)。,【氧中毒臨床分型】 （一）腦型氧中毒 又稱氧驚厥，類似癲癇大發(fā)作，主要在0.2MPa以上氧壓下穩(wěn)壓吸氧的過(guò)程中發(fā)生。 （二）肺氧中毒 表現(xiàn)為胸痛、咳嗽、肺實(shí)變、肺功能減退，甚至衰竭。 （三）高壓氧對(duì)眼的毒副作用：在某些情況下高壓氧可引起晶狀體混濁、近視、視網(wǎng)膜損害，造成視力下降，甚至失明。 【處理】 1.停止吸氧，改吸空氣。 2.減壓出艙。 3.其它處理：休息，保暖，防外傷，對(duì)癥治療等。,【預(yù)防】 （一）腦型氧中毒的預(yù)防 1.氧敏感試驗(yàn)：0.28MPa下，持續(xù)吸純氧30min，有氧驚厥先兆者為陽(yáng)性。 2.疲勞、醉酒、高熱者不宜治療。肺部感染者慎用高壓氧。 3.間歇性吸氧。 4.控制不同氧壓下持續(xù)吸氧安全時(shí)限。 0.2MPa： 34h 0.25MPa： 2h 0.3MPa： 1.5h,（二）肺型氧中毒的預(yù)防 1.控制肺氧中毒劑量單位(UPTD)的累積數(shù)不超過(guò)615個(gè)UPTD(肺活量下降2%)。 1個(gè)UPTD表示：100KPa(0.1MPa)的純氧吸入1min所造成的肺氧中毒程度。 UPTD=Kpt Kp：不同氧壓下暴露1min新形成的UPTD值，查表可得 t：暴露時(shí)間 2.對(duì)有慢性肺部疾患及肺部感染者，高壓氧治療壓力亦偏低，并嚴(yán)密觀察肺氧中毒征象。,（三）預(yù)防高壓氧對(duì)眼的毒副作用 1. 孕婦和早產(chǎn)兒高壓氧治療需慎重，新生兒治療壓力不宜高，以預(yù)防眼氧中毒。 2. 高度近視及白內(nèi)障患者應(yīng)避免高壓力或長(zhǎng)療程的高壓氧治療。 3.為預(yù)防眼底血管過(guò)度收縮，高壓氧治療前可適當(dāng)使用血管擴(kuò)張劑，如妥拉蘇林等。,二、氣壓傷,高壓氧治療時(shí)，因某些原因造成機(jī)體某些部位（特別是含氣腔竇）不均勻受壓，可引起氣壓傷。常見的是：中耳氣壓傷、副鼻竇氣壓傷和肺氣壓傷。 （一）中耳氣壓傷 最常見，主要發(fā)生在加壓開始至0.06MPa過(guò)程中。 1.病因：耳咽管口開張困難-上感、鼻咽息肉等。 2.臨床表現(xiàn)：耳痛、中耳腔滲血、鼓膜穿孔（痛緩解）。,3.預(yù)防： （1）上感者暫緩HBO治療。 （2）入艙前20分鐘用1%麻黃素滴鼻。 （3）升壓時(shí)做吞咽和捏鼻鼓氣動(dòng)作。 （4）升壓0.010.03MPa階段，緩慢升壓。 （5）患者耳痛時(shí)暫停加壓，絕不強(qiáng)行加壓。 （6）必要時(shí)治療前行鼓膜穿刺。 4.治療：鼓膜充血休息數(shù)中，中耳滲液必要時(shí)行鼓膜穿刺，穿孔者用抗生素及0.95%氯霉素滴耳。,（二）副鼻竇(額竇、上頜竇、篩竇、蝶竇)氣壓傷。 1.病因：副鼻竇與鼻腔通道受阻：鼻腔充血、感染，鼻甲肥大，鼻息肉等。 2.臨床表現(xiàn)：局部疼痛、壓痛，鼻腔流出滲液或血性分泌物。 3.預(yù)防：急性鼻竇炎不宜引HBO治療，1%麻黃素滴鼻。 4.治療：按急性鼻竇炎處理。,副鼻竇的位置,（三）肺氣壓傷 1.發(fā)病機(jī)制：多種原因致肺內(nèi)壓與環(huán)境壓力差過(guò)大。常見于減壓過(guò)程中。 2.病理改變：肺撕裂、皮下及縱膈氣腫、氣胸、氣泡栓塞。 3.發(fā)病原因： （1）減壓時(shí)屏氣 （2）氣道阻塞（痰阻、肺不強(qiáng)） （3）艙內(nèi)氧驚厥或癲癇發(fā)作 （4）減壓過(guò)快 4. 臨床表現(xiàn)：咳嗽、胸痛、氣胸征、皮下及縱膈氣腫、昏迷。,5.治療 （1）停止減壓，面罩吸氧，急救穩(wěn)定后減壓出艙。 （2）氣胸應(yīng)立即行胸腔引流。 （3）如有氣體栓塞應(yīng)再加壓治療，同氣栓癥。,三、減壓病,（一）定義 減壓?。╠ecompression disease）是指因環(huán)境壓力降低幅度過(guò)大、速度過(guò)快，導(dǎo)致機(jī)體組織和血液內(nèi)形成氣 泡而引起的疾病。 （二）發(fā)病基礎(chǔ) 1. 呼吸足夠長(zhǎng)時(shí)間的高壓氣體。 2. 經(jīng)歷足夠大的壓差和足夠快的減壓速度。,【病因】 1.潛水作業(yè)時(shí)因事故或其他原因而出水 過(guò)快。 2.潛艇上浮出水過(guò)快。 3.加壓艙內(nèi)人員減壓過(guò)快，特別是加壓 艙內(nèi)不吸氧的人員（如高壓氧治療護(hù)理及陪 艙人員）減壓過(guò)快時(shí)較易發(fā)生減壓病。 4.沉箱、隧道作業(yè)人員減壓不規(guī)范（減 壓過(guò)快）。 5.飛行器高空失事，機(jī)艙破壞漏氣，壓 力突然降低。,【發(fā)病機(jī)制】減壓病的發(fā)病機(jī)制是因體 內(nèi)氣泡形成（主要是氮?dú)猓┘八ㄈ隆?（一）氣泡的形成 在高壓環(huán)境下呼吸時(shí)， 大量氧氣和氮?dú)馊芙庥谌淼捏w液中，氧氣 不斷被組織所利用，氮?dú)鈪s不斷急劇增加。 壓力越高、停留時(shí)間越長(zhǎng)，溶解在組織中的 氮?dú)饩驮蕉?。減壓時(shí)如速度過(guò)快，超過(guò)了 過(guò)飽和安全系數(shù)所允許的速率時(shí)，氮?dú)饩?不能再以溶解狀態(tài)存在于體液中而形成氣泡。 原來(lái)的壓力越高、停留的時(shí)間越長(zhǎng)、減壓的 速度越快、減壓幅度越大，形成氣泡也就越 快、量也越多。,（二）氣泡積聚部位 氣泡可積聚在血管、 淋巴管、細(xì)胞及組織內(nèi)。 1.血管內(nèi)氣泡 毛細(xì)血管內(nèi)氣泡可導(dǎo)致 微循環(huán)障礙，動(dòng)、靜脈血管內(nèi)氣泡可造成血 流動(dòng)力學(xué)改變、血管內(nèi)皮損傷、血管阻塞等。 2.淋巴管內(nèi)氣泡 可造成阻塞而致局部 水腫。 3.組織內(nèi)氣泡 易發(fā)生于氮溶解較多、 血液循環(huán)較差、氮脫飽和較困難的組織，如 脂肪、肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊、黃骨髓、脊髓 及神經(jīng)髓鞘等部位。 4. 組織液內(nèi)氣泡 腦脊液、關(guān)節(jié)腔液、 眼房水及玻璃體液、內(nèi)耳淋巴液等處，均可 形成氣泡。,（三）病理生理 機(jī)體內(nèi)氣泡可造成多方 面的病理影響，主要包括以下幾方面。 1. 隱性氣泡 少量較小的氣泡可不引起 癥狀，稱為“隱性氣泡”。 2. 機(jī)械壓迫作用 組織內(nèi)氣泡可壓迫各 部位的神經(jīng)末梢和小血管，引起疼痛、搔癢、 皮疹、出血、循環(huán)障礙等臨床表現(xiàn)。 3. 氣泡阻塞血管 當(dāng)氣泡的長(zhǎng)度達(dá)到 血管直徑的1.5倍時(shí)可使血管完全阻塞，造 成局部缺血的一系列病理改變。 4. 其他病理作用 機(jī)體內(nèi)氣泡還可導(dǎo) 致脂肪栓塞形成、凝血機(jī)制改變、血液流變 學(xué)改變等。,【臨床表現(xiàn)】 （一）癥狀及體征 減壓過(guò)程越快，癥狀 出現(xiàn)越早，病情則越重。80%的患者在減壓 后3小時(shí)內(nèi)發(fā)病，最遲一般不超過(guò)36小時(shí)發(fā) 病。 1. 疼痛 90%患者有疼痛，可累及全身 任何部位，但以四肢及大關(guān)節(jié)多見。由于肢 體及關(guān)節(jié)劇烈疼痛，肢體常被迫采取極度屈 曲的保護(hù)性姿勢(shì)，故此病又稱為“屈肢癥”。 2. 皮膚癥狀 皮膚搔癢是本病常見的早 期癥狀。此外還可有皮膚感覺異常、皮疹、 瘀血斑，部分患者出現(xiàn)皮膚蒼白和青紫相間 的大理石樣斑紋。這些癥狀主要是由于氣泡 壓迫神經(jīng)末梢和毛細(xì)血管所致。,3. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 （1）脊髓損傷：表現(xiàn)為不同程度的截癱、 單癱或肢體感覺、運(yùn)動(dòng)障礙。 （2）腦損傷：表現(xiàn)為頭痛、頭暈、嗜睡、 共濟(jì)失調(diào)、暈迷等，部分病人可有眩暈、皮 質(zhì)盲等癥狀。 4. 呼吸系統(tǒng)癥狀 表現(xiàn)為咳嗽、胸痛、 呼吸窘迫、泡沫血痰等癥狀。 5. 循環(huán)系統(tǒng)癥狀 可出現(xiàn)心絞痛、心率 紊亂、心功能不全等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克或 DIC。,（二）臨床分型 1. 按癥狀分型 （1）型：以肢體疼痛為主，病情較 輕，約占減壓病的75%95%。 （2）型：病情嚴(yán)重，主要表現(xiàn)為神 經(jīng)、呼吸、循環(huán)系統(tǒng)損害的癥狀，約占本 病的10%25%。,2. 按病情分型 （1）輕型：臨床表現(xiàn)為皮膚搔癢，肌肉和 關(guān)節(jié)輕度疼痛。 （2）中型：除輕型具有的癥狀外，還可有 頭痛頭暈、無(wú)力、惡心嘔吐、耳鳴、腹痛等 神經(jīng)及消化系統(tǒng)癥狀。 （3）重型：有神經(jīng)、呼吸或循環(huán)系統(tǒng)損害 的癥狀，如昏迷、癱瘓、呼吸困難、休克等。,3. 按病程分型 （1）急性減壓?。翰〕淘诙軆?nèi)者稱 急性減壓病，應(yīng)盡量抓緊在急性期進(jìn)行加 壓治療。 （2）慢性減壓病：病程超過(guò)二周者稱 慢性減壓病，加壓治療的療效明顯降低。,【診斷要點(diǎn)】 1.具有高壓下停留的病史。高壓暴露的 壓力小于0.2MPa時(shí)，無(wú)論以任何速度減壓基 本上都不會(huì)發(fā)生減壓病。 2.明確的主訴和典型的體征是診斷本病 的主要依據(jù)。 3.診斷性治療 對(duì)于癥狀不典型而難于判 斷的病例可進(jìn)行鑒別性加壓治療。治療壓力 原則上應(yīng)不低于發(fā)病前高壓停留的壓力。加 壓治療后癥狀明顯改善者可確診為減壓病。,【治療】 （一）加壓治療 加壓治療是減壓病的首 選療法，也是本病唯一有效的病因治療方法。 一經(jīng)確診，不分輕重均應(yīng)立即進(jìn)行加壓治療， 療效與加壓治療的及時(shí)性密切相關(guān)。醫(yī)務(wù)人 員不得以任何原因延誤病人的加壓治療。 1. 加壓治療機(jī)制 根據(jù)波意耳-馬略特 定律，加壓治療后體內(nèi)氣泡將重新溶解到體 液中去，以此消除病因，然后再按選定的加 壓治療方案進(jìn)行治療。 2.加壓治療方案 減壓病的加壓治療方 案非常多，可參閱有關(guān)專著?，F(xiàn)將高壓氧醫(yī) 學(xué)會(huì)推薦的治療方案請(qǐng)查閱醫(yī)用高壓氧艙 管理與應(yīng)用規(guī)范一書第16頁(yè)。,（二）高壓氧治療 僅適用于輕型減壓病 或作為重型減壓病的過(guò)渡性處理，而不能替 代加壓治療。 1. 適用情況 （1）主要適用于型或輕型減壓病。 （2）在附近沒(méi)有潛水加壓艙的情況下， 也適用于型或中型減壓病的治療。,注：治療總時(shí)間135min（氧120min，空氣15min）。加壓速率為0.075MPa/min； 減壓速率為0.003 Mpa/min。高壓暴露時(shí)間以到達(dá)0.18MPa時(shí)開始計(jì)算。本表中 的“壓力”系表壓。,2. 治療方案 現(xiàn)將推薦方案列表介紹如下： （1）僅有疼痛的減壓病高壓氧治療方案：見下表,（2）中、重癥減壓病高壓氧治療：見下表。,注：治療總時(shí)間285min（氧240min，空氣45min）。表中“壓力”系表壓。,（三）內(nèi)科治療 應(yīng)積極進(jìn)行內(nèi)科治療， 但不能替代加壓治療。 1. 支持治療 如補(bǔ)充體液，糾正水電解 質(zhì)失衡，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)等。 2. 藥物治療 （1）低分子右旋糖酐：可擴(kuò)充血容量， 改善微循環(huán)。 （2）抗凝劑：肝素可預(yù)防血栓和脂肪栓 的形成。用量為5000U肌內(nèi)注射，8-12h可重 復(fù)使用。 （3）腎上腺皮質(zhì)激素：地塞米松10mg， 靜脈滴注或口服。 （4）抗組織胺藥物：用以改善毛細(xì)血管 通透性，可用賽庚啶、異丙嗪（非那根）、 氯苯那敏（撲爾敏）等藥物。 3. 對(duì)癥治療：如止痛、抗心律失常等。,【注意事項(xiàng)】 1. 正確選擇和執(zhí)行加壓治療方案。不得 自行設(shè)計(jì)或修改加壓治療方案。 2. 一旦確診，盡早進(jìn)行加壓治療或高壓 氧治療。如高壓氧艙工作壓力不夠，應(yīng)盡早 設(shè)法轉(zhuǎn)送至其他加壓艙進(jìn)行治療。 3. 治療出艙后患者應(yīng)在艙旁進(jìn)行12 24h醫(yī)學(xué)觀察。對(duì)于癥狀復(fù)發(fā)者，應(yīng)再次加壓